Патогенез инфекций мочевых 3 page

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

которая встречается преимущественно у женщин сред­него и пожилого возраста. Заболевание опасно из-за обширности повреждения почечной паренхимы. Ксан-тогранулематозный пиелонефрит развивается, как пра­вило, на фоне гидронефроза, чаще всего при мочека­менной болезни. Этиология не известна, но, вероятно, обструкция мочевых путей, осложненная вторичной инфекцией, вызывает скопление ксантомных клеток — макрофагов, нагруженных липидами, — вокруг почеч­ных чашечек и абсцессов в почечной паренхиме. Раз­вивается гранулематозное воспаление, которое в итоге захватывает всю почечную паренхиму, может распро­страняться на околопочечную и забрюшинную клет­чатку. При посеве гранулематозной ткани чаще всего выделяют Proteus mirabilis и Escherichia coli. При гисто­логическом исследовании в почечной паренхиме нахо­дят абсцессы, перемежающиеся с участками гранулема-тозного воспаления. Нужно отметить, что ксантомные клетки похожи на клетки светлоклеточногорака почки.

Клиническая картина

Клиническая картина ксантогранулематозного пиело­нефрита разнообразна. Чаще всего встречаются прехо­дящая боль в пояснице (у 70—90% больных) и лихорад­ка с ознобами (у 45—70% больных). В 11—48% случаев пальпируется объемное образование в боковых отделах живота. При вовлечении в воспалительный процесс со­седних структур появляются соответствующие симпто­мы. Описаны наружные свищи с обильным отделяемым и свищи, сообщающиеся с кишечником и суставными полостями.

Диагностика

Посев мочи выявляет бактериурию примерно у 70% больных. В общем анализе мочи обнаруживают протеи-нурию и лейкоцитурию. Самый надежный метод иден­тификации возбудителя — посев ткани, полученной при пункции почки. В общем анализе крови выявляют, как правило, анемию и лейкоцитоз. У 50—80% больных при биохимическом исследовании крови отмечаются признаки нарушений функции печени.

Наиболее информативный метод диагностики — КТ. Ее чувствительность достигает 90%. В почке визуализи­руются очаги пониженной плотности, представляющие собой участки инфильтрации ксантомными клетками, расширенные почечные чашечки и абсцессы (рис. 14.5). Нередко виден камень, окруженный сморщенной по­чечной лоханкой. Почечная паренхима вокруг очагов контрастируется слабо. КТ позволяет выявить также распространение воспалительного инфильтрата на со­седние структуры — мышцы, селезенку, толстую киш­ку, крупные сосуды.

Другие методы уступают КТ по чувствительности. При экскреторной урографии можно выявить увеличе­ние и камни почки, замедленное выведение рентгено-контрастного средства, объемное образование в проек­ции почки и деформацию почечных чашечек. При УЗИ

визуализируются увеличение и камни почки. Расши­ренная чашечно-лоханочная система часто заполнена неоднородным содержимым, что заставляет думать о пионефрозе.

Лечение

Лечение хирургическое. Выполняют нефрэктомию с резекцией или удалением пораженных соседних орга­нов. При ограниченном поражении почки достаточно ее резекции. Однако сообщения о сочетании ксанто­гранулематозного пиелонефрита и различных злокаче­ственных опухолей почки и почечной лоханки застав­ляют некоторых авторов рекомендовать нефрэктомию всем больным с этой патологией. Дренирование не из­лечивает больных и может способствовать развитию наружного свища, осложняющего последующую нефр­эктомию.

МАЛАКОПЛАКИЯ

Малакоплакия — редкая гранулематозная болезнь, для которой характерно образование узлов различного раз­мера преимущественно на слизистой мочевых путей. Уз­лы представляют собой скопления макрофагов и плазма­тических клеток. В макрофагах имеются пластинчатые включения — тельца Михаэлиса—Гутманна — патогно-моничный признак заболевания. Вероятно, эти тельца представляют собой фаголизосомы, содержащие час­тично переваренные бактерии, на которых осаждаются гидроксиапатит и соли железа. Причина гранулематоз-ного процесса при малакоплакии, по-видимому, — неза­вершенный фагоцитоз, как предполагается, из-за дефи­цита внутриклеточного цГМФ. Очевидна связь между малакоплакией и хронической инфекцией мочевых пу­тей: у 90% больных при посеве мочи выделяют грамот -рицательных представителей кишечной микрофлоры, чаще всего Escherichia coli.

Рисунок 14.5. КТ с контрастированием при ксантогранулема-тозном пиелонефрите. В центре правой почки видны множест­венные участки пониженной плотности (показаны стрелками), представляющие собой скопления ксантомных клеток.

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

Малакоплакия, как и инфекции мочевых путей, чаще наблюдается у женщин. Большинство больных старше 50 лет. Нередко одновременно наблюдаются другие тя­желые хронические заболевания. Хотя узлы могут появ­ляться в разных органах, у 75% больных поражаются мо­чевые пути: из них у 70% — мочевой пузырь, у 15% — верхние мочевые пути, еще у 15% — и верхние, и ниж­ние мочевые пути. Клиническая картина определяется локализацией узлов. Поражение мочевого пузыря про­является гематурией, учащенным, болезненным моче­испусканием и императивными позывами. При пораже­нии почки возникает схваткообразная боль в пояснице и лихорадка, а в боковых отделах живота может пальпиро­ваться объемное образование. Примерно у 50% больных наблюдается двустороннее поражение почек, при этом развивается ХПН. Вообще малакоплакия часто напо­минает другие, более распространенные инфекции мо­чевых путей, а также злокачественные опухоли мочевых путей и половых органов.

У больных с симптомами раздражения мочевого пу­зыря при цистоскопии на слизистой обычно обнаружи­вают бляшки и узлы разного размера. По мере прогрес-сирования они разрастаются и становятся похожими на цветную капусту. На этой стадии при экскреторной урографии определяются дефекты наполнения. Узлы могут вызывать обструкцию мочеточника и гидронеф­роз. Многоочаговое поражение почки при УЗИ визуа­лизируется как общая гиперэхогенность почечной па­ренхимы на фоне увеличения органа, при КТ — как множественные очаги пониженной плотности или диф­фузные изменения. При КТ может определяться также поражение соседних органов. При ангиографии визуа­лизируются скудно васкуляризованные объемные обра­зования с большим числом сосудов по периферии.

Эффективность антимикробных средств при малако-плакии зависит от их способности создавать высокую внутриклеточную концентрацию. Таким свойством об­ладают ТМП/СМК и фторхинолоны. В макрофаги хоро­шо проникает ципрофлоксацин, при этом его внутри­клеточная концентрация в 2—3 раза выше внеклеточной, что делает его препаратом выбора при малакоплакии. Для стимуляции фагоцитоза применяют бетанехол и ас­корбиновую кислоту, хотя их эффективность не доказа­на. При поражении только нижних мочевых путей доста­точно медикаментозного лечения, при поражении почки и мочеточника помимо антимикробной терапии прово­дят нефроуретерэктомию. При двустороннем пораже­нии почек прогноз неблагоприятный, продолжитель­ность жизни, как правило, не превышает 6 мес.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ Этиология и патогенез

Первичным острым циститом чаще болеют женщины. По определению, это заболевание возникает в отсутст­вие органических или функциональных изменений мо-

чевых путей. Возбудитель чаще всего проникает в моче­вой пузырь восходящим путем из прямой кишки на про­межность, а затем в мочеиспускательный канал. У муж­чин риск восходящей инфекции мочевого пузыря ниже благодаря бактерицидным свойствам секрета предста­тельной железы. По данным разных авторов, почти в 80% случаев возбудитель острого цистита у женщин -Escherichia coli. Из грамположительных бактерий ост­рый цистит вызывают только Staphylococcus saprophy-ticus и энтерококки. В редких случаях из мочи выделяют Klebsiella spp. и Proteus spp.

Клиническая картина

Характерны симптомы раздражения мочевого пузы­ря — учащенное болезненное мочеиспускание и импе­ративные позывы. Нередко наблюдается боль в области крестца и надлобковой области. В отдельных случаях возможны гематурия, а также мутная и зловонная моча. Лихорадка и другие общие симптомы у взрослых, как правило, отсутствуют. При физикальном исследовании специфичных симптомов нет. Возможна только болез­ненность при пальпации надлобковой области.

Диагностика

В общем анализе мочи обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию и реже гематурию. Бактериурию и лейко­цитурию можно выявить с помощью тест-полосок для определения нитритов и лейкоцитарной эстеразы соот­ветственно, однако для подтверждения диагноза и оп­ределения вида возбудителя в большинстве случаев не­обходим посев мочи. Он необязателен у взрослых, если нет сомнений в первичном характере инфекции. По данным некоторых авторов, в очевидных случаях посев мочи лишь увеличивает стоимость обследования, не да­вая какой-либо дополнительной информации, посколь­ку возбудители острого цистита хорошо известны. У де­тей, при атипичном течении, недавней антимикробной терапии и инфекции мочевых путей в анамнезе посев мочи проводят обязательно, поскольку необходимо оп­ределить чувствительность возбудителя к антимикроб­ным средствам. Другие исследования при первичном остром цистите у женщин обычно не требуются.

Лечение

Для лечения первичного острого цистита подходит лю­бое антимикробное средство, создающее высокую кон­центрацию в моче. В отношении большинства возбу­дителей активен ТМП/СМК. При аллергии к сульфа­ниламидам применяют триметоприм. Он не менее эффективен, чем комбинированный препарат. Нит-рофурантоин тоже эффективен и безопасен, однако он дороже ТМП/СМК. Устойчивость к нитрофуран-тоину вырабатывается редко, поэтому он особенно по­казан больным, неоднократно получавшим антимик-

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

робную терапию, у которых высок риск устойчивости возбудителя к антимикробным средствам. Однако обыч­но нитрофурантоин оставляют на тот случай, когда не­обходима длительная антимикробная профилактика. Устойчивость к ампициллину и амоксициллину встре­чается чаще, чем к ТМ П/СМК. Против уропатогенных бактерий очень эффективны фторхинолоны, но это до­рогие препараты.

Были проанализированы результаты 28 клинических испытаний разных схем антимикробной терапии первич­ного острого цистита у женщин. Показано, что лечение длительностью 3—5 сут и более эффективнее однократно­го приема антимикробных средств. Эти различия особен­но заметны при применении р-лактамных антибиотиков и менее заметны при использовании ТМП/СМК. Одно­кратный прием р-лактамных антибиотиков характери­зуется очень низкой эффективностью. По-видимому, оптимальной следует считать антимикробную терапию длительностью 3 сут, поскольку при более длительном ле­чении значительно возрастает риск побочных действий.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Этиология и патогенез

Рецидивирующие инфекции мочевых путей бывают воз­вратными и повторными. Их нужно различать, потому что от типа рецидивирующей инфекции мочевых путей зависит тактика лечения. Так, возвратная инфекция из­лечивается, как правило, после удаления источника, а при повторной основное внимание уделяют антимик­робной профилактике. Хотя большинство повторных инфекций возникает в результате восходящего проник­новения возбудителя из мочеиспускательного канала, их причиной могут быть и органические изменения мо­чевых путей, в частности пузырно-влагалищные и пу-зырно-кишечные свищи. Об этой причине рецидиви­рующих инфекций мочевых путей следует думать в первую очередь при наличии пневматурии или примеси кала в моче, при дивертикулите, операциях на органах малого таза и лучевой терапии на эту область в анамне­зе. В таких случаях от повторных инфекций мочевых пу­тей избавляет только хирургическое лечение.

Диагностика

При подозрении на возвратную инфекцию показано тщательное обследование. Предварительный диагноз позволяет поставить УЗИ мочевых путей и половых ор­ганов. При необходимости проводят цистоскопию и экскреторную урографию. В отдельных случаях требу­ются ретроградные рентгеноконтрастные исследования, например, чтобы выявить дивертикул мочевого пузыря или рефлюкс в культе мочеточника после нефрэктомии. Катетеризация мочеточников позволяет уточнить лока­лизацию инфекции. При подозрении на простатит ис-

следуют секрет предстательной железы. Объем обследо­вания при повторной инфекции мочевых путей зависит от предполагаемой причины. При подозрении на пузыр-но-влагалищный или пузырно-кишечный свищ прово­дят КГ, цистоскопию и рентгеноконтрастные исследова­ния ЖКТ. Если предполагается восходящая инфекция и нет признаков пиелонефрита, бывает достаточно цис­тоскопии.

Лечение

Цель лечения возвратной инфекции мочевых путей — устранение ее источника. Основная причина — инфи­цированные мочевые камни, которые дробят с помо­щью дистанционной литотрипсии или удаляют эндо­скопическим путем. При врожденных и приобретенных органических изменениях мочевых путей показано хи­рургическое лечение. Однако устранить источник ин­фекции можно не всегда, например при хроническом простатите. В таких случаях проводят поддерживаю­щую антимикробную терапию, чтобы предотвратить рецидив инфекции мочевых путей. Для этого назнача­ют антимикробные средства в низких дозах длительно. Чаще всего применяют ТМП/СМК, нитрофурантоин и фторхинолоны.

При повторной инфекции в отсутствие мочевых сви­щей прибегают к длительной антимикробной профилак­тике, которую начинают сразу после основного курса ле­чения и исчезновения бактериурии. Принципиальное различие между антимикробной профилактикой и под­держивающей антимикробной терапией заключается в следующем. Антимикробная профилактика направлена на поддержание стерильности мочи, а поддерживающая антимикробная терапия — на предупреждение попада­ния возбудителя из имеющегося очага инфекции. Бы­строе исчезновение бактериурии после основного курса лечения повторной инфекции не устраняет необходи­мость в антимикробной профилактике. Ее схемы пред­ставлены в табл. 14.6. Антимикробную профилактику проводят, как правило, в течение 6 мес, регулярно вы­полняя посев мочи. Еще один вид антимикробной про­филактики повторных инфекций мочевых путей — пост-коитальная профилактика. Она показана больным, у которых повторные инфекции возникают после поло­вых сношений. Им рекомендуют однократно прини­мать одно из антимикробных средств, применяемых для

Таблица 14.6. Схемы антимикробной профилактики при рецидивирующих инфекциях мочевых путей

Нитрофурантоин, 50—100 мг/сут внутрь Макрокристаллический нитрофурантоин, 100 мг/сут внутрь ТМП/СМК, 40/200 мг/сут внутрь Цефалексин, 250 мг/сут внутрь Ципрофлоксацин, 250 мг/сут внутрь Триметоприм, 100 мг/сут внутрь

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

лечения инфекций мочевых путей, в стандартной дозе после каждого полового акта.

Существенный недостаток антимикробной профи­лактики — частое возникновение устойчивости микро­организмов к антимикробным средствам. Чтобы избе­жать этого, некоторые авторы вместо антимикробной профилактики рекомендуют больным пить клюквен­ный сок, применять влагалищные свечи или крем с эс-триолом либо влагалищные свечи с Lactobacillus spp. Продолжается разработка вакцин для профилактики инфекций мочевых путей, так как in vitro антитела к Escherichia coli ингибируют прикрепление бактерий к клеткам эпителия мочевых путей, полученным из моче­вого осадка. Клиническое испытание влагалищных све­чей, содержащих 10 самых распространенных уропато-генных штаммов Escherichia coli, инактивированных нагреванием, показало, что они увеличивают безреци­дивный период с 8,7 до 13нед. Вероятно, эти свечи сни­жают восприимчивость влагалищного эпителия к бак­териальному обсеменению. Разрабатываются и субъе­диничные вакцины на основе фимбрий бактерий. Теоретически, эти вакцины должны стимулировать вы­работку антител к фимбриям, предотвращая обсемене­ние слизистой и последующую инфекцию мочевых пу­тей. Такой эффект наблюдали в экспериментах после иммунизации животных адгезином FimH — основным компонентом фимбрий типа 1.

БАКТЕРИУРИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности замедляется перистальтика мо­четочников, у большинства женщин во второй полови­не беременности мочеточники расширяются, особенно правый. Это обусловлено, с одной стороны, сдавлением увеличенной маткой, с другой, снижением тонуса глад­ких мышц мочеточников под действием прогестерона. Во время беременности меняется и функция почек: зна­чительно возрастают почечный плазмоток и СКФ (по­следняя на 30—50%). По этой причине уровни креати-нина сыворотки и АМК во время беременности ниже, чем вне ее. Кроме того, у беременных повышается экс­креция белка с мочой. Органические и функциональ­ные изменения мочевых путей повышают опасность бактериурии во время беременности. И хотя ее частота во время беременности не повышается, составляя, как и вне беременности, 3—9%, значительно возрастает риск острого пиелонефрита. Так, у небеременных бессим­птомная бактериурия в отсутствие изменений мочевых путей приводит к острому пиелонефриту редко, а у бе­ременных он развивается в 13,5—65% случаев. Лечение бессимптомной бактериурии во время беременности снижает риск острого пиелонефрита до 0—5,3%.

Профилактика острого пиелонефрита у беременных основана на регулярном обследовании. Посев мочи вы­полняют при первом обращении к врачу и на 16-й неделе беременности. Такая тактика позволяет выявить боль-

шинство женщин с высоким риском инфекции моче- I вых путей. Если диагностирована бактериурия, приме- I няют антимикробные средства. Во время беременности I можно применять далеко не все препараты. Безопасны- I ми считают пенициллины и цефалоспорины. При бес-симптомной бактериурии назначают трехдневный курс I лечения препаратом для приема внутрь, затем повторя- I ют посев мочи. Если бактериурия сохраняется или во- I зобновляется позже, антимикробные средства назнача-ют в низких дозах до конца беременности. При остром I пиелонефрите показана госпитализация. Антимикроб­ные средства вводят парентерально. После излечения ввиду высокого риска рецидива пиелонефрита до конца беременности регулярно проводят посев мочи.

Без лечения острый пиелонефрит повышает риск преждевременных родов и гибели плода. Как влияет на плод своевременно выявленный и излеченный ост­рый пиелонефрит, не установлено. По некоторым дан­ным, лечение бессимптомной бактериурии и острого пиелонефрита во время беременности не влияет на ее исход. Другие авторы утверждают, что инфекции моче­вых путей во время беременности повышает риск гибе- I ли плода и новорожденного более чем вдвое. Независи-мо от действия на плод острый пиелонефрит опасен I для беременной, поэтому антимикробная терапия обя- I зательна даже при бессимптомной бактериурии.

ПРОСТАТИТ

Простатит — очень распространенное заболевание. Со­гласно отчету Национального института здоровья США за 1990 г., мужчины обращаются к врачу по поводу про­статита чаще, чем по поводу аденомы или рака предста­тельной железы. В более позднем отчете сказано, что простатит — самое распространенное урологическое за­болевание среди мужчин моложе 50 лет и третье по рас­пространенности среди мужчин старше 50 лет. В США I это заболевание является причиной 2 млн амбулатор- I ных посещений врача в год. К 79 годам простатит пере- I носят 10—30% мужчин.

Несмотря на высокую распространенность и боль- I шое социально-экономическое значение, наши знания I в области этиологии, диагностики и лечения простатита I недостаточны. Единодушия в отношении классифика- I ции простатита удалось достичь относительно недавно.И в 1995 г., на симпозиуме по хроническому простатиту, I проведенному Институтом диабета, болезней почек и I органов пищеварения (табл. 14.7). Согласно этой клас- I сификации выделяют четыре типа простатита. Типы 1 и I II соответствуют острому и хроническому простатиту. 1 Их диагностируют при наличии воспаления предста- I тельной железы и уропатогенных бактерий в ее секрете. I Тип III обозначает синдром хронической тазовой боли. I Клиническая картина при этом синдроме напоминает I простатит, но возбудитель в секрете предстательной же-1 лезы отсутствует. По содержанию лейкоцитов в секрете I предстательной железы и моче после массажа предста-1

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

тельной железы выделяют две формы этого синдро­ма — воспалительную и невоспалительную. К проста­титу IV типа относится бессимптомный простатит, то есть бессимптомное воспаление предстательной желе­зы, выявленное случайно при биопсии предстательной железы по поводу других заболеваний.

Диагностика

Четырехстаканная проба, предложенная И. Миаресом и Т. Стейми еще в 1968 г., до сих пор остается основным методом диагностики простатита. Эта проба позволяет уточнить локализацию инфекции. Исследуют три об­разца мочи и секрет предстательной железы. В первую емкость собирают первые 10 мл мочи (материал из мо­чеиспускательного канала), во вторую — среднюю пор­цию мочи (материал из мочевого пузыря), в третью — секрет предстательной железы, в четвертую — 10 мл мо­чи после массажа предстательной железы. Емкости по­мечают ПМ1, ПМ2, СПЖ и ПМЗ соответственно (ПМ— порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы). Проводят посев всех образцов. Если в ПМ2 бактерии отсутствуют или выявляются в минимальной концен­трации, а в ПМ1 бактерий содержится больше, чем в СПЖ и ПМЗ, диагностируют передний уретрит или об­семенение мочеиспускательного канала. При простати­те концентрация бактерий в СПЖ и ПМЗ по крайней мере в 10 раз больше, чем в ПМ1. Информативна и мик­роскопия осадка образцов. В норме секрет предстатель­ной железы содержит менее 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения, особенно вместе с ксан-томными клетками, свидетельствует о воспалении. Од­нако при хроническом простатите на фоне антимикроб­ной терапии содержание лейкоцитов в секрете может быть не увеличено или увеличено незначительно. Более того, у 5—10% здоровых мужчин содержание лейкоци­тов в секрете предстательной железы превышает 10 в по­ле зрения при большом увеличении микроскопа. Все это объясняет, почему микроскопия осадка дополняет, но не заменяет посев.

Предложен более простой, но столь же информатив­ный, как четырехстаканная проба, метод диагностики

простатита — исследование мочи до и после массажа предстательной железы. Исследование лучше прово­дить до начала антимикробной терапии, в отсутствие уретрита. В полученных образцах мочи сравнивают чис­ло бактерий и лейкоцитов. Однако несмотря на инфор­мативность перечисленных исследований,стандартом диагностики простатита остается микроскопия и посев секрета предстательной железы.

Острый простатит

Этиология и патогенез

Спектр возбудителей острого простатита и их чувстви­тельность к антимикробным средствам те же, что и при инфекциях мочевых путей. Самые частые возбудители — аэробные грамотрицательные бактерии. В 80% случаев это Escherichia coli, в 10—15% — Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Klebsiella spp. и Proteus spp., в 5— 10% — энте­рококки. Другие грамположительные бактерии, помимо энтерококков, вызывают острый простатит только в осо­бых условиях. Так, Staphylococcus aureus может быть воз­будителем острого простатита при постоянной катетери­зации мочевого пузыря. Анаэробы вызывают простатит очень редко. Иногда возбудителей бывает несколько.

Полагают, что возбудители проникают в предстатель­ную железу восходящим путем и в результате рефлюкса инфицированной мочи в предстательные проточки. Не исключено, что из-за особенностей строения предста­тельной железы в патогенезе простатита основную роль играет именно второй механизм. Инфекция в большин­стве случаев локализуется в периферической зоне, про­точки которой расположены горизонтально. Это спо­собствует рефлюксу мочи и застою секрета. Проточки центральной зоны проходят косо сверху вниз, поэтому опорожняются более полноценно. Кроме того, бакте­рии могут проникать в предстательную железу из пря­мой кишки контактным или лимфогенным путем.

Клиническая картина

Для острого простатита характерны лихорадка, ознобы, боль в прямой кишке, крестце и промежности, импера­тивные позывы, учащенное и болезненное мочеиспус-

Таблица 14.7. Классификация простатита (Институт диабета, болезней почек и органов пищеварения)

Класс ификация

Тип 1 — острый простатит Тип 11 — хронический простатит Тип III — синдром хронической тазовой боли Тип ША — воспалительная форма

Тип П1Б — невоспалительная форма

Тип IV — бессимптомный простатит

Диагност ические критерии

Острая инфекция предстательной железы с клиническими проявлениями

Рецидивирующая инфекция предстательной железы

Возбудитель в секрете предстательной железы не обнаруживается

В секрете предстательной железы более 10 лейкоцитов в поле зрения при

большом увеличении микроскопа

В секрете предстательной железы менее 10 лейкоцитов в поле зрения при

большом увеличении микроскопа

Бессимптомное течение, диагноз устанавливают случайно при биопсии

или исследовании секрета предстательной железы

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

кание. Из-за отека предстательной железы возможна острая задержка мочи. Часто отмечаются недомогание, артралгия и миалгия. При пальцевом ректальном ис­следовании предстательная железа крайне болезненна, увеличена, с неровной поверхностью. Отмечается мест­ное повышение температуры. При присоединении ин­фекции мочевых путей моча становится мутной и зло­вонной. Возможна макрогематурия.

Диагностика

Диагноз нередко удается поставить на основании дан­ных анамнеза и физикального исследования. В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в общем анализе мо­чи — лейкоцитурию, гематурию и бактериурию. Возбу­дителя выделяют при посеве мочи. Массаж предста­тельной железы и четырехстаканная проба противопо­казаны. Во-первых, массаж предстательной железы при остром простатите вызывает сильную боль, во-вторых, он может спровоцировать бактериемию. По тем же со­ображениям не рекомендуется катетеризация мочевого пузыря. При острой задержке мочи выполняют эпицис-тостомию.

Лечение

При остром простатите антимикробные средства осо­бенно хорошо проникают в предстательную железу, поэтому лечение очень эффективно (даже при исполь­зовании препаратов, которые плохо проникают в неиз­мененную предстательную железу). Эмпирическое ле­чение начинают сразу, не дожидаясь результатов посева. Применяют препараты, активные в отношении основ­ных возбудителей острого простатита — грамотрицатель-ных палочек и энтерококков. Эффективны фторхиноло-ны и ТМП/СМК. При необходимости антимикробную терапию меняют после получения результатов посева мочи. Кроме того, показаны жаропонижающие средст­ва, анальгетики, размягчающие слабительные, обиль­ное питье и постельный режим. Чтобы избежать ослож­нений — абсцесса предстательной железы и хронического простатита, лечение продолжают 4—6 нед. При сепсисе, иммунодефицитах, острой задержке мочи и тяжелых сопутствующих заболеваниях показана госпитализа­ция. В стационаре назначают антимикробные средства для парентерального введения, как правило, комбина­цию ампициллина и аминогликозида. Как только со­стояние больного улучшается и становится известной чувствительность возбудителя к антимикробным сред­ствам, переходят на прием препаратов внутрь.

Критерий излечения — отсутствие бактериурии. Через 1 и 3 мес после окончания лечения выполняют посев средней порции мочи (ПМ2). Сохранение бактериурии свидетельствует о высоком риске абсцесса предстатель­ной железы и хронического простатита. Лечение этих ос­ложнений острого простатита подробно описано ниже.

Как уже упоминалось, катетеризация мочевого пузы­ря и любые трансуретральные вмешательства при ост-

ром простатите противопоказаны. При острой задержке мочи показана эпицистостомия. После восстановления самостоятельного мочеиспускания эпицистостому из мо­чевого пузыря удаляют.

Осложнения

Абсцесс предстательной железы после острого проста- 1 тита возникает в основном у больных с иммунодефи-цитами, сахарным диабетом, а также при постоянной катетеризации мочевого пузыря или диализе. Если ин­фекция не устранена, возможно развитие хроническо­го простатита.

Хронический простатит

Этиология и патогенез

Возбудители хронического простатита те же, что и остро­го. В основном это грамотрицательные палочки и энте­рококки. Другие грамположительные бактерии встре­чаются редко, а если и встречаются, то не вызывают рецидивирующие инфекции мочевых путей. Роль Myco­plasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. в этиологии I хронического простатита не подтверждена. Большинст- I во авторов считают, что они играют роль в патогенезе 1 синдрома хронической тазовой боли.