Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Повторная и возвратная инфекция 3 pageПервичная оксалурия — редкое наследственное заболевание. Его проявления — оксалатные камни почек, нефрокальциноз, отложение оксалатов в других органах и тканях и прогрессирующая ХПН, приводящая к смерти. Причина первичной оксалурии типа I — недостаточность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы, при которой увеличивается экскреция гликолевой и щавелевой кислот с мочой. Первичная оксалурия типа II обусловлена недостаточностью фермента глицератдегидрогеназы и проявляется повышением экскреции с мочой L-глице-риновой кислоты. Кроме того, глицератдегидрогеназа обладает глиоксилатредуктазной активностью, поэтому недостаточность фермента приводит к накоплению гли-оксиловой кислоты и ее окислению до щавелевой кислоты. Лечение не разработано. При первичной оксалурии кристаллы оксалата быстро появляются в почечном трансплантате, поэтому к трансплантации почки при этом заболевании прибегают редко. Гипоцитратурия. Цитрат — важнейший ингибитор кристаллизации, предупреждающий образование мочевых камней. Экскреция цитрата с мочой уменьшается, когда увеличивается его потребление митохондриями почечных клеток, например при метаболическом ацидозе, ги-покалиемии (на фоне лечения тиазидными диуретиками), голодании, гипомагниемии, глюконеогенезе, лечении андрогенами и диете, способствующей под-кислению мочи. При инфекциях мочевых путей цитрат в моче может утилизироваться бактериями. Выяснить I причину гипоцитратурии удается не всегда. Факторы, I повышающие уровень цитрата в моче, — алкалоз, диета, 1 способствующая ощелачиванию мочи, лечение эстро- 1 генами, соматропином, ПТГ и различными препарата- I Цитрат связывает кальций, снижает концентрацию I его свободных ионов и ионную силу раствора. Таким I образом цитрат тормозит образование центров кристал- I лизации, а также агрегацию и рост кристаллов оксалата I кальция. Кроме того, цитрат препятствует образованию I кристаллов оксалата кальция и за счет снижения уровня I мононатриевой соли мочевой кислоты, которая нейтра- I При гипоцитратурии, когда экскреция цитрата с мо Камни, не содержащие кальций
Трипельфосфатные камни состоят из магния, аммония и фосфата, в основном встречаются у женщин, быстро образуются вновь. Трипельфосфатными часто оказывают- I ся коралловидные камни (рис. 17.5). Трипельфосфатные 1 камни мочеточников образуются только после вмеша- ] тельств по поводу камней почек. Трипельфосфатные I камни обычно инфицированы бактериями, расщепляю- | щими мочевину: Proteus spp., Pseudomonas spp., Provi-dencia spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp., и микоплаз-мами. Жизнедеятельность этих бактерий способствует Глава 17. Мочекаменная болезнь
повышению уровня аммония в моче и ее ощелачиванию. При трипельфосфатных камнях рН мочи составляет 6,8—8,3, но ниже 7,0 он опускается редко (в норме рН мочи 5,85). Именно щелочная реакция мочи — причина осаждения трипельфосфатов, так как при рН 5,0—7,0 они растворяются. Посев мочи до операции не всегда отражает состав микрофлоры, заселяющей камень. Помимо первичных инфекций мочевых путей причиной образования трипельфосфатных камней бывают вторичные инфекции на фоне нейрогенной дисфункции или инородного тела мочевого пузыря. Образование трипельфосфатных камней не зависит от диуреза. У женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей обязательно проводят рентгенографию живота и УЗИ забрю-шинного пространства для исключения трипельфосфатных камней почек. Если они есть, излечить инфекцию с помощью антимикробных средств невозможно, необходимо удалить камни. Чтобы снизить риск образования трипельфосфатных камней, нужно удалить из мочевых путей все инородные тела, в том числе катетеры и стенты. У больных, перенесших операции по отведению мочи, сегмент тонкой кишки должен иметь минимальную длину. Обязательно удаляют все фрагменты камней. Для их растворения можно использовать хемиацидрин. Однако следует помнить, что этот препарат не одобрен FDA для растворения камней верхних мочевых путей. Даже при относительно низком внутрилоханочном давлении (менее 20 см вод. ст.), отрицательных результатах ежедневных посевов мочи и в отсутствие признаков выхода раствора из чашечно-лоха-ночной системы возможно быстрое развитие гипермаг-ниемии с летальным исходом. Ацетогидроксамовая кислота блокирует уреазу бактерий, снижает рН мочи и риск осаждения трипельфосфатов, но часто оказывает побочные действия. Уратные камни. На уратные камни приходится менее 5% всех мочевых камней. Они, как правило, наблюдаются у мужчин. Риск образования уратных камней особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Следует отметить, что у большинства больных суратными камнями гиперурикемия отсутствует. У тех больных, у которых гиперурикемия имеется, она обычно вызвана обезвоживанием или обильным потреблением пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней — постоянно низкий рН мочи. В кислой среде мочевая кислота присутствует в недиссоцииро-ванной форме, в щелочной — в виде растворимых ура-тов. Лечение сводится к поддержанию диуреза более 2 л/сут, а рН мочи — более 6,0. Экскрецию мочевой кислоты также снижают ограничение пуринов в рационе и аллопуринол. Ощелачивание мочи (прием внутрь натрия или калия бикарбоната, калия цитрата или в/в введение 0,17 М раствора натрия лактата) может приводить к растворению уратных камней, однако это зависит от площади поверхности камня. После литотрипсии площадь поверхности фрагментов гораздо больше, чем пло- щадь поверхности целого камня, поэтому растворяются они быстрее. Скорость растворения камня при условии, что больной строго следует всем назначениям врача, 1 см/мес. Цистиновые камни. Причина образования цистиновых камней — цистинурия. Это врожденное нарушение всасывания в кишечнике и канальцевой реабсорбции диа-миномонокарбоновых кислот (орнитина, лизина, аргинина) и цистина. Единственное клиническое проявление цистинурии — мочекаменная болезнь. Цистинурия наследуется аутосомно-рецессивно. Распространенность гомозиготной формы цистинурии 1:20 000, гетерозиготной — 1:2000. Цистиновые камни составляют 1—2% всех мочевых камней и возникают чаще всего в возрасте 10—30 лет. У гомозигот суточная экскреция цистина с мочой превышает 500 мг, поэтому моча постоянно пересыщена цистином, у гетерозигот этот показатель составляет 100—300 мг/сут. В норме с мочой выводится менее 40 мг цистина в сутки. Растворимость цистина зависит от рН мочи, его рКа около 8,1. Кривые растворимости цистина у здоровых и больных цистинурией одинаковы. При рН 7,0 концентрация цистина в моче может достигать 400 мг/л. При увеличении рН растворимость цистина возрастает экспоненциально. Ингибиторы кристаллизации цистина не известны, этот процесс целиком зависит от усиленной экскреции цистина с мочой. Цистиновые камни часто сочетаются с кальциевыми камнями и сопутст- Рисунок 17.5. Трипельфосфатные коралловидные камни обеих почек на рентгенограмме живота. Больной в течение многих лет получал различные антимикробные средства по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. После удаления камней ее удалось излечить. Глава 17. Мочекаменная болезнь
вующими им нарушениями метаболизма, бывают одиночными, множественными и коралловидными. О цистинурии следует думать при мочекаменной болезни в семейном анамнезе и характерных рентгенологических признаках. На рентгенограммах цистиновые камни слабо рентгенопозитивны, имеют ровные края, похожи на матовое стекло (рис. 17.6). При микроскопии мочевого осадка при цистинурии видны шестиугольные кристаллы. Химический анализ камней подтверждает диагноз. Для качественного выявления цистинурии применяют цианид-нитропруссидный тест (моча окрашивается в фиолетовый цвет). Количественное определение цис-тина в моче позволяет подтвердить диагноз, дифференцировать гомозиготную и гетерозиготную формы болезни и контролировать лечение. Больным рекомендуют обильное питье (более 3 л/сут) и средства, ощелачивающие мочу. Они должны регулярно определять рН мочи тест-полоской и стремиться поддерживать его более 7,5. Добиться, чтобы рН мочи был более 8,0, крайне трудно. Ограничение метионина (предшественника цистина) в рационе неэффективно, поскольку большая часть цистина имеет эндогенное происхождение, а основная доля метионина, поступающего с пищей, включается в белки. Риск повторного образования цистиновых, как и других мочевых, камней снижает ограничение потребления поваренной соли. У некоторых больных могут быть эффективны глутамин, аскорбиновая кислота и каптоприл. Уровень цистина в моче снижает пеницилламин. Этот препарат образует с цистином комплекс, гораздо лучше растворимый в воде, чем цистин. Дозу пеницилламина подбирают по уровню цистина в моче. Однако этот препарат часто оказывает побочные действия. Среди них сыпь, иногда с зудом, тошнота, рвота, нарушение вкуса, отсутствие аппетита. Пеницилламин вызывает авитаминоз В6, поэтому одновременно с ним назначают пиридоксин в дозе 25—50 мг/сут внутрь. Образование цистиновых камней замедляет тиопронин, который образует с цистином растворимый комплекс. Препарат назначают в дозе 300—1200 мг/сут в несколько приемов. Его недостатки — побочные эффекты и необходимость многократного приема. Тиопронин переносится больными лучше, чем пеницилламин, поэтому сейчас считается препаратом выбора при цистинурии. Хирургическое лечение мочекаменной болезни при цистинурии сходно с таковым при мочекаменной болезни другой этиологии. Однако в отличие от камней другого состава при цистиновых камнях малоэффективна дистанционная литотрипсия. Это объясняет, почему больным цистинурией часто рекомендуют эндоскопическую нефролитотомию. Цистиновые камни бывают шероховатыми и гладкими. Считается, что дистанционная литотрипсия неэффективна именно при гладких цистиновых камнях. К сожалению, несмотря на все усилия, цистиновые камни часто образуются вновь. Ксантиновые камни. Причина образования ксантино-вых камней — наследственная недостаточность ксантин- оксидазы. В норме этот фермент катализирует окисление гипоксантина до ксантина и ксантина до мочевой кислоты. Отмечено, что ксантинурию вызывает аллопуринол, назначаемый для лечения кальциевых камней на фоне гиперурикозурии и уратных камней. При этом уровень мочевой кислоты в сыворотке и моче снижается, а уровни гипоксантина и ксантина повышаются. Однако не описано ни одного случая образования ксантиновых камней при приеме аллопуринола. Скорее всего, он ин-гибирует ксантиноксидазу лишь частично. Ксантиновые камни образуются примерно у 25% больных с недостаточностью ксантиноксидазы. Эти камни рентгенонега-тивны и имеют коричневато-желтый цвет. Тактика лечения определяется клинической картиной и наличием обструкции мочевых путей. Чтобы предупредить образование камней, больным с недостаточностью ксантиноксидазы рекомендуют обильное питье и средства, ощелачивающие мочу. Если камень образуется вновь, назначают аллопуринол (парадоксально, но он может Рисунок 17.6. Цистиновый камень правой почки на рентгенограмме живота. Обращают на себя внимание ровные края камня, похожего на матовое стекло. Глава 17. Мочекаменная болезнь
снижать вероятность образования ксантиновых камней) и ограничивают пурины в рационе. Индинавировые камни. Ингибиторы протеаз сейчас широко применяются при ВИЧ-инфекции. Основным побочным действием одного из представителей этой группы препаратов — индинавира — является образование мочевых камней. Их частота достигает 6%. Индинавировые камни коричневато-красные, при попытке извлечения с помощью корзинки обычно распадаются. Чистые индинавировые камни — единственные мочевые камни, абсолютно рентгенонегативные при КТ. Включения солей кальция делают их рентгенопозитив-ными. При временной отмене индинавира и инфузион-ной терапии камни выходят самопроизвольно. Редкие виды мочевых камней. Силикатные камни встречаются очень редко, как правило, после длительного приема антацидов, содержащих силикаты, например комбинированных препаратов с магния трисиликатом или алмасилата. Методы хирургического лечения те же, что и при других мочевых камнях. В последнее время все чаще встречаются триамтереновые камни. Они наблюдаются у больных артериальной гипертонией, принимающих комбинированные препараты, куда входит три-амтерен. Триамтереновые камни рентгенонегативны. Чтобы предупредить повторное образование этих камней, отменяют триамтерен. Образование мочевых камней вызывают и другие препараты, например глафенин и антрафенин. В приемные отделения больниц могут обращаться лица, симулирующие почечную колику в надежде получить наркотический анальгетик. Они могут добавлять кровь в мочу и рассказывать правдоподобные истории о непереносимости рентгеноконтрастных средств. Бывает, что эти люди предъявляют якобы выделившиеся у них камни, которые могут быть специально испачканы краской. Причиной такого поведения может быть и синдром Мюнхгаузена, диагноз которого ставят после исключения патологии мочевых путей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Камни верхних мочевых путей обычно проявляются болью, характер которой зависит от локализации камня. Относительно мелкие камни, способные продвигаться по мочеточнику, обычно застревают в местах естественных сужений — лоханочно-мочеточниковом или пузыр-но-мочеточниковом сегменте, а также на уровне подвздошных сосудов (рис. 17.7). Боль Боль при патологии почек может быть приступообразной (почечная колика) или постоянной. Почечная колика возникает при повышении давления в почечной лоханке или мочеточнике и растяжении нервных окончаний, а постоянная боль при растяжении почечной капсулы. Сочетание почечной колики и постоянной бо- ли в реберно-позвоночном углу сильно затрудняет дифференциальную диагностику. В отличие от кишечной и желчной колики боль при почечной колике может быть относительно постоянной, лишь слегка меняющей интенсивность. Боль, аналогичная почечной колике, наблюдается в том случае, когда во время ретроградной пиелографии под местной анестезией возникает перерастяжение чашечно-лоханочной системы. Главная причина почечной колики — обструкция верхних мочевых путей, например камнем. Однако почечная колика может быть также вызвана внезапным сдавлением мочеточника извне. Интенсивность и локализация боли зависит от размеров камня, его положения, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей (например, внутрипочечного и внепочеч-ного расположения лоханки). Прямой зависимости между числом и размером камней и выраженностью симптомов не отмечено. Мелкие камни мочеточника часто проявляются сильной болью, а крупные коралловидные — только тупой болью или неприятными ощущениями в пояснице. В большинстве случаев мочекаменная болезнь проявляется острой болью из-за внезапной обструкции и растяжения верхних мочевых путей. Боль достигает такой интенсивности, что больные просыпаются. Неожиданность боли усугубляет их состояние. Больные часто мечутся, стараясь найти любое положение, чтобы облегчить боль. Такое поведение резко отличается от поведения больных с перитонитом, которые обычно лежат неподвижно. Интенсивность и локализация боли при почечной колике зависят от расположения камня или уровня сдавле-ния мочевых путей извне. Это может быть чашечно-ло-ханочная система, верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника. При продвижении камня по мочевым путям характер и иррадиация боли, как правило, меняются. При камне чашечно-лоханочной системы локализация боли, обусловленной собственно камнем, совпадает с локализацией боли, обусловленной обструкцией мочевых путей. При камне мочеточника боль, обусловленная камнем, иррадиирует в зоны иннервации подвздош-но-пахового нерва и половой ветви бедренно-полового нерва, а боль вследствие обструкции локализуется там же, где боль при камне почки, то есть в пояснице и реберно-позвоночном углу. На характер боли при камнях верхних мочевых путей влияют сопутствующие воспаление, отек, усиленная перистальтика или раздражение слизистой. Отек способствует растяжению нервных окончаний, что ощущается как почечная колика. Камни почечной чашечки Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни, инородные тела и дивертикулы почечных чашечек. При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль тупая, разной интенсивности, ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Экскре- Глава 17. Мочекаменная болезнь
Рисунок 17.7. Локализация боли при камне мочеточника. А. Камень лоханочно-мочеточникового сегмента. Сильная боль в ре-берно-позвоночном углу из-за растяжения почечной капсулы и лоханки. Почечная колика обусловлена усилением перистальтики мочеточника, почечных чашечек и лоханки. Боль иррадиирует по ходу мочеточника в мошонку. Яичко болезненно при пальпации. Б. Камень средней трети мочеточника. Боль такая же, как при камне лоханочно-мочеточникового сегмента, но более интенсивна в подвздошной области на стороне поражения. В. Камень нижней трети мочеточника. Боль такая же, как при поражении вышележащих отделов мочеточника, но более интенсивна иррадиация в мошонку или вульву. Отмечается гиперестезия кожи мошонки. Яичко практически безболезненно при пальпации. Чем ближе камень к мочевому пузырю, тем выраженнее отек слизистой вокруг устья мочеточника и чаще наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря. Глава 17. Мочекаменная болезнь
торная урография не всегда выявляет патологию. В какой мере эта боль обусловлена местным раздражением слизистой и стимуляцией рецепторов за счет отека или экссудации, не ясно. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки или ее дивертикула при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция. В редких случаях камень почечной чашечки вызывает перфорацию ее стенки, что приводит к мочевому затеку, свищу или абсцессу. Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, силу тяжести и перистальтику, вероятность обструкции очень высока. Показано удаление камней и устранение обструкции. Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии. Таким образом, дистанционная литотрипсия при этой патологии имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, позволяя уточнить причину боли. Камни почечных чашечек и их дивертикулов удаляют также анте- и ретроградно и лапароскопическим доступом. Камни почечной лоханки Камни почечной лоханки диаметром более 1 см обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-по-звоночном углу, тотчас латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто ир-радиирует в боковые отделы живота и подреберье. Почечную колику при камне правой лоханки дифференцируют с желчной коликой и острым холециститом, левой лоханки — с острым гастритом, острым панкреатитом и язвенной болезнью, особенно если есть жалобы на отсутствие аппетита, тошноту или рвоту. Похожими симптомами проявляется врожденный или приобретенный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Симптомы обычно возникают периодически после употребления алкоголя или обильного питья. Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствие лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям. Камни верхней и средней трети мочеточника Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если камень движется по мочеточнику, периодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная. Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию, может возникать пиеловенозный и пиелолимфатический реф-люкс, который компенсирует высокое внутрилоханоч-ное давление и уменьшает боль. При камне мочеточника часто отмечается отраженная боль в соответствующих дерматомах. Так, при камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке. Почечную колику при камне правого мочеточника дифференцируют с острым аппендицитом, при камне левого — с ди-вертикулитом, особенно если есть желудочно-кишечные нарушения. Камни нижней трети мочеточника Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Отраженная боль объясняется раздражением чувствительных волокон подвздошно-пахового нерва и половой ветви бедрен-но-полового нерва. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит. Камень интрамурального отдела мочеточника по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередки желудочно-кишечные нарушения. У женщин исключают альгоменорею, воспалительные заболевания матки и придатков, разрыв и перекрут ножки объемного образования яичника, у больных обоего пола — стриктуру нижней трети мочеточника после лучевой терапии, открытых и эндоскопических вмешательств. Характер боли при камне нижней трети мочеточника обусловлен, вероятно, общей иннервацией его интрамуральной части и мочевого пузыря, а также отеком слизистой мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Гематурия В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы и изменен рН. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно-коричневый цвет (из-за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается по крайней мере микрогематурия. У 10—15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует. Инфекция мочевых путей Трипельфосфатные камни следует всегда считать инфицированными. Чаще всего они встречаются при инфекциях, вызываемых Proteus spp., Pseudomonas spp., Providencia spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus spp. При инфекциях, вызываемых Escherichia coli, трипельфос- Глава 17. Мочекаменная болезнь
фатные камни практически не наблюдаются. Вторыми по частоте при инфекциях мочевых путей являются камни из фосфата кальция, точнее, брушита. Эти камни наблюдаются при рН мочи менее 6,6. Если рН мочи более 6,6, то инфицированный камень, скорее всего, три-пельфосфатный. Еще реже при инфекциях мочевых путей наблюдаются матричные камни. Следует отметить, что при вторичных инфекциях, обусловленных обструкцией и застоем мочи, камни имеют разный состав. Перед плановой операцией обязательно проводят антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Инфекция влияет на характер боли. Уропатогенные бактерии угнетают перистальтику мочеточника, вырабатывая эндо- и экзотоксины. Воспаление сопровождается стимуляцией болевых рецепторов и вызывает как местную, так и отраженную боль, соответствующие локализации поражения. Пионефроз Пионефроз возникает в исходе обструкции мочевых путей и инфицированного гидронефроза. В отличие от пиелонефрита при пионефрозе расширенная чашеч-но-лоханочная система заполнена гноем. Проявления пионефроза разнообразны — от бессимптомной бакте-риурии до уросепсиса. Посев мочи из мочевого пузыря может не выявить возбудителя. Лучевая диагностика часто неинформативна. Так, ультразвуковые признаки пионефроза разнообразны и неспецифичны. Диагноз подтверждается при получении гноя при пункции ча-шечно-лоханочной системы. Если пионефроз выявлен при эндоскопической нефролитотомии, операцию откладывают, накладывают нефростому и назначают антимикробные средства в/в (рис. 17.8). Нераспознанный пионефроз может привести к образованию наружного свища. Рисунок 17.8. На рентгенограмме живота видны множественные камни обеих почек и многочисленные нефростомические катетеры, которые были установленны в связи с двусторонним пионефрозом. Ксантогранулематозный пиелонефрит Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается в результате обструкции верхних мочевых путей в сочетании с инфекцией. У трети больных с этим заболеванием имеются мочевые камни. Примерно в 70% случаев наблюдаются боль в пояснице, лихорадка и ознобы, в 50% — постоянная бактериурия. Общий анализ мочи выявляет гематурию и лейкоцитурию. Ксантогранулематозный пиелонефрит напоминает самую разную патологию почек. Поражение обычно одностороннее. Показана нефрэктомия. Операция технически сложна из-за выраженных изменений окружающих тканей. Лихорадка Обструкция мочевых путей камнем в сочетании с лихорадкой считается неотложным состоянием. Клинические проявления сепсиса различны. Это могут быть лихорадка, тахикардия, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. При острой обструкции верхних мочевых путей наблюдается болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, при длительной обструкции этот симптом может отсутствовать. В последнем случае при пальпации можно выявить объемное образование — увеличенную вследствие гидронефроза почку. Лихорадка при обструкции мочевых путей — показание к их экстренной декомпрессии. Для этого можно установить мочеточниковый стент с J-об-разными кончиками или катетер, один конец которого оставляют снаружи для селективного взятия мочи и введения рентгеноконтрастных средств. Если катетеризация мочеточника или установка стента не удались, накладывают нефростому. Тошнота и рвота Обструкция верхних мочевых путей часто сопровождается тошнотой и рвотой. Для восполнения потерь воды и электролитов показана инфузионная терапия. Объем растворов для в/в введения не должен быть слишком большим. Стимулировать диурез в надежде сместить камень нельзя. Нормальная перистальтика мочеточника, необходимая для изгнания камня, возможна только при нормальном ОЦК. ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Трансплантация почки В почечном трансплантате камни образуются редко. При взятии донорской почки нервы пересекают, поэтому при камнях в пересаженной почке почечная колика бывай крайне редко. Больных обычно госпитализируют с подозрением на отторжение трансплантата. Рентгенологические исследования и УЗ И позволяют поставить правильный диагноз (рис. 17.9). Глава 17. Мочекаменная болезнь
Рисунок 17.9. На рентгенограмме живота визуализируется камень (показан изогнутой стрелкой) в почечном трансплантате, расположенном в правой подвздошной ямке. Прямыми стрелками показаны обызвествленные почечные сосуды вследствие тяжелого сахарного диабета. Беременность У беременных почечная колика — самая частая неакушерская причина острого живота (рис. 17.10). Несмотря на выраженную гиперкальциурию, мочевые камни у беременных образуются довольно редко (частота 1 на 1500 беременных). Даже у больных мочекаменной болезнью риск образования новых камней во время беременности не выше, чем у здоровых. Причиной образования камней во время беременности считают увеличение СКФ (на 25—50%) и, следовательно, фильтрации кальция, мочевой кислоты и натрия.
|