Повторная и возвратная инфекция 1 page

Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут,

или эритромицина этилсукцинат, 800 мг внутрь 4 раза в сутки

в течение 7 сут, и метронидазол, 2 г внутрь однократно

^а Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. M MWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-1):1.

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

при лихорадке, а также если врач считает, что больной не будет выполнять назначения. Эмпирическая антимик­робная терапия эпидидимита представлена в табл. 16.3. До исчезновения лихорадки и боли рекомендуются по­стельный режим, ношение суспензория и анальгетики. Больных наблюдают. При неэффективности лечения, проводимого в течение 3 сут, проводят дополнитель­ное обследование. Если болезненность при пальпации и объемное образование сохраняются после заверше­ния антимикробной терапии, исключают опухоль, абс­цесс или инфаркт яичка, туберкулезный или грибковый эпидидимит. Наличие ВИЧ-инфекции не влияет на так­тику лечения острого эпидидимита. Однако при имму­нодефиците выше риск того, что возбудителями окажут­ся грибы, атипичные микобактерии или условно-пато­генные микроорганизмы.

ЯЗВЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ

Самой частой причиной язв наружных половых органов в США является герпес половых органов. Несколько ре­же встречаются сифилис и мягкий шанкр. Венериче­ская лимфогранулема и донованоз в США наблюдаются редко. Каждое из этих заболеваний в 2—5 раз повышает риск заражения ВИЧ.

Диагностика

Диагноз, поставленный на основании данных анамнеза и физикального исследования, часто оказывается непра­вильным, поскольку у больного может быть несколько заболеваний, проявляющихся язвами наружных поло­вых органов, одновременно. В связи с этим при обследо­вании нужно исключать все основные причины этой патологии: герпес половых органов, сифилис и мягкий шанкр. Показаны определение антигенов или выделение в культуре клеток вируса простого герпеса, микроскопия в темном поле, прямая иммунофлюоресценция и серо­логические реакции для исключения сифилиса, посев для исключения мягкого шанкра. В будущем в практику будут внедрены более совершенные методы диагностики этих заболеваний. В 25% случаев тщательные лаборатор­ные исследования не позволяют поставить диагноз. У

Таблица 16.3. Лечение эпидидимита³

Наиболее вероятные возбудители — Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis

Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, и доксициклин, 100 мг

внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут

Наиболее вероятные возбудители — представители кишечной

микрофлоры

Офлоксацин, 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут

"Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1):1.

всех больных с язвами наружных половых органов сле­дует исключать ВИЧ-инфекцию (см. ниже). Лечение нередко приходится начинать до получения результатов лабораторных исследований. В этом случае рекоменду­ется использовать схемы, эффективные как при сифили­се, так и при мягком шанкре.

Герпес половых органов

Герпес половых органов — неизлечимая хроническая рецидивирующая вирусная инфекция. Ее вызывают ви­рус простого герпеса типа 2 и реже — вирус простого герпеса типа 1. Вирус простого герпеса типа 1 выделя­ется у 5—30% больных первичным герпесом половых органов. Кроме того, обусловленное им заболевание значительно реже сопровождается рецидивами. Таким образом, у больных с рецидивами герпеса половых орга­нов обнаруживается в основном вирус простого герпеса типа 2. Несмотря на то что имеющиеся в настоящее вре­мя методы типирования вируса простого герпеса недос­таточно информативны, это исследование рекоменду­ется проводить всем больным, поскольку тип вируса позволяет судить о прогнозе заболевания.

По данным серологических исследований, 45 млн аме­риканцев инфицированы вирусом простого герпеса ти­па 2. В большинстве случаев инфекция протекает в лег­кой форме или бессимптомно. В связи с этим многие больные не знают о своем заболевании. Периодическое выделение вируса в окружающую среду приводит к за­ражению половых партнеров.

Заболевание начинается с возникновения болезнен­ной папулы, на которой быстро появляются везикулы. Везикулы превращаются в пустулы или вскрываются, образуя эрозии и язвы. При первичном герпесе половых органов через 4—15 сут эрозии покрываются корками и начинают заживать. Характерны боль, зуд, выделения из влагалища и мочеиспускательного канала, болезнен­ное увеличение паховых лимфоузлов. Первичный гер­пес половых органов часто сопровождается общими симптомами (лихорадкой, головной болью, слабостью, миалгией) и длится дольше, чем рецидивы инфекции. В ряде случаев состояние больных настолько тяжело, что требуется госпитализация. Боль постепенно усиливает­ся в течение первой недели заболевания, достигая мак­симума на 7—11-е сутки. Затем в течение 3-й недели бо­лезни боль постепенно стихает. При иммунодефиците возможен генерализованный герпес с поражением пе­чени, легких и ЦНС.

В отличие от первичного герпеса половых органов ре­цидивы инфекции проявляются преимущественно ме­стными симптомами. Боль и зуд обычно менее интен­сивны, а продолжительность рецидива не превышает 8-12 сут.

Лечение

Противовирусные средства для системного примене­ния позволяют уменьшить тяжесть заболевания. Эти

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

средства не уничтожают вирус. После их отмены реци­дивы возникают так же часто и протекают так же тяже­ло, как до лечения. В клинических испытаниях доказана эффективность трех противовирусных средств: ацикло-вира, валацикловира и фамцикловира (табл. 16.4). Мест­ное применение ацикловира значительно менее эффек­тивно по сравнению с системным. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в. Лечение первичного герпеса по­ловых органов ускоряет выздоровление и сокращает пе­риод выделения вируса в окружающую среду. Больным рассказывают о течении заболевания, риске заражения полового партнера и герпесе новорожденных, а также о профилактике герпеса половых органов.

У большинства лиц, перенесших герпес половых ор­ганов, обусловленный вирусом простого герпеса типа 2, возникают рецидивы. Поскольку профилактическое лечение уменьшает их тяжесть и частоту, всем больным следует объяснять его преимущества. Существуют два подхода к лечению рецидивов герпеса половых орга­нов — периодическое, по мере возникновения рециди­вов, или профилактическое назначение противовирус­ных средств. Периодическое лечение удобно при редких рецидивах инфекции. Противовирусные средства при этом следует принимать в продромальном периоде или в течение первых суток после появления высыпаний. В связи с этим больные должны иметь у себя дома необхо­димый препарат или рецепт для его покупки, чтобы как можно быстрее начать лечение.

Профилактическое применение противовирусных средств показано больным с частыми (6 и более в год) рецидивами герпеса половых органов. Лечение снижает частоту рецидивов более чем на 75%. Показано, что еже­дневный прием ацикловира эффективен и безопасен в течение 6 лет, валацикловира и фамцикловира — в тече­ние года. Такое лечение не повышает риск устойчиво­сти возбудителя к противовирусным средствам. После года приема ацикловир отменяют, чтобы оценить час­тоту рецидивов, поскольку со временем они возникают гораздо реже.

Сифилис

Сифилис остается, пожалуй, самым сложным и мало­изученным инфекционным заболеванием. Его вызыва­ет спирохета Treponema pallidum. Этот микроорганизм заслуженно называют великим лгуном и великим при­творщиком. Сэр Вильям Ослер в 1897 г. сказал: «По­знайте сифилис во всех его проявлениях, и вы познаете медицину».

Сифилис — системная инфекция. Больные могут об­ращаться к врачу с проявлениями первичного, вторич­ного или третичного сифилиса. Первичный сифилис характеризуется твердым шанкром — язвой с твердыми краями. Она, как правило, безболезненна, возникает в месте внедрения возбудителя. При вторичном сифили­се наблюдаются высыпания на коже и слизистых и уве­личение лимфоузлов разных групп. Третичный сифи-

лис проявляется поражением кожи (бугорковые сифи­лиды и гуммы), глаз, ЦНС и сердечно-сосудистой сис­темы. Если серологические реакции положительны, а другие клинические проявления отсутствуют, говорят о латентном сифилисе. Выделяют ранний (менее 2 лет) и поздний (более 2 лет или при неизвестной длительности заболевания) латентный сифилис.

Риск заражения особенно высок при половом кон­такте с больным сифилисом, имеющим высыпания на коже и слизистых. У больных, не получающих лечение, кожные проявления обычно наблюдаются в течение пер­вого года болезни. Тем не менее всем половым партне­рам больных сифилисом независимо от длительности и клинических проявлений заболевания показаны физи-кальное и серологические исследования.

Окончательный диагноз первичного и вторичного сифилиса ставят на основании результатов микроско­пии в темном поле и непрямой иммунофлюоресценции отделяемого из высыпаний, предположительный — на основании результатов серологических реакций. Серо­логические реакции бывают нетрепонемные (реакция преципитации инактивированной сыворотки с кар-диолипиновым антигеном, например VDRL, реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном, например RPR) и трепонемные (реакция иммунофлюо-ресценции-абсорбции и микромодификация реакции непрямой гемагглютинации). Серологических реакций одного вида для постановки диагноза сифилиса недоста­точно. Ложноположительные результаты нетрепонем-ных реакций наблюдаются при различных заболеваниях. Результаты нетрепонемных реакций зависят от активно­сти патологического процесса и оцениваются количест­венно. Значимым считается четырехкратное изменение титра антител. Трепонемные реакции остаются поло­жительными на протяжении всей жизни больного и вследствие этого не отражают активность патологиче­ского процесса.

Лечение

В течение более чем 40 лет препаратами выбора для ле­чения сифилиса остаются пенициллины (табл. 16.4). При аллергии к пенициллинам больным первичным, вторичным и ранним латентным (давностью менее 1 го­да) сифилисом назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед. Лечение устраняет все проявления болезни, предупреждает заражение по­ловых партнеров и отдаленные последствия сифилиса. У всех больных сифилисом исключают ВИЧ-инфекцию. Если антитела к ВИЧ не обнаружены, но риск ВИЧ-ин­фекции высок, через 3 мес исследование повторяют. При патологии глаз больным сифилисом обязательно проводят исследование со щелевой лампой, при пато­логии нервной системы — исследование спинномозго­вой жидкости. Любая из схем может оказаться неэффек­тивной, поэтому всем больным через 6 и 12 мес после лечения проводят серологические реакции.

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

МЯГКИЙ Шанкр лезненностью при пальпации. К сожалению, классиче­
ская клиническая картина наблюдается только у трети

Мягкий шанкр — ЗППП, для которого характерны яз- больных. Для подтверждения диагноза необходимо вы-

ва в месте внедрения возбудителя и регионарный лим- деление возбудителя инфекции. Для этого используют-

фаденит. Возбудитель — грамотрицательная палочка ся специальные среды, имеющиеся далеко не во всех

Haemophilus ducreyi. Мягкий шанкр встречается в неко- лабораториях. Чувствительность бактериологического

торых штатах США, периодически возникают вспышки исследования даже при использовании специальных

инфекции. Примерно 10% больных мягким шанкром сред не превышает 80%.

одновременно страдают сифилисом или герпесом по­ловых органов.

Предварительный диагноз мягкого шанкра ставят при Рекомендуемые схемы антимикробной терапии пред-
наличии болезненной язвы на половых органах после ставлены в табл. 16.4. Антимикробная терапия преду-
исключения сифилиса и герпеса половых органов. Для преждает заражение половых партнеров, устраняет ос-
исключения сифилиса проводят микроскопию в тем- новные проявления заболевания, но не препятствует
ном поле отделяемого со дна язвы и серологические ре- рубцеванию. У необрезанных мужчин и ВИЧ-инфици-
акции. Последние информативны не ранее чем через рованных заживление происходит медленнее. У всех
7 сут после появления язвы. Для мягкого шанкра харак- больных исключают сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если
терно сочетание язвы половых органов и гнойного па- эти заболевания не обнаружены, повторяют исследова-
хового лимфаденита, сопровождающихся болью и бо- ния через 3 мес. Через 3—7 сут после начала лечения

Таблица 16.4. Лечение заболеваний, проявляющихся язвами наружных половых органов³

Герпес половых органов

Первичный

Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7—10 сут или 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут, или фам-цикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7—10 сут, или валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7—10 сут В тяжелых случаях

Ацикловир, 5—10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сут или до исчезновения клинических проявлений Рецидивы

Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут Профилактическое лечение

Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки, или валацикловир, 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки Сифилис Первичный и вторичный

Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно Третичный (кроме нейросифилиса)

Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед Нейросифилис

Бензилпенициллин, 3—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10—14 сут. Препараты резерва — прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в сутки в течение 10—14 сут, и пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут Латентный сифилис

Давностью менее 1 года

Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно Давностью более 1 года и при неизвестной длительности заболевания Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед Мягкий шанкр

Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут Венерическая лимфогранулема

Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 нед Донованоз ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение по крайней мере 3 нед

^а Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1):1.

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

больного осматривают повторно. При неэффективно­сти лечения следует думать о диагностической ошибке или о том, что у больного одновременно имеется другое ЗППП. Изредка наблюдается устойчивость Haemophilus ducreyi к антимикробным средствам. На устранение крупных язв и гнойного лимфаденита уходит более 2 нед. Может потребоваться дренирование абсцессов.

Венерическая лимфогранулема

Возбудитель венерической лимфогранулемы — Chlamy­dia trachomatis серотипов L_b L₂ и L₃. В США это заболе­вание встречается редко. Характерным клиническим проявлением венерической лимфогранулемы у гетеро­сексуальных мужчин является увеличение паховых лим­фоузлов, как правило, одностороннее. У женщин и го­мосексуалистов возможен ректальный синдром: проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани прямой кишки и параректальных лимфоузлов, парапроктит и стрикту­ры прямой кишки. Язвы наружных половых органов, являющиеся первым проявлением венерической лим­фогранулемы, к моменту обращения больного к врачу в большинстве случаев заживают. Диагноз ставят на ос­новании результатов серологических реакций после ис­ключения других причин увеличения паховых лимфоуз­лов и язв наружных половых органов.

Лечение

Антимикробная терапия устраняет возбудителя и преду­преждает разрушение тканей (табл. 16.4). Препарат вы­бора — доксициклин, препараты резерва — эритроми­цин и азитромицин. Лечение должно быть длительным, не менее 3 нед. Следует помнить, что лечение венериче­ской лимфогранулемы может способствовать рубцева­нию. При лимфадените для предупреждения свищей не­редко приходится прибегать к вскрытию и дренированию измененных лимфоузлов. Больных наблюдают до исчез­новения всех клинических проявлений.

Донованоз

Донованоз вызывает грамотрицательная палочка Са-lymmatobacterium granulomatis. В США это заболевание встречается редко. Донованоз является ведущей причи­ной язв наружных половых органов в странах с тропиче­ским и субтропическим климатом, особенно в Индии, Папуа-Новой Гвинее, на юге Африки и в Австралии среди аборигенов.

Донованоз проявляется постепенно увеличивающи­мися безболезненными язвами наружных половых ор­ганов яркого мясисто-красного цвета. Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Calymmatobacterium granulomatis очень трудно культивируется. Для поста­новки диагноза проводят пункционную биопсию гра­нуляционной ткани. Биоптат измельчают или готовят мазки-отпечатки. В препаратах, окрашенных по Райту или Гимзе, видны внутриклеточно расположенные тель-

ца Донована — Calymmatobacterium granulomatis. До­нованоз может осложняться вторичной инфекцией. Одновременно у больных могут наблюдаться другие ЗППП.

Лечение

Антимикробная терапия приводит к заживлению язв (табл. 16.4). Препарат выбора — ТМП/СМК, препара­ты резерва — ципрофлоксацин и эритромицин. Через несколько суток после начала лечения больного осмат­ривают повторно. При неэффективности лечения до­полнительно назначают аминогликозиды, например гентамицин. Лечение продолжают до заживления всех язв. Рецидивы заболевания возможны спустя 6—18 мес после завершения лечения.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

Остроконечные кондиломы вызывает вирус папилломы человека. Существует более 80 типов этого вируса, бо­лее 20 из них поражают половые органы. В большинстве случаев инфекция, вызванная вирусом папилломы че­ловека, протекает бессимптомно и не диагностируется. Остроконечные кондиломы чаще всего вызывает вирус папилломы человека типов 6 и 11. К плоско клеточному раку вирус этих типов приводит редко. Кондиломы мо­гут локализоваться на половом члене, влагалищной час­ти шейки матки, во влагалище, в мочеиспускательном и заднепроходном каналах. В зависимости от размера и локализации остроконечные кондиломы проявляются болью, зудом или кровотечениями.

Вирус папилломы человека типов 16, 18, 31, 33 и 35 вызывает остроконечные кондиломы редко. Он выяв­ляется при дисплазии и плоскоклеточном раке шейки матки и наружных половых органов, бовеноидном па-пулезе, эритроплазии Кейра, болезни Боуэна, а также при плоскоклеточном раке влагалища и заднепроход­ного канала. У больного с остроконечными кондилома­ми могут быть выделены несколько типов вируса па­пилломы человека одновременно.

В большинстве случаев диагноз ставится при осмот­ре. Иногда выполняют биопсию. Она показана при со­мнениях в диагнозе, неэффективности лечения, ухуд­шении на фоне лечения, иммунодефиците, а также при гиперпигментации, уплотнении, фиксации и изъязвле­нии кондилом. Идентификация вирусной ДНК и опре­деление типа вируса для постановки диагноза и лечения необязательны.

Лечение

Цель лечения — обеспечить как можно более длитель­ный безрецидивный период с помощью удобного в при­менении метода с минимальным риском осложнений. Этого удается добиться у большинства больных. Следу­ет помнить, что остроконечные кондиломы часто про­текают бессимптомно и могут исчезать самостоятельно.

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

Существующие методы лечения не позволяют устра­нить возбудителя инфекции и не влияют на ее течение. Теоретически, удаление остроконечных кондилом сни­жает риск заражения половых партнеров. Данные о влия­нии лечения остроконечных кондилом на риск диспла-зии и плоскоклеточного рака у больных и их половых партнеров на сегодняшний день отсутствуют.

Выбор метода лечения определяется предпочтения­ми врача и пожеланиями больного. Ни один из методов не является универсальным и не имеет преимуществ перед другими. Методы лечения остроконечных конди­лом делятся на применяемые самостоятельно и приме­няемые врачом (табл. 16.5). Многие больные нуждаются в последовательном проведении нескольких процедур. Трихлоруксусная кислота, подофиллин и имиквимод более эффективны при остроконечных кондиломах, ло­кализующихся на мокнущих поверхностях, например на фоне опрелостей.

Подофиллотоксин — цитостатическое средство, ис­пользуемое для деструкции остроконечных кондилом. При его применении большинство больных отмечают боль в месте нанесения. Имиквимод — это иммуномо-дулятор, который стимулирует противовирусный имму­нитет и повышает местную продукцию интерферонов, вызывая тем самым разрушение остроконечных конди­лом. Эффективность криодеструкции зависит от опыта врача, выполняющего эту процедуру. После нее часто отмечается боль. Подофиллин представляет собой смесь природных соединений, обладающих цитостатическим действием, в связи с этим содержание активных веществ и примесей в препарате различно. Для лечения остроко­нечных кондилом также используются дихлоруксусная и трихлоруксусная кислота. Эти препараты применяют­ся врачом. При избыточном нанесении растворы ки-

слот легко растекаются, попадая на нормальную кожу. Во избежание этого их следует наносить осторожно и не разрешать больному вставать до полного высыхания. При сильной боли дихлоруксусную и трихлоруксусную кислоту нейтрализуют мылом или натрия бикарбона­том. Если после 3 процедур состояние больного сущест­венно не улучшается или кондиломы не исчезают после 6 процедур, переходят к другому методу лечения.

Преимуществом хирургического лечения является возможность одномоментного удаления всех имеющих­ся у больного остроконечных кондилом. Кондиломы иссекают специальными изогнутыми ножницами или скальпелем, направляя его лезвие по касательной к по­верхности кожи. Применяют также электрокоагуляцию и лазерную деструкцию. К недостаткам следует отнести то, что хирургическое лечение требует местной анесте­зии, занимает больше времени и более дорого по срав­нению с методами, описанными выше. Хирургическое лечение показано при большом количестве крупных остроконечных кондилом, при сомнениях в диагнозе (иссечение кондилом позволяет выполнить их гистоло­гическое исследование) и неэффективности других ме­тодов лечения. Больных предупреждают о возможности рубцевания, гипо- и гиперпигментации, которые не­редко наблюдаются после хирургического лечения. Ино­гда после него возникает хроническая боль.

Рецидивы остроконечных кондилом наблюдаются по­сле любого метода лечения. Они возникают достаточно часто, как правило, в течение первых 3 мес после завер­шения лечения. Женщинам объясняют необходимость регулярного цитологического исследования мазков с шейки матки. Половых партнеров не обследуют, по­скольку рецидивы, по-видимому, не связаны с повтор­ным заражением. Обследование половых партнеров мо­жет лишь выявить у них остроконечные кондиломы или другие ЗППП.

Таблица 16.5. Лечение остроконечных кондилом на­ружных половых органов³

Методы, применяемые самостоятельно

Подофиллотоксин (0,5% раствор) наносят на кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 сут, затем делают перерыв на 4 сут, при необходимости курс лечения повторяют до 4 раз Имиквимод (5% крем) наносят на высыпания 3 раза в неделю перед сном, через 6—10 ч смывают, лечение продолжают до 16нед

Методы, применяемые врачом

Криодеструкция, жидкий азот наносят ватным тампоном или криозондом, лечение повторяют каждые 1—2 нед Подофиллин (10—25% раствор в бензоине), при необходимо­сти лечение повторяют через 1 нед

Дихлоруксусная или трихлоруксусная кислота (80—90% рас­твор), наносят до побеления кондиломы, при необходимости лечение повторяют через 1 нед Хирургическое лечение

^а Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1):1.

Бессимптомная инфекция

Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается намного ча­ще остроконечных кондилом. В большинстве случаев ее выявляют случайно при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, кольпоскопии, биопсии кожи наружных половых органов или при проведении пробы с уксусной кислотой. Проводить последнюю всем боль­ным не рекомендуется, поскольку специфичность мето­да невысока, а при его использовании в группах низкого риска часты ложноположительные результаты. Оконча­тельный диагноз бессимптомной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, ставят при обнаружении вирусной ДНК или специфического капсидного белка. Однако эти методы используют только в исследователь-ских целях.

Лечение при бессимптомной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, не проводят. Во-первых, это связано с диагностическими трудностями, посколь-

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

ку результаты цитологического исследования, пробы с уксусной кислотой и кольпоскопии плохо соотносятся с обнаружением вирусной ДНК. Во-вторых, это объяс­няется отсутствием эффективных методов лечения ин­фекции. Так, показано, что после удаления остроконеч­ных кондилом вирус сохраняется в расположенных ря­дом, внешне не измененных участках кожи и слизистых. Единственной рекомендацией для больных с бессим­птомной инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека, является регулярное обследование для выяв­ления дисплазии и рака in situ.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Клинические проявления ВИЧ-инфекции разнообраз­ны — от бессимптомного течения до СПИДа. Различна и длительность заболевания. С момента заражения ВИЧ до развития СПИДа проходит от нескольких мясяцев до десятков лет, в среднем 10 лет. У взрослых ВИЧ-инфек­ция может долго протекать бессимптомно. Бессимптом­ное течение не означает прекращения репликации ВИЧ. Она происходит постоянно, значительно усиливаясь на поздних стадиях болезни, что сопровождается сущест­венным усугублением иммунодефицита.

Повышение настороженности врачей привело к бо­лее активной диагностике и более раннему выявлению ВИЧ-инфекции. Основные факторы риска заражения ВИЧ — половой контакт с ВИЧ-инфицированным без использования презерватива и применение общих шпри­цев и игл среди инъекционных наркоманов. Важность ранней диагностики объясняется тем, что лечение за­медляет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Иммуно­дефицит способствует развитию инфекций, многие из которых можно предупредить. Так, профилактическое лечение значительно снижает риск пневмоцистной и бактериальных пневмоний, токсоплазмоза, туберкуле­за, инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracel-lularc. Ранняя диагностика облегчает консультирование больных, что может снизить риск заражения других лиц. Кроме того, ранняя диагностика позволяет планиро­вать направление ВИЧ-инфицированных в специали­зированные центры.

Диагностика

ВИЧ-инфекцию следует исключать у всех лиц, относя­щихся к группе риска заражения ВИЧ, а также у всех больных ЗППП. Врач обязательно подробно консуль­тирует больного до и после обследования, для проведе­ния которого необходимо письменное согласие.

Для выявления ВИЧ-инфекции проводят исследова­ние сыворотки на антитела к ВИЧ-1. Через 6 мес после заражения их обнаруживают более чем у 95% ВИЧ-ин-финированных. Во многих лабораториях исследование выполняют в два этапа. На первом проводят твердофаз­ный иммуноферментный анализ. Для подтверждения положительного результата используют иммуноблот-

тинг. При положительных результатах обоих исследова­ний говорят о ВИЧ-инфекции.

В США почти все случаи ВИЧ-инфекции вызваны ВИЧ-1. Случаи болезни, вызванные ВИЧ-2, встреча­ются крайне редко. Инфекция, вызванная этим типом ВИЧ, возможна у выходцев из Западной Африки, Анго­лы, Мозамбика, Франции и Португалии, а также у их половых партнеров. Об инфекции, вызванной ВИЧ-2, следует думать также при наличии клинических прояв­лений ВИЧ-инфекции в отсутствие антител к ВИЧ-1.

Острая лихорадочная фаза

У многих ВИЧ-инфицированных вскоре после зараже­ния развивается острая лихорадочная фаза заболевания. Антитела к ВИЧ в сыворотке в этот период могут еще не определяться. Отмечаются лихорадка, недомогание, уве­личение лимфоузлов, сыпь. При подозрении на острую лихорадочную фазу ВИЧ-инфекции в отсутствие анти­тел к ВИЧ проводят полимеразную цепную реакцию. Последние данные свидетельствуют, что назначение противовирусных препаратов на этой стадии болезни снижает репродукцию вируса, предупреждает раннее развитие тяжелых осложнений ВИЧ-инфекции и, воз­можно, восстанавливает иммунитет.