Патогенез инфекций мочевых 6 page

Лучевая диагностика

Туберкулез мочевых путей и половых органов следует подозревать при наличии описанных выше клиниче­ских проявлений и рентгенологических признаков ту­беркулеза легких. При рентгенографии живота можно выявить одностороннее увеличение почки или размы­тость теней почки и большой поясничной мышцы вслед­ствие паранефрита. О туберкулезе следует думать при выявлении мелких кальцификатов в паренхиме почек. У 10% больных выявляются почечные камни. Изредка наблюдается обызвествление мочеточника. В пользу ту­беркулеза свидетельствуют и крупные кальцификаты предстательной железы (определяются в проекции лоб­кового симфиза). В отличие от них мелкие кальцифика­ты размером с виноградную косточку с туберкулезом не связаны.

Экскреторная урография информативна в отсутствие тяжелого поражения почек (рис. 15.2). Характерны сле­дующие изменения: 1) изъеденность контуров пора­женных чашечек, 2) облитерация одной или нескольких чашечек, 3) расширение чашечек вследствие стриктуры мочеточника, 4) сообщающиеся с чашечками полости (каверны), 5) одиночные или множественные стрикту­ры мочеточника, вторичное расширение мочеточника проксимальнее стриктуры, а также укорочение и вы­прямление мочеточника, 6) выключение почки при ок­клюзии мочеточника.

Если при экскреторной урографии обнаружены при­знаки туберкулеза почки, ретроградная пиелография на этой стороне не проводится, так как существует опас­ность гематогенной и лимфогенной диссеминации воз­будителя при повышении давления в лоханке. Ретро­градная пиелография может быть полезна для уточнения состояния контралатеральной почки. Отсутствие ее по­ражения подтверждается, если в моче, полученной при катетеризации мочеточника на этой стороне, нет лейко­цитов и Mycobacterium tuberculosis.

Инструментальные исследования

Цистоскопия позволяет уточнить распространенность поражения, поэтому она показана во всех случаях ту­беркулеза мочевых путей даже тогда, когда диагноз подтвержден результатами посева мочи и экскретор­ной урографии. При осмотре на слизистой мочевого пузыря видны туберкулезные бугорки или язвы. При необходимости производят их биопсию. Можно вы­явить значительное уменьшение емкости мочевого пу­зыря. Во время цистоскопии можно катетеризировать

мочеточники и получить мочу для исследования. Цис-тография подтверждает наличие пузырно-мочеточни-кового рефлюкса.

Дифференциальная диагностика

Туберкулез может долгое время скрываться под маской хронического цистита или пиелонефрита, тем более что в 15—20% случаев он осложняется вторичной бактери­альной инфекцией. В связи с этим, если хроническая инфекция не исчезает после антимикробной терапии, обязательно исключают туберкулез. Для туберкулеза ха­рактерно безболезненное поражение придатка яичка и обнаружение при цистоскопии бугорков и язв на слизи­стой мочевого пузыря. Важную роль в дифференциаль­ной диагностике играет экскреторная урография.

Непростой бывает дифференциальная диагностика туберкулеза придатка яичка с острым или хроническим неспецифическим эпидидимитом в тех случаях, когда туберкулез придатка яичка начинается остро, с болью. При этом следует учитывать, что в отличие от туберку­леза при неспецифическом эпидидимите семенные пу­зырьки обычно не изменены при пальпации. Диагноз подтверждается при выделении Mycobacterium tubercu­losis из мочи. В отдельных случаях диагноз туберкулеза устанавливается только при гистологическом исследо­вании удаленного придатка яичка.

Абактериальный цистит обычно начинается остро. Заболеванию предшествуют выделения из мочеиспус­кательного канала. Для абактериального цистита, как и для туберкулеза, характерна стерильная лейкоцитурия, однако в отличие от туберкулеза посев мочи и микро­скопия мазков, окрашенных по Цилю—Нильсену, не выявляет Mycobacterium tuberculosis. При цистоскопии на слизистой мочевого пузыря можно обнаружить эро­зии. При экскреторной урографии бывают видны рас­ширение мочеточников и даже умеренный гидронеф­роз, но характерная для туберкулеза почек изъеденность чашечек отсутствует. Интерстициальный цистит прояв­ляется учащенным мочеиспусканием, никтурией и бо­лью в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря. Лейкоцитурия отсутствует.

Нефрокальциноз при туберкулезе приходится диф­ференцировать с нефрокальцинозом другой этиологии. Для туберкулеза характерны множественные мелкие кальцификаты в паренхиме почек, которые могут соче­таться с камнями мочевых путей. С туберкулезом при­ходится дифференцировать некроз почечных сосочков. При этом заболевании чаще поражаются несколько по­чечных сосочков. Поражение может быть как одно-, так и двусторонним. В участках некроза откладывается кальций. Тщательное исследование мочи позволяет от­вергнуть диагноз туберкулеза. Множественные мелкие кальцификаты наблюдаются при губчатой почке. Заост­рение чашечек на экскреторных урограммах — пожа­луй, единственное, чем губчатая почка напоминает ту­беркулез. Поражение почек и придатка яичка возможно

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции

при диссеминированном кокцидиоидозе. По клиниче­ской картине это заболевание напоминает туберкулез.

Большое сходство с туберкулезом имеет мочеполовой шистосомоз. Для обоих заболеваний характерны сим­птомы раздражения мочевого пузыря, а также фиброз мочевого пузыря, приводящий к резкому учащению мо-

чеиспускания. При обоих заболеваниях часто наблю­дается гематурия. Мочеполовой шистосомоз встреча­ется в эндемических районах. Диагноз подтверждают при обнаружении яиц паразита в моче. Важную роль в дифференциальной диагностике играют цистоскопия и экскреторная урография.

Рисунок 15.2. Рентгенологические признаки туберкулеза. А. На экскреторной урограмме видны кальцификаты и изъеденность контуров чашечек верхних полюсов обеих почек. Верхняя треть правого мочеточника выпрямлена и расширена. Б. Экскретор­ная урография выявила изъеденность и расширение чашечек левой почки. В. На рентгенограмме живота видны кальцификаты в правой почке, надпочечниках и селезенке (больной страдает туберкулезом правой почки и первичной надпочечниковой недос­таточностью). Г. На экскреторной урограмме определяются расширение чашечек, расширение и выпрямление верхней трети правого мочеточника. Стрелками показано нечетко очерченное скопление казеозных масс.

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции

Осложнения

Поражение почек

Паранефрит может приводить к образованию крупных затеков в забрюшинном пространстве. При пальпации в проекции почки определяется объемное образование, на рентгенограммах живота — размытость теней почки и большой поясничной мышцы. Информативны УЗИ и КТ. Туберкулез почек может осложняться вторичной бактериальной инфекцией и образованием камней. В терминальной стадии болезни при поражении обеих почек развивается уремия.

Поражение мочеточников

Наиболее частое осложнение туберкулеза мочеточни­ков — стриктуры нижней трети мочеточников, приво­дящие к гидронефрозу. Окклюзия мочеточника приво­дит к утрате функции почки.

Поражение мочевого пузыря

В тяжелых случаях наблюдается фиброз мочевого пузы­ря, сопровождающийся значительным уменьшением его емкости. Фиброз мочевого пузыря способствует раз­витию стриктур мочеточников, пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса и гидронефроза.

Поражение половых органов

Туберкулез придатка яичка обычно осложняется окклю­зией протока придатка яичка. При двусторонней окклю­зии развивается бесплодие. В тяжелых случаях наблюда­ется распространение инфекции на яичко и поражение сперматогенного эпителия, а также формирование сви­ща с наружным отверстием на мошонке.

Лечение

Несмотря на то что первичный очаг туберкулеза, теоре­тически, может заживать самопроизвольно, при лече­нии туберкулеза мочевых путей и половых органов сле­дует учитывать возможность активного туберкулеза другой локализации. В связи с этим основой лечения является применение противотуберкулезных средств, а хирургическое лечение служит лишь дополнением к ме­дикаментозному лечению. Большое значение в лечении туберкулеза мочевых путей и половых органов имеет полноценное питание.

Поражение почек

Следует строго придерживаться схемы лечения. Пред­почтительно назначение комбинации противотуберку­лезных средств. На первом этапе лечения применяются следующие препараты: 1) изониазид, 200—300 мг внутрь 1 раз в сутки, 2) рифампицин, 600 мг внутрь 1 раз в су­тки, 3) этамбутол, 25 мг/кг/сут внутрь в течение 2 мес, затем 15 мг/кг/сут, 4) стрептомицин, 1 г в/м 1 раз в су­тки, 5) пиразинамид, 1,5—2 г внутрь 1 раз в сутки. Начи-

нать лечение лучше с комбинации изониазида, рифам-пицина и этамбутола. При развитии устойчивости My­cobacterium tuberculosis к одному из этих препаратов его меняют на другой, не применявшийся ранее. При ус­тойчивости к средствам выбора назначают аминосали- I циловую кислоту, капреомицин, циклосерин, этион- Г амид, пиразинамид, виомицин. Эти препараты должны применять врачи, имеющие опыт диагностики и лече- I ния их побочных действий.

Долгое время считалось, что туберкулез следует ле­чить не менее 2 лет, а если возбудитель из мочи не исче- ] зает, то — дольше. Однако в конце 1970-х гг. было пока­зано, что стойкое излечение туберкулеза возможно и после 6-месячного курса противотуберкулезной тера-пии. Была рекомендована следующая схема лечения: рифампицин, 600 мг/сут внутрь, изониазид, 300 мг/суг внутрь, пиразинамид, 1 г/сут внутрь, и аскорбиновая кислота, 1 г/сут внутрь. Препараты в этих дозах приме­няют в течение 2 мес. Затем назначают рифампицин в дозе 900 мг, изониазид в дозе 600 мг и аскорбиновую ки­слоту в дозе 1 г. Все препараты принимают внутрь 3 раза в неделю в течение 4 мес. Следует помнить, что все вхо­дящие в эту комбинацию противотуберкулезные сред­ства, особенно пиразинамид, обладают гепатотоксиче- i ским действием.

Если после 3 мес лечения из мочи продолжает выде­ляться Mycobacterium tuberculosis и сохраняются рент-: генологические признаки тяжелого поражения почки, показано выполнение нефрэктомии. Нефункционирую-щую почку следует удалять после 1—2 мес медикамен­тозного лечения.

При поражении обеих почек, подтвержденном посе­вом мочи, полученной при катетеризации мочеточни­ков, и методами лучевой диагностики, возможно только медикаментозное лечение. Исключения из этого прави­ла составляют септический синдром, интенсивная больв пояснице, кровотечение из одной почки (нефрэктомияв этих случаях выполняется по жизненным показаниям или с паллиативной целью), а также тяжелое поражение одной почки при минимальных изменениях другой.

Поражение мочевого пузыря

Мочевой пузырь при туберкулезе всегда поражается вторично: возбудитель попадает в него из почек или предстательной железы. В связи с этим излечение пер­вичного по отношению к мочевому пузырю очага в большинстве случаев приводит к быстрому устранению возбудителя и из мочевого пузыря. При длительно неза­живающих язвах показана трансуретральная электро­коагуляция. Заживлению язв способствует введение в мочевой пузырь 0,2% раствора оксихлорозена. При уча- ] щенном и болезненном мочеиспускании проводят сим­птоматическое лечение. При значительном уменьше­нии емкости мочевого пузыря выполняют различные операции по отведению мочи или субтотальную резек­цию мочевого пузыря с последующей илео-, илеоцеко-или сигмоцистопластикой.

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции

Поражение придатка яичка

Туберкулез придатка яичка никогда не бывает изоли­рованным. У больных всегда имеется поражение пред­стательной железы и, как правило, почек. Распростра­нение инфекции на яичко наблюдается очень редко. Лечение обычно медикаментозное. Если после несколь­ких месяцев лечения скопление казеозных масс или свищ не исчезают, показано выполнение эпидидимэк-томии.

Поражение предстательной железы и семенных пузырьков

При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков показано медикаментозное лечение, хотя некоторые урологи и рекомендуют выполнять опера­цию. Эффективность лечения оценивается по результа­там посева спермы.

Лечение осложнений

При паранефрите, который обычно развивается при полном замещении почки казеозными массами, пока­зано дренирование паранефральной клетчатки и дли­тельное медикаментозное лечение. Для предотвраще­ния образования свища одномоментно или отсрочен но выполняют нефрэктомию. При стриктурах мочеточни­ков проводят бужирование. Это вмешательство эффек­тивно более чем у половины больных. Фиброз мочевого пузыря нередко приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, причем рефлюкс обычно наблюдается на ме­нее пораженной стороне. В этих условиях выполнение уретероцистонеостомии, как правило, невозможно и требуется отведение мочи одним из способов. Для вы­явления перечисленных осложнений во время медика­ментозного лечения регулярно проводят экскретор­ную урографию.

Прогноз

Прогноз зависит от числа пораженных органов и тяже­сти их поражения, но в целом в течение 5 лет умирают не более 2% больных. Во время лечения каждые полгода проводят посев мочи, после излечения его повторяют ежегодно в течение 10 лет. При рецидиве возобновляют лечение. Нефрэктомия выполняется в редких случаях. При заживлении возможно развитие стриктур мочеточ­ников и фиброз мочевого пузыря, которые служат пока­занием к хирургическому лечению.

АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

Абактериальный цистит — редкое заболевание с острым началом, для которого характерны выраженные сим­птомы раздражения мочевого пузыря. Несмотря на то 4то это заболевание по клинической картине напоми­нает инфекцию, выявить его возбудителя пока не уда­лось. Абактериальный цистит наблюдается у мужчин и реже у детей, как правило, у мальчиков.

Этиология

В большинстве случаев абактериальный цистит возни­кает вскоре после полового контакта. Иногда из мочи больных выделяют Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. У детей, больных острым геморрагиче­ским циститом, из мочи выделен аденовирус.

Патогенез

Заболевание начинается остро. Характерны выражен­ные симптомы раздражения мочевого пузыря, часто на­блюдается терминальная гематурия. Слизистая мочево­го пузыря гиперемирована, отечна, бывают эрозии. Она обычно покрыта тонкой пленкой фибрина. Сходные изменения могут наблюдаться в фиксированном отделе мочеиспускательного канала. Паренхима почек не по­ражена, возможна лишь легкая гиперемия слизистой лоханок и мочеточников. В ряде случаев, возможно, в связи с циститом, развивается расширение мочеточни­ков в нижней трети. Однако все эти изменения быстро исчезают после излечения. При гистологическом иссле­довании каких-либо изменений, характерных для абак-териального цистита, нет. Слизистая и подслизистый слой инфильтрированы нейтрофилами, плазматически­ми клетками и эозинофилами. Часто наблюдаются под-слизистые кровоизлияния, возможны эрозии.

Диагностика

Клиническая картина

Абактериальный цистит характеризуется только сим­птомами поражения мочевого пузыря, общие симптомы отсутствуют. Первыми проявлениями у взрослых могут быть слизистые, реже гнойные выделения из мочеис­пускательного канала. Императивные позывы, учащен­ное и болезненное мочеиспускание возникают внезапно и бывают очень выраженными. Нередко наблюдается терминальная гематурия. Возможны неприятные ощу­щения или боль в надлобковой области, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря и исчезающие после мочеиспускания. При абактериальном цистите наблю­дается болезненность при пальпации надлобковой об­ласти. Предстательная железа не изменена. Массаж пред­стательной железы в остром периоде противопоказан. При проведении массажа вне острого периода возбуди­тель в секрете предстательной железы не определяется.

Лабораторные исследования

Характерна лейкоцитурия, возможна гематурия. При микроскопии и посеве возбудителя выявить не удается. Иногда при абактериальном цистите обнаруживаются Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia tracho­matis, однако их роль в развитии этого заболевания не ясна. Mycobacterium tuberculosis в моче отсутствует. В выделениях из мочеиспускательного канала возбуди-

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции

тель также отсутствует. Функция почек при абактери­альном цистите не нарушается. Возможен незначитель­ный лейкоцитоз.

Лучевая диагностика

При экскреторной урографии иногда наблюдается рас­ширение мочеточников в нижней трети, которое полно­стью исчезает после излечения абактериального цистита. Мочевой пузырь небольшой, его емкость значительно снижена. При цистографии можно выявить пузырно-мо-четочниковый рефлюкс.

Инструментальные исследования

В острой фазе цистита цистоскопию не проводят. Ис­ключение составляют случаи, когда диагноз не ясен и нельзя исключить туберкулез мочевого пузыря. При абактериальном цистите наблюдаются гиперемия и отек, иногда эрозии слизистой. Емкость мочевого пузыря зна­чительно снижена. Гистологическое исследование био-птатов не выявляет специфических изменений.

Дифференциальная диагностика

Симптомы раздражения мочевого пузыря могут наблю­даться при туберкулезе мочевых путей, однако они по­являются постепенно и становятся выраженными толь­ко при изъязвлении слизистой. В пользу туберкулеза свидетельствует наличие безболезненного при пальпа­ции увеличения придатка яичка. Несмотря на то что и при туберкулезе, и при абактериальном цистите наблю­дается стерильная лейкоцитурия, специальные микро­биологические исследования позволяют выявить Myco­bacterium tuberculosis. При туберкулезе на слизистой хорошо видны бугорки, а язвы при этом заболевании глубокие и хронические, в то время как при абактери­альном цистите дефекты слизистой поверхностные (эро­зии) и острые. Выявление на экскреторных урограммах изъеденности контуров почечных чашечек также свиде­тельствует в пользу туберкулеза.

Неспецифический острый и абактериальный цисти­ты сходны по клинической картине, однако при гной­ном цистите всегда удается выявить возбудителя при микроскопии мазков мочи, окрашенных метиленовым синим, или посеве мочи. При интерстициальном, как и при абактериальном, цистите могут наблюдаться выра­женные симптомы раздражения мочевого пузыря. Од­нако интерстициальный цистит обычно возникает у женщин в постменопаузе, а единственным изменением в общем анализе мочи бывает микрогематурия. Диагноз подтверждается при цистоскопии.

Стерильная лейкоцитурия возможна при цистите на фоне хронического неспецифического простатита. Диаг­ноз подтверждается при пальцевом ректальном исследо­вании, обнаружении лейкоцитов в секрете предстатель­ной железы и эффективности антимикробной терапии.

Изъязвление, вторичная инфекция и кровотечения возможны при опухолях мочевого пузыря. Однако в от-

личие от абактериального цистита при опухолях эти симптомы обычно сочетаются с бактериурией. При со­мнениях в диагнозе проводят цистоскопию.

Осложнения

Осложнения абактериального цистита редки. Иногда наблюдается уменьшение емкости мочевого пузыря с развитием пузырно-мочеточникового рефлкжса.

Лечение

Медикаментозное лечение

Применяют тетрациклины или хлорамфеникол. По­следний назначают в дозе 1 г/сут внутрь в несколько приемов в течение 3—4 сут. Эти препараты эффектив­ны у 75% больных. Можно применять стрептомицин, 1—2 г/сут в/м в течение 3—4 сут. Эффективен неоарс-фенамин, однако препараты мышьяка сняты с произ­водства. Пенициллины и сульфаниламиды при абак­териальном цистите неэффективны. Абактериальный цистит у детей обычно проходит самопроизвольно.

Общие рекомендации

Местное симптоматическое лечение в тяжелых случаях практически неэффективно. Для устранения боли на­значают анальгетики, вплоть до наркотических. Все симптомы несколько уменьшаются после горячей сидя­чей ванны. При абактериальном цистите рекомендуют вводить в мочевой пузырь 0,1% раствор оксихлорозена.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

КАНДИДОЗ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Candida albicans — дрожжевой гриб, представитель нор­мальной микрофлоры дыхательных путей, ЖКТ и влага­лища. Интенсивное лечение современными антибиоти­ками способствует нарушению баланса между предста­вителями нормальной микрофлоры и колонизации ус­ловно-патогенными микроорганизмами, к которым от­носятся и Candida spp., тех органов, где в норме бактерии отсутствуют, например мочевого пузыря или реже почек, В тяжелых случаях Candida albicans вызывает грибковый сепсис. Поражение кожи наружных половых органов, вызванное этим возбудителем, описано в гл. 43.

Кандидоз мочевых путей проявляется циститом или пиелонефритом. В моче невооруженным глазом могут быть видны скопления возбудителя. Диагноз подтвер­ждается при обнаружении нитей псевдомицелия или почкующихся клеток в мазке или посеве мочи. При экс­креторной урографии могут выявляться дефекты на­полнения почечных чашечек и обструкция мочеточни­ков скоплениями возбудителя.

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции

При кандидозном цистите эффективно ощелачива­ние мочи натрия бикарбонатом. Степень ощелачивания контролируется больным с помощью тест-полосок. Оп­тимальный рН мочи — 7,5. При неэффективности этого метода назначают амфотерицин В: 50 мг препарата раз­водят в 1 л стерильной воды. Полученный раствор в дозе 1 л/сут вводят в мочевой пузырь в 3 приема.

При поражении почек эффективно введение амфоте-рицина В в почечные лоханки (раствор готовят так же, как для введения в мочевой пузырь). Амфотерицин В можно вводить в/в. В этом случае его применяют в дозе 1 мг/кг/сут. Препарат разводят в 5% растворе глюкозы до концентрации 0,1 мг/мл. К недостаткам амфотери-цина В относятся необходимость в/в введения и нефро-токсичность. При грибковом сепсисе применяют фтор-цитозин, 100 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов в течение 1 нед. Хорошие результаты дает лечение кето-коназолом, 200—400 мг/сут внутрь в течение 2—3 нед и более в зависимости от результатов посева. Токсичность этого препарата невысока.

АКТИНОМИКОЗ

Актиномикоз — это хроническая инфекция, для которой характерны образование гранулем и гнойное расплавле­ние тканей с формированием свищей и последующим фиброзом. Возбудитель актиномикоза — Actinomyces is­raelii. Поражение почек, мочевого пузыря и яичек при актиномикозе встречается редко. Возбудитель попадает в эти органы гематогенным путем из первичного очага инфекции. Первичный очаг актиномикоза иногда лока­лизуется на коже мошонки и полового члена. В этом случае возбудитель проникает в ткани при повреждении кожи. Поражение мочевого пузыря может быть вызвано распространением инфекции из аппендикса, толстой кишки или маточных труб.

Клиническая картина

Патогномоничных признаков актиномикоза нет. Диагноз устанавливают при выявлении в гнойном отделяемом из свищей или в моче при микроскопии друз — мелких жел­товатых крупинок, представляющих собой инкапсули­рованные колонии возбудителя. Некоторые авторы ре­комендуют получать материал для микроскопии при пункции пораженных тканей. Помимо обнаружения друз информативна микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю—Нильсену (модифицированный метод). Выделение возбудителя при посеве подтверждает диагноз. Изменения на экскреторных урограммах напоминают та­ковые при туберкулезе (изъеден ность контуров почеч­ных чашечек) и опухолях поч ки (объемное образование).

Лечение

Препарат выбора — бензилпенициллин, 18—24 млн ед/сут в/в в течение 4—6 нед. Затем применяют феноксиметил-

пенициллин внутрь длительно. При вторичной инфекции к пенициллинам добавляют сульфаниламиды или стреп­томицин. Антибиотики широкого спектра действия по­казаны только при устойчивости возбудителя к пеницил­линам. Может быть необходимо дренирование абсцессов или удаление пораженного органа.

Прогноз

Антимикробная терапия эффективна даже при генера­лизованном актиномикозе. Длительное лечение и вы­сокие дозы препаратов значительно снижают риск ре­цидива.

МОЧЕПОЛОВОЙ ШИСТОСОМОЗ

Шистосомозы — паразитарные заболевания, вызывае­мые шистосомами, относящимися к классу трематод. Шистосомозы распространены в странах с жарким кли­матом, ими поражены около 350 млн человек. Schistosoma mansoni широко распространена в Африке, Южной и Центральной Америке, в Пакистане, Индии, Schistosoma japonicum — на Дальнем Востоке, a Schistosoma haemato­bium — преимущественно на севере Африки, в Саудов­ской Аравии, Израиле, Иордании, Ливане и Сирии. В связи с эмиграцией из эндемических районов шистосо­мозы все чаще встречаются в Европе и в США.

Заболеваемость шистосомозами в эндемических рай­онах растет из-за строительства современных иррига­ционных систем. Это создает благоприятные условия для размножения пресноводного моллюска — проме­жуточного хозяина шистосом. Schistosoma haematobium поражает преимущественно мочевые пути и половые органы: мочевой пузырь, мочеточники, семенные пу­зырьки, реже у мужчин — мочеиспускательный канал и предстательную железу. Schistosoma mansoni и Schisto­soma japonicum паразитируют в кишечнике.

Этиология и патогенез

Заражение происходит при контакте с водой, содержа­щей мелкие инвазионные личинки шистосом — церка-рии (при купании в ирригационных каналах или сельско­хозяйственных работах). Церкарии имеют раздвоенный хвост, который утрачивается после их проникновения че­рез кожу. В тканях церкарии становятся шистосомула-ми. Шистосомулы по кровеносным и лимфатическим сосудам мигрируют в легкие, а затем — в воротную ве­ну, где происходит копуляция половозрелых шисто­сом. Schistosoma haematobium затем мигрирует в венулы мочевого пузыря или мочеточников и начинает отклады­вать яйца.

Взрослая Schistosoma haematobium — раздельнополая трематода, обитающая в венулах мочевых путей. Разме­ры самца составляют 1x10 мм. На теле самца имеется глубокая продольная складка — брюшной желоб, в ко­тором находится самка паразита размером 0,25 х 20 мм.

Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекция

В венулах самка отделяется от самца, частично прони­кает в ткани пораженного органа, где и откладывает яй­ца. Затем самка возвращается к самцу, и пара шистосом дальше перемещается по кровеносному руслу. Яйца шистосом обнаруживаются в основном в под слизистом слое и интерстициальной ткани пораженных органов и крайне редко в просвете мелких сосудов. Вокруг скоп­лений яиц образуются гранулемы.

Яйца шистосом выделяют ферменты, разрушающие ткани. Это, а также сокращения детрузора способству­ют попаданию яиц в просвет мочевого пузыря и выделе­нию их с мочой. Из яиц, попавших в воду, развиваются снабженные ресничками личинки — мирацидии. Они внедряются в ткани пресноводного моллюска. В нем мирацидии превращаются в спороцисты, из которых за­тем выходят редии. Через некоторое время редии начи­нают выделять в окружающую воду церкариев. Церка-рии покидают тело моллюска и попадают в воду, где и происходит заражение человека.

Патоморфология

Выделение яиц шистосом через эпителий мочевых пу­тей сопровождается незначительным повреждением тка­ней. Если же яйца паразита остаются в тканях, то вокруг них наблюдается выраженная инфильтрация лимфоци­тами, моноцитами, эозинофилами и гигантскими клет­ками. При этом формируются бугорки и узелки, кото­рые затем замещаются соединительной тканью. Фиброз вызывает деформацию и уменьшение емкости мочевого пузыря, а также стриктуры мочеточников. Фиброз и мас­сивные скопления яиц шистосом нарушают кровоснаб­жение слизистой и способствуют образованию хрони­ческих язв. Характерна метаплазия эпителия, повышен риск плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Частым осложнением мочеполового шистосомоза является труд­но поддающаяся лечению вторичная инфекция. Погиб­шие яйца обызвествляются, в результате чего в подсли-зистом слое мочеточников и мочевого пузыря, а также в семенных пузырьках появляются множественные каль­цификаты.

Диагностика

Клиническая картина

Внедрение церкариев характеризуется аллергическими реакциями, которые чаще наблюдаются у приезжих. У коренных жителей эндемических очагов они обычно не встречаются. Наблюдаются гиперемия, папулы, зуд. Во время миграции паразита отмечаются недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, потливость, голов­ная боль и боль в спине. При массивном заражении воз­можен пневмонит. Когда яйца шистосом начинают вы­деляться с мочой, появляется терминальная гематурия. Кровотечение обычно сопровождается умеренной бо­лью, может быть обильным. Долгое время, пока не раз-