Хирургические соображения

Обычно источником опухоли является верхняя вестибулярная порция VIII^-го нерва. Лицевой нерв отдавливается кпереди в ≈75% случаев (пределы: 50-80%), иногда он может смещаться в ростральном направлении, реже вниз и совсем редко назад. Он может быть совершенно распластан на капсуле опухоли.

Наркоз с min использованием миорелаксантов позволяет осуществить и/о мониторинг VII^-го нерва. Только в ≈10% опухолей слуховой нерв является самостоятельным пучком на капсуле опухоли, в остальных случаях он вовлечен в саму опухоль.

Обычно целью операции является полное иссечение опухоли. Единственными показаниями для плановой частичной резекции являются большие опухоли, располагающиеся на стороне единственного хорошо слышащего уха, а также те пациенты, которые имеют низкие шансы к возникновению рецидива опухоли из-за ограниченного ожидаемого срока жизни, особенно, если лицевой нерв у них плотно спаян с опухолью^155,156.

Раньше при наличии ГЦФ стандартным подходом была первоначальная установка ликворошунтирующей системы с проведением основного вмешательства через ≈2 нед¹⁵³. Сейчас такой подход также является возможным, но применяется все реже.

См. также ссылки^153,157-159.

{ Субокципитальный доступ

Т.н. ретросигмоидный доступ. Укладку больного см. Краниоэктомия ЗЧЯ (субокципитальная), с.379. См. также ссылку¹⁰⁸. Можно установить чрескожный люмбальный дренаж (по выбору). Также производится предоперационная подготовка кожи нижнего квадранта живота с той же стороны на случай необходимости взятия фрагмента жировой клетчатки для аутотрансплантации. Производится линейный вертикальный разрез кожи с обнажением чешуи затылочной кости латерально до сосцевидных отростков (имеющуюся здесь обычно эмиссарную вену, располагающуюся медиальнее сосцевидной вырезки, коагулируют, а ее отверстие замазывают воском) и несколько выше верхней выйной линии. Нет необходимости обнажать срединную часть затылочной кости, край БЗО и дугу атланта. Размер обычной краниоэктомии для опухолей небольшого или среднего размера соответствует размеру серебряного доллара. Вверх краниоэктомия распространяется до поперечного синуса, а латерально до края сигмовидного синуса (при необходимости расширения отверстия в латеральном направлении не бойтесь вскрыть ячейки сосцевидного отростка). Для удаления бóльших опухолей необходимо обнажить ⅔ боковой поверхности мозжечка. Во избежание ликвореи все костные края надо тщательно замазать воском. Если воздушные ячейки оказались вскрытыми очень широко, их надо тампонировать жировой клетчаткой, взятой из брюшной стенки.

ТМО вскрывают дугообразным вертикальным разрезом чуть кнаружи от середины краниоэктомия с лоскутами, которые рассекают в направлении сигмовидного синуса. Экспозиция улучшается за счет выведения ЦСЖ или через люмбальный субарахноидальный катетер (20-40 мл, или за счет ее аспирации из БЗЦ, доступ в которую осуществляют, оттесняя полушарие мозжечка кверху от нижнелатерального угла краниоэктомического отверстия.

Мозжечок затем отводят медиально и вскрывают арахноидальную оболочку, покрывающую ММУ. При этом становится видна опухоль. Идентифицируют тонкий слой арахноидальной оболочки, который покрывает саму опухоль; сосуды, которые проходят в нем, могут иметь значение для слуховой функции и могут быть сохранены, при сохранении самой арахноидальной оболочки. Каменистая вена может располагаться на верхнем полюсе опухоли и может быть пересечена. Границу между опухолью и мозжечком можно проследить вплоть до ствола мозга, а иногда и до самого лицевого нерва (эту границу труднее контролировать, если при уменьшении объема опухоли возникает кровотечение; действия в этом слое также дают хирургу представление о глубине опухоли). Признаки, которые помогают идентифицировать место выхода лицевого нерва, приведены в табл. 11-24 и показаны на рис. 11-1. вскрывают заднелатеральную часть капсулы опухоли и производят ее внутреннюю декомпрессию. Опухоль спадается, капсулу оставляют нетронутой и отворачивают ее кнаружи, сдвигая с лицевого нерва, а затем удаляют. Наиболее трудное место для отделения нерва от капсулы находится непосредственно у входа во ВСП.

Табл. 11-24. Признаки, помогающие определить место выхода VII^-го нерва ¹⁰⁶

Рис. 11-1. Нормальная анатомия ММУ

Большие опухоли: у некоторых больших опухолей капсула может быть сращена со стволом мозга и поэтому часть опухоли должна быть оставлена. Частота рецидивов в этих случаях составляет ≈10-20%⁵⁹. Сверху в состав больших опухолей может быть включен V^-ый нерв (иногда даже VII^-ой нерв смещается выше V^-го); снизу могут быть вовлечены IX^-ый, X^-ый и XII^-ый нервы. Нижние ЧМН обычно удается сохранить, отделив их от капсулы опухоли и предохраняя их ватниками.

После удаления порции опухоли, находящейся снаружи от ВСК, необходимо рассечь ТМО, покрывающую ВСК, рассверлить дрелью ВСК и удалить расположенную в нем часть опухоли. Если пытаются сохранить слух, не следует проникать в лабиринт (что обычно происходит через полукружный канал), т.к. это часто сочетается с утратой слуха после операции¹⁰⁹. Лабиринт не имеет четких анатомических признаков; некоторые авторы рекомендуют не вскрывать ВСК латеральнее поперечного гребня, который обычно расположен на глубине ≈1 см во ВСК. Другие авторы рекомендуют измерять расстояние до полукружного канала на предоперационных КТ и не удалять более 1-2 мм наружной стенки ВСК¹⁰⁹. К сожалению, совершенно избежать случаев вскрытия лабиринта не удается. В этом случае любой вскрытый участок должен быть тампонирован воском или мышцей¹⁰⁹. Если лицевой нерв поврежден и не предполагается его пластика, следует тампонировать ВСК, напр., воском, покрытым кусочком размятой мыщцы (размятая мышца хорошо прилипает из-за активации внешних свертывающих факторов) и Gelfoam®.}

Ведение послеоперационного периода и лечение осложнений