Сурет 9.2-сурет. Хориокарцинома 5 page

Жатырдың патологиялық антерефлексиясының клиникалық көрінісі қандай?

Ауырсынумен болатын менструациялар, бедеулік, либидо төмендеуі, менструация циклы бұзылысы гипоменструальды синдром типі бойынша, менструацияның кеш келуі, кіші дәретке жиі шығу.

Жатыр ретродевиациясына не тән?

Жатыр ретродевиациясы жетілген жаста дамиды. Ол жылжымалы (retroversio – retroflexio mobile) немесе фиксирленген (retroversio – retroflexio fixata) болуы мүмкін, жатыр мен жамбастың артқы қабырғасының бітісуін тудыратын жабысқақтық процесс нәтижесінде дамиды.

Жатыр ретродевиациясы кезінде жатырда қандай өзгерістер байқалады?

Жатыр ретродевиациясы кезінде жатыр қан айналымы бұзылады, жатыр ісінеді, гиперпластикалық эндометрит, созылмалы метрит дамуы мүмкін. Жатыр көлемі ұлғаяды, пішіні дөңгеленеді, консистенциясы тығыз болады(дәнекер дамуы нәтижесінде жатыр гипертрофиясы дамиды).

Жатыр ретродевиациясының клиникалық көрінісі қандай?

Іштің төменгі бөлігінде, сегізкөз аймағында жамбасқа таралатын тұйық ауырсыну, меноррагия типі бойынша менструация циклы бұзылысы, дисменорея, бедеулік, кейде тіпті шағымдары болмауы да мүмкін. Сондықтан альтернативті көзқарас тұрғысынан ретродевиацияның қалыпты варианты болады, ол 20 % дені сау әйел адамдарда кездеседі. Бірақ жатыр ретродевиациясын Аден – Мастерс синдромынан, аденимиоздан ажырата білу керек.

Қынап қабырғасы мен жатырдың төмен түсуі мен сыртқа шығуы дамуының қауіп факторлары қандай?

Жатырдың байланыстырушы аппараты мен жамбас түбі шамасыздығы, ол босану жарақатына әкелуі мүмкін; эстрогенді жетіспеушілік; дәнекер тіннің туа пайда болған дисплазиясы; бұлшық ет және дәнекер тіннің жастық өзгерістері; кейбір экстрагенитальды аурулар зат алмасу бұзылыстарымен(мысалы, қант диабеті).

Қынап қабырғасы мен жатырдың төмен түсуі мен сыртқа шығуы дамуының механизмі қандай?

Іш қуысы қысымының тұрақты немесе кенеттен жоғарылауы нәтижесінде жамбас түбі бұлшықетінің шамасыздығы және байланыстырушы аппарат әлсіздігі (hernia genitalis) бар әйедерде ғана емес, сонымен қатар жамбас түбінің анатомо – функциональды құрылым бұзылыстары бар әйелдерде ішкі жыныс мүшелерінің төмен түсуі байқалады. Іш қуысындағы қысым күші жамбас сүйектері арасындағы кеңістікті толтыратын жұмсақ тінді құрылым кедергісімен шамалас болады. Қалыпты жағдайда жұмсақ тіндер кедергісі жамбас түбі шамасыздығы және жытылыстарды тудырмайтын іш қуысындағы қысым жеткілікті. Қазіргі таңда пролапстың анатомиялық себебіне қасаға – мойындырықтық (Гальбан фасциясы, 13.7.сурет) және тік ішек – қынаптық(Денонвилье фасциясы, 13.8.сурет) фасцияларының дефектісі, сонымен қатар олардың жамбас қабырғасынан ажырауы болатыны ғылымдық теориялар бар.

Жамбас түбі дефектісі неге негізделген?

Жамбас түбі дефектісі екі себепке негізделуі мүмкін: жамбас түбі өзгермеген құрылымдарының беріктігіне әсер ететін күштің жоғарылауы және қалыпты әсер ету күшін көтере алмайтын әлсіз жерлердің болуы. Бұл себептер – шектен тыс жүктеме және анатомиялық әлсіздік, жиірек үйлеседі.

Цистоцеле дегеніміз не?

Цистоцеле – бұл қынаптың алдыңғы қабырғасының қуықпен бірге сыртқа шығуы, бұл кезде уретраның жоғарыдан төменге иілу орны мен жүру жолында өзгерістер болады(13.9.сурет).

Уретероцеле дегеніміз не?

Уретероцеле – бұл жиірек цистоцелемен бірге кездесетін уретраның проксимальды бөлігінің төмен түсуі.

Ректоцеле дегеніміз не?

Ректоцеле – бұл тік ішектің алдыңғы қабырғасымен қынаптың артқы қабырғасының сыртқа шығуы.

Энтероцеле дегеніміз не?

Энтероцеле - қынаптың артқы күмбезі және артқы қабырғасының төмен түсуі және айналып кетуі, құрамында тік ішек тұзақтары бар жарық қапшығына байланысты гистерэктомиядан кейін де дамуы мүмкін.

Жатырдың төмен түсуі мен сыртқа шығуының клиникалық көрінісі қандай?

Бұл патологияда келесідей симптомдар байқалады: бел және іштің төменгі бөлігінде төмен тартып ауырсыну, ол физикалық жүктеме кезінде күшейеді, дизурия, созылмалы іш қату. Толық сыртқа шығуында науқастар жүргенде кедергі жасайтын сыртқы жыныс мүшелері аймағында бөгде дене, кіші дәретке ауырсынып шығу, егер жатырды дұрыс орналастырмаса жатыр мойны аймағынан қанды бөліністер(декубитальды жара). Эстрогенді депривация және организмнің жалпы тонусынының жоғарылауы нәтижесінде дамитын менопаузаның басталуымен және тіннің трофикасы өзгергенде ауру тез дамиды.

Жыныс мүшелерінің төмен түсуі мен сыртқа шығуы кезінде қандай өзгерістер болады?

Қынаптың сыртқа шыққан бөлігі құрғақ, қанталаған, ісінген болады. Қынап қатпарлары тегістеледі, кілегей қабаты ақшыллтау түске енеді. Жатыр мойны мен қынаптың кілегей қабатында шеттері сызылған трофикалық жаралар және жатыр түбінде ірің тәрізді жабынды түзіледі. Венозды қанның айдалуы қиындайды, іркілуі болады, осының нәтижесінде жатыр мойнының қынаптық бөлігінің көлемі ұлғаюына және ісінуіне әкеледі. Жатырдың толық емес сыртқа шығуында жиірек жатыр мойнының ұзаруы болады (elongatio colli uteri), нәтижесінде жатыр мойнының ұзындығы зонд бойынша 10 – 15 см – ге жетеді(13.5.сурет).

Бұл патологияда диагностика әдістері қандай?

Ішкі жыныс мүшелерінің төмен түсуі мен сыртқа шығуының диагностикасы ешқандай қиындық тудырмайды. Диагноз анамнез негізінде, шағымдары, гинекологиялық қарау, бимануальды тексеру және төмен түскен мүшенің пальпациясы нәтижесінде қойылады.

Емдеу әдістерінің қандай түрлері бар?

· Ортопедиялық әдістер – пессариямен емдеу, ерте кезде қолданылған, Қазіргі таңда ойық жара қаупімен, өрлемелі инфекциямен, систематикалық дәрігерлік бақылауды қажет ететіндіктен сирек қолданылады. Әр түрлі белбеулер, бандаждар қолданылады. Бірақ бұл әдістердің барлығы қатаң шектеулі қолданысты қажет етеді – хирургиялық операцияны жасау мүмкін болмауы, мысалы, ауыр соматикалық патология. Барлық консервативті әдістер паллиативті болып табылады.

· Хирургиялық әдістер.

Бұл патологияда хирургиялық емдеу әдісіне көрсеткіштер қалай анықталады?

Хирургиялық емдеуге көрсеткіштері анықталады:

· Ішкі жыныс мүшелері төмен түсуінің дәрежесіне;

· Жыныс жүйесі мүшелерінің анатомо – функциональды өзгерістерімен(гинекологиялық патология сипаты);

· Менструальды, репродуктивті функцияны сақтау немесе қалпына келтіру мүмкіндігі және қажеттілігі;

· Қуық пен тік ішек қызметі бұзылысының ерекшеліктері;

· Науқас жасына;

· Экстрагенитальды патология, хирургиялық араласу қауіп дәрежесіне;

Жамбас мүшелері пролапсын жоюға бағытталған қандай операциялар бар және олардың эффективтілігі қандай?

Бүгінгі таңда әйел адамдарда жамбас мүшелері пролапсын хирургиялық жолмен емдеуге бағытталған әр түрлі әдістер және олардың модификациясы бар. Бұл операциялардың бір бөлігі жатырдың созылған көтеруші аппаратын қысқарту жолымен пролапс ликвидациясына бағытталған, ал басқа әдістер жоғары көтеруді және жатырдың бекітуші аппаратының арқасында төмен түскен жыныс мүшелерін қатты бекітуге бағытталған. Бұл әдістер төмен әсерлі, сондықтан олардың әсерін аллопластикалық материалдарды қолдану арқылы күшейтеді. Бұл операциялардан кейін пролапс рецидиві 86 % жетеді, себебі бұл әдістер патогенетикалық тұрғыдан дәлелденбеген және практикада сирек қолданылады. Пролапстың хирургиялық ем үшін ең эффективті герниология позициясына негізделген әдістер болып табылады, яғни жамбас мүшелері пролапсы деп отырғанымыз – жамбас түбінің жарығы. Бұл операциялар, біріншіден жарық қақпасының пластикасына (кольпоперинеолеваторопластика, алдыңғы кольпоррафия) бағытталған, замануи синтетикалық материалдан жасалған торлы имплантты трансвагинальды орналастырғанда «күшеюі» мүмкін, олар кең колданыста. Жыныстық қатынаста өмір сүрмейтін егде жастағы науқастарда малоинвазивті операциялар кең қолданылады, олар қынаптың толық немесе толық емес облитерациясына бағытталған(Нейгебауэр – Лефордың ортаңғы кольпоррафиясы, қынаптық – аралықтық кольпоклейзис – Лабгардт операциясы).

Жыныс мүшелері пролапсын хирургиялық емдеуде неофасциогенез концепциясы неге негізделген?

Неофасциогенез концепциясы жамбас фасциясының зақымдалуы нәтижесінде дамитын (жыртылысы) пролапс патогенезінің көрінісіне негізделген. Синтетикалық материалдардың пайда болуы, мысалы, полипропиленді тордың пайда болуы жыртылған(бұзылған) меншікті жамбас фасциясын жаңасына «ауыстыруды» трансвагинальды жүргізуге, сонымен қатар оны кіші жамбастың анатомиялық мықты құрылымдарға бекітуге(мысалы, сіңірлік доға, сегізкөз – остистой байламы) мүмкіндік берді. Бұл әдістің арқасында әр түрлі дефектілер(орталық, дистальды, көлденең, паравагинальды) ликвидирленеді және кіші жамбастың анатомиялық мықты құрылымдарға бекінуі жүреді, ол іш қуысындағы қысым көтерілгенде қынап қабырғасының сыртқа шығуына кедергі жасайды(13.11., 13.12.сурет). Полипропиленді торды қолданғанда қынаптың кілегейлі қабырғасының жазылуының болмауы дистрофиялық бұзылыстар дамуының аздаған қаупі бар. Соған сәйкес операциядан кейінгі кезеңде іріңді – қабыну процесстері, эрозиялар, қынап стенозы, сонымен қатар операциядан кейін торды қабылдамау мөлшері азаяды. Бұл операциялардың анатомиялық жоғары эффективтілігіне қарамастан, олардың көмегімен жамбас түбі функциясынан қалпына келтіру мүмкін емес, сондықтан жыныс мүшелері полапсын емдеу әдістерін іздестіру жалғастырылуда.

Жыныс мүшелері пролапсының профилактикасы неге негізделген?

Босануды дұрыс жүргізу, босану жарақатымен күресуге бағытталған алдын алу шараларын жүргізу. Табиғи босану жолдарымен босанған әйелдерде жамбас түбі шамасыздығын белсенді уақытында анықтау, анықталған бұзылыстар нәтижесінде аурудың ерте кезеңінде, жамбас түбі тінінің қайтымсыз дистрофиялық өзгерістері және пролапс манифестациясы дамымастан бұрын ерте хирургиялық коррекция. Ең эффекивті емдеу әдісі – хирургиялық, ерте жаста қолданылу керек.

Зәрді ұстай алмау.

Зәр шығару актінің қалыпты функциональды ерекшеліктері қандай?

Қуық – қуысты бірыңғай салалы бұлшықетті мүше, зәр үшін резервуар болып табылады және оның ерікті түрде шығуына қатысады. Қуықтың қалыпты қызметі жамбас түбі координирленген жұмысында және иннервациясы сақталғанда болады. Қуық толғанда зәр шығару каналының ішкі тесігі аймағында кедергі күшейеді. Детрузор осыған қарамастан босаңсыған күйде болады. Бас ми көпірінен сигнал жұлынның сегізкөздік сегменттерде орналасқан сәйкесінше орталыққа беріледі, сол жерден детрузорға беріледі. Бұл процесс зәр шығару орталығына тежеуші әсер ететін бас ми қыртысымен бақыланады. Осылайша, қалыпты жағдайда зәр шығару процесі ерікті акт болып табылады. Қуықтың толық босауы детрузордың ұзақ уақыт жиырылуымен жамбас түбі және зәр шығару каналының бір уақыта босаңсуы нәтижесінде болады.

Зәр шығару жолдары қалай иннервацияланады?

Зәр шығару жолдар симпатикалық, парасимпатикалық және козғалтқыш нервтермен иннервацияланады. Симпатикалық нерв жүйесі – зәрді ұстап қалуды, ал парасимпатикалық – оның шығарылуын реттейді. Қозғалтқыш нервтер зәр шығару каналының сфинктерін және жамбас түбін нервтендіреді. α-адренорецепторлар стимуляциясы зәр шығару каналының тонусын жоғарылатады және оның жабылуына жағдай жасайды. β-адренорецепторлар стимуляциясы қуық қабырғасының тонусын төмендетеді. Парасимпатикалық нерв жүйесі детрузор жиырылуын және қуықтың босауын реттейді. Пре- және постганглионарлы талшық медиаторлары М-холинорецепторларына әсер ететін ацетилхолин болып табылады.

Зәрді ұстай алмауға қандай факторлар әсер етеді?

Зәрді ұстай алмауға әсер ететін барлық факторларды ішкі және сыртқы деп екі топқа бөліп қарастырады.

Сыртқы факторлар – іш қуысындағы қысым көтерілгенде жиырылатын жамбас түбі бұлшық еттері, ол зәр шығару каналын қысады да, зәрдің еріксіз шығуын болдырмайды. Жамбастың висцеральды фасциясы немесе m.levator ani әлсірегенде қуық үшін тірек жойылады, қуық және зәр шығару каналының мойны патологиялық қозғалысы пайда болады. Бұл күш түскен кезде зәрді ұстай алмауға әкеледі.

Ішкі факторлар – зәр шығару каналының бұлшық етті қабаты, қуық және зәр шығару каналының сфинктері, эластикалық талшықтар, кілегей қабаттың қатпарлылығы және зәр шығару каналының бұлшықетті қабатында α-адренорецепторлардың болуы. Даму ақауларында, эстроген дефицитінде, нервтену бұзылыстарында, сонымен қатар урологиялық операциялар асқынуы ретінде дамитын жарақаттар нәтижесінде ішкі факторлар жеткіліксіздігі дамиды.

Әйел адамдарда зәрді ұстай алмаудың негізгі себептері қандай?

1.Шынайы зәрді ұстай алмау:

- Стресстік зәрді ұстай алмау(күш түскен кезде зәрді ұстай алмау – яғни, физикалық жүктеме, жөтелгенде, күлгенде, жүгіргенде) негізделеді:

· Қуық мойнының патологиялық қозғалысына(негізгі себебі – жамбас түбі шамасыздығы)

· Қуық сфинктерінің морфофункциональды өзгерістерімен(жұлынның сегізкөздік бөлімінің зақымдалуы немесе жарақаты нәтижесінде – туа пайда болған немесе жүре пайда болған болуы мүмкін).

· Комбинирленген бұзылыстармен;

- Ургентті зәрді ұстай алмау (кіші дәретке тоқтаусыз шыққысы келу нәтижесінде зәрдің кетуі)

· Қуық гиперрефлексиясы – идиопатиялық(детрузор тұрақсыздығы), нейрогенді(детрузор белсенділігі).

· Уретра тұрақсыздығы(қуықтың гиперрефлексиясымен байланысқан немесе байланыспаған еріксіз уретральды релаксация)

- Аралас зәрді ұстай алмау

- Парадоксальды ишурия(қуық толып кеткеннен зәрді ұстай алмау, негізгі себебі – әр түрлі генезді инфравезикальды обструкция нәтижесінде детрузор жиырылу белсенділігінің төмендеуі, кіші жамбас мүшелеріне жасалған операциялардан кейін жұлынның саральды бөлімінің зақымдалуы.).

- Зәр шығару каналының дивертикуласы;

- Зәр шығару каналының даму ақаулары;

- Зәр шығару каналының еріксіз босаңсуы;

- Өтпелі(транзиторлы) зәрді ұстай алмау(негізгі себептері: жедел цистит, атрофиялық уретрит немесе вагинит, алкогольді интоксикация, диуретиктерді қабылдау, антихолинергиялық әсері бар препараттарды ұзақ уақыт қабылдау – антигистаминді, антидепрессанттар, антипсихотикалық, антипаркинсонды, α-адреноблокаторларды қабылдау, кальций антагонистері, ішектің босау бұзылысы).

2. Жалған зәрді ұстай алмау:

- Туа пайда болған:

· Несепағар эктопиясы;

· Қуық экстрофиясы;

· Басқа да даму ақаулары;

- Жүре пайда болған:

· Несепағарлық жыланкөз;

· Қуықтық жыланкөз;

· Зәр шығару каналының жыланкөзі;

· Күрделі жыланкөздер;

Стресстік зәрді ұстай алмау немен сипатталады?

Стресстік зәрді ұстай алмау(күш түскен кезде зәрді ұстай алмау – urine stress incontinense) түшкіргенде, жөтелген кезде және физикалық жаттығулар жасағанда іш қуысы қысымының көтерілуі нәтижесінде дамиды. Бұл кезде қуықтағы қысым зәр шығару каналы жабылуы қысымынан асып түседі, ол зәрдің шығуына алып келеді. Әйел адамдарда стресстік зәрді ұстай алмаудың негізгі себебі – жамбас түбі бұлшықетінің шамасыздығы, ол кезде қуыққа тірек жойылады, осының нәтижесінде қуық және зәр шығару каналы мойнының патологиялық қозғалысы дамиды.

Зәрді ұстай алмауына шағымданатын науқастарды қалай тексереді?

Науқастарды шағымдардың шынайы себебін анықтау арқылы тескереді. Ол үшін анамнез жинайды, физикалық тексеру(жамбас түбі жағдайын бақылау) және функциональды сынамалар (бақылау төсеніші, жөтелу тесті, стоп – тест, қуықты толтыру сынамасы) жүргізіледі, клиникалық зәр анализі және бактериологиялық себінді нәтижесі бағаланады, қалдық зәр көлемі өлшенеді, зәр шығару(күндізгі зәр шығару) көлемін және жиілігін бақылайды, уродинамиканы(цистометрия, профилометрия, зәр ұстай алмаудың табалдырықтық қысымы) тексереді.

Күш түскен кездегі зәрді ұстай алмау алмауды емдеудің қандай бағыттары бар?

Стресстік зәрді ұстай алмауды консервативті емдеу жүргізіледі(қауіп факторларды жою – семіздік, темекі тарту; қолданылған сұйықтық көлемін коррекциялау; пре- және постменопаузада орын толтырушы гормональды терапия, β-адреномиметиктерді қолдану, Кегель жаттығуы). Бірақ жиірек оперативті емдеуге жүгінеді.

Ену жолына байланысты оперативті араласулардың түрі:

· Қалыпты қуық – уретральды анатомияны қынаптық жолмен қалпына келтіретін операциялар.

· Қасаға артындағы уретропексияның әр түрлі варианттары.

· Қуық – уретральды анатомияны және бекітуші бұлшық ет – байлам аппаратын комбинирленген жолмен корригирлейтін операциялар.

· Тұрақты немесе слингті операциялардың әр түрлі модификациясы.

Ол үшін қолданылады: леваторпластиканы, қасаға артындағы және трансвагинальды уретропексияны(Marshall – Marchetti – Krantz, Burch, Pereyra операциялары), қуық мойны айналасына тұзақ салуды(слингті операциялар) міндетті түрде жүргізумен жүретін алдыңғы кольпоррафия, сонымен қатар паллиативті операциялар(тұзақ салу, зәр шығару каналының өткізгіштігінің бұзылуы, жасанды сфинктер имплантациясы). Егер стресстік зәрді ұстай алмау паравагинальды дефект және қуық мойнының шектен тыс қозғалмалылығымен(гипермобильділігі) бірге кездессе, торлы имплантатты қолдану арқылы реконструкция жүргізген дұрыс, ол қуық мойнының қалыпты орналасуын тұрақтандырады. Бұл 98 % жағдайда стресстік зәр ұстай алмауды болдырмайды. Күш түскенде зәрді ұстай алмауға тек жамбас түбі шамасыздығы бар науқастар шағымданбауы мүмкін. Дифференциальды диагностиканы детрузор гиперрефлексиясымен, зәр шығару каналының дивертикуласымен жүргізу керек. Сондықтан, бір жағынан – әйел адамдарды зәрді ұстай алмау шағымы негізінде операция жасауға болмайды, екінші жағынан – зәрді ұстай алмау шағымының болмауы оперативті араласудан бас тартуға негіз бола алмайды.

Қуық гиперрефлексиясы дегеніміз не?

Қуық гиперрефлексиясы – зәр шығару рефлексінің тежелуі нәтижесінде детрузордың еріксіз жиырылуы. Бұл патологияда көбіне зәрді ұстай алмау байқалады(императивті шақыруларда еріксіз зәр шығару). Қуық гиперрефлексиясы нейрогенді немесе идиопатиялық болуы мүмкін. «Қуық гиперрефлексиясы» диагнозы науқастардың кіші дәретке жиі шығу және зәрді ұстай алмау шағымдары, объективті және арнайы тексеру әдістері нәтижелері негізінде қойылады. Арнайы әдіске цистометрия жатады. Сонымен қатар қуықтың толу кезеңінде детрузор қысымының периодты көтерілуі тіркейді, бұл императивті шақыруларда зәр шығару және зәрді ұстай алмаумен байланысты.

Қуық гиперрефлексиясы мен стресстік зәрді ұстай алмаудың дифференциальды диагностикасы қалай жүргізіледі?

13.1-кесте.таблица. Қуық гиперрефлексиясы мен стресстік зәрді ұстай алмаудың дифференциальды диагностикасы

Ескерте кететін жайт, қуық гиперрефлексиясының стресстік зәрді ұстай алмаудан басты айырмашылығы – зәр шығаруға деген императивті шақырулардың болуы.

Қуық гиперрефлексиясы жамбас түбі патологиясымен бірге кездесуі мүмкін бе?

Қуық гиперрефлексиясы жамбас түбі патологиясымен бірге кездесуі мүмкін. Бұл процесс жамбас түбі шамасыздығы және жыныс мүшелерінің пролапсымен байланысты дамуы мүмкін, сонымен қатар параллельді дамуы мүмкін.

Қуық гиперрефлексиясын емдеудің қандай бағыттары бар?

Қуық гиперрефлексиясын емдеуде медикаментозды ем және мінез – құлықтық психотерапияның комбинациясы қолданылады. Детрузор жиырылуының негізгі эндогенді стимуляторы ацетилхолин болып табылады, сондықтан детрузорды босаңсытатын барлық дәрілік заттар М – холиноблокаторларға жатады: гиосцамин, дицикловерин, оксибутинин. «Мінез – құлықтық псиохотерапия» термині зәр шығару режимін қалыптастыру дегенді білдіреді. Осылайша, науқас өзінің қуығын тек ерікті түрде босатып, жаттығады. Қуық гиперрефлексиясы жамбас түбі шамасыздығымен бірге кездесуінде комплексті консервативті және оперативті ем жүргізіледі.

Тест тапсырмалары.

Бір немесе бірнеше дұрыс жауапты белгілеңіз.

1. Кіші жамбаста жатырдың қалыпты орналасуы қандай терминмен сипатталады:

1) Antiflexio uteri

2) Prolarsus uteri

3) Descensus uteri

4) Retroflexio uteri

5) Anteversio uteri

2. Кіші жамбаста жатырдың қалыпты орналасуын келесідей анатомиялық құрылымдар қамтамасыз етеді:

Date: 2016-06-06; view: 2126; Нарушение авторских прав