Ажырату диагностикасы. 7 page

Сабақ өткізетін орын: аудитория,гинекологиялық бөлімше,операция залы.

Безендірілуі:таблицалар,диапозитивтер,видеофильмдер,рак процестерінің таралу схемасы,гистологиялық препараттар,жатыр қуысына аспират үшін цитологиялық препараттар, цуг-соскоб үшін және диагностикалық қыру үшін бөлек құралдар, гистероскоп, микроскоп, муляждар, компьютерлік презентация.

Сабақ жүргізу жоспары:

-Организациялық сұрақтар,тақырыпты негіздеу.

-Студенттің білім деңгейін бақылау,

-Оқу бөлмесі.Такырыптарды теориялық түрде оқу үшін компьютерлік презентацияларды қолдану.

-Сабақ тақырыбы бойынша 3-4 гинекологиялық ауруларды талқылау.

-Практикалық навыктарды игеру.Жатыр қуысын алынған қырындыны,операция уакытында алынып тасталған макропрепараттарды қарау.

-Оқу бөлмесінде сабақты қорытындылау,сұрақтарға жауап беру.Үй тапсырмасы.

Жатыр денесінің қатерлі ісігі дегеніміз не?

Жатыр денесінің қатерлі ісігі (эндометрий рагі)-бұл эндометрийдегі қатерлі ісік.

МКБ-10 бойынша жіктелісі:

С54.Жатыр денесінің қатерлі жаңа түрдегі.

С54.1.Эндометрий қатерлі ісігі.

Жатыр денесі рагінің кездесу жиілігі қандай (эпидемиологиясы)?

Эндометрий қатерлі ісігі әйелдің жыныс мүшелерінің жаңа түрінде кездесетін қатерлі ісіктер ішінде бірінші орында соңғы жылдары 29 жасқа дейінгі әйелдер өсімділігі жоғары (10 жылда 50%).

Жатыр денесі қатерлі ісігінің жіктелісі қандай?

Онкологияда қазіргі уакытты кең тараған екі жіктеліс:FIGO және TNM жүйесі бойынша клиникалық зерттеу негізінде тіркелген аурулардың таралуы және диагностиканың барлық түрлері кіреді. FIGO -да қолданылған T,N және M категорияларын стадия қатарларына сай аныктау үшін екі классификация келтірілген.

Эндометрий рагінің морфологиялық келесідегідей формаларын ажыратамыз:

-аденокарцинома;

-ашық клеткалы аденокарцинома;

-жалпак клеткалы рак;

-безді-жалпак клеткалы рак.

Таблица 8.2-кесте. Жатыр денесі қатерлі ісігінің классификациясы (TNM және FIGO бойынша)

Диагностикасында эндометрий аденокарциномасы (85-99%-ға дейін)жиі,ал жалпак клеткалы эндометрий рагі сирек кездеседі,жатыр мойны каналы стенозы және пиометрий жиі байланысады.Болжамы қолайсыз І стадиясы кезінде бес жыл өмір сүретіндер 36 %-ды құрайды.

Біріншілік ісік өсу формасына байланысты бөлінеді:

-рак экзофитті өсу түрімен (сурет 8.4);

-рак эндофитті өсу түрімен(сурет8.5);

-рак эндоэкзофитті өсу түрімен(араласкан).

Жатыр денесі рагі жиі таралады жатырдың төменгі сегменті,түбі және денесі аймағында.Жаңа түрінде ажырату дәрежесінде маңызды прогностикалық факторлар қатысады.Ажырату дәрежәсі төмен болған сайын ауру болжамы нашар болады,мұндайда әсіресе агрессивті терапия қажет.Жіктелісі ісіктердің ажыратылмаған клеткалар санына байланысты.

Бөлінеді:

Сурет 8.4 Эндометрий рагінің экзофитті формасы.

Сурет 8.5.Миометрийдегі терең инвазивті эндометрий рагі.

-жоғары ажыратылған рак (G1);

-аздаған ажыратылған рак (G2);

-төмен ажыратылған рак (G3);

Эндометрий рагі дамуында қауіп факторына не қатысты?

-метоболитикалық бұзылыс(семіздік,қант диабеті,гипертония ауруы);

-жыныс мүшелер функциясының гормонға тәуелді қызметінің бұзылысы (ановуляция,гиперэстрогения,эндокринді бедеулік);

-аналық бездің гормон-белсенді ісіктері;

-генетикалык бейімделушілік;

-жыныстық қатынас, жүктілік, босанудың болмауы.

-ерте менархе, кеш менопауза(55 жастан жоғары);

-антиэстрогенмен гормональды терапия(тамоксифен);

Аурудың патогенетикалық варианттары қандай?

Жатыр денесі рагімен ауыратын наукастар организмінде анықталған метоболитикалық бұзылыстарды клиникалық оқу және эндометрий қатерлі ісіктерінің морфологиялық ерекшеліктерінің анализі аурудың екі негізгі патогенетикалық варианты концепциясын негіздеуге мүмкіндік берді.

Бірінші патогенетикалық вариантында(гормонға тәуелді)эндометрийдің қатерлі ісігімен ауыратын наукастар ішінде 60-70 %бақыланады және метоболитикалық бұзылыстарымен(семіздік,қант диабеті,гипертония ауруы) байланысты эндометрий рагі жоғары ажыратылған дамуы түрінде кездеседі.Бұл вариантында прогрессивті және метастаз беруі жай қарқынды дамиды.Аурудың клиникалық ағымы көбіне қолайлы.Ісіктер гестагенге жоғары сезімтал.

Екінші патогенетикалық вариантында жатыр денесі рагімен ауыратын наукастардың 30-40% анықталады,метоболитикалық бұзылыстар және гиперэстроген симптомдары болмайды.Ісік ажыратылуы төмен эндометрийдің атрофиялық фонында дамиды.Ажыратылуы төмен дәрежелі болып сипатталады және дамуында үлкен көлемде басқаруға еріктік анықталады,метастаз беруге жоғары потенциалды және гестагенге сезімталдығы жоқ.Аурудың клиникалық ағымының қолайлығы аз.Бірінші патогенетикалық вариантына қарағанда,емнің эффективтілігіде аз болып келеді.Эндометрий пролиферациясы мерзімді түрде қандағы байланысу деңгейі ғана емес сонымен қатар гормондармен қатынасы және де эндометрий байланыстыруға,яғни спецификалық рецепторлардың санына және сапасына байланысты қабілеттілігі дәлелденген.

Жатыр денесі рагі кезінде негізгі метастаз беру жолы қандай?

Метастаз берудің үш негізгі жолын ажыратады,олар:лимфогенді,гематогенді және имплантациялық.

Локализациясы және метастаз беруі біріншілік ошақтың(зақымдалу локализациясы анықталған жатыр сегменті және жатыр мойны каналына өту жолында) таралуына,ісіктердің ажыратылуына және инвазия тереңдігіне байланысты.

Қандай лимфатикалық түйіндер регионарлыға жатады?

Регионарлы лимфа түйіндеріне жамбастық,жалпы,ішкі және сырткы мықын,құйымшақ және парааортальды лимфатикалық түйіндер жатады.

Жатыр денесі рагінің метастаз беру вариантында біріншілік ошақ локализациясы басты рөл ойнайды.Көбіне жатыр мойны каналына ісіктің өтуі кезінде местаз беруде жамбас лимфа түйіндері зақымдалуы мүмкін.Жоғары үштікте және жатыр түбі аймағында локализациясы кезінде жиі парааортальды лимфатикалық түйіндер зақымдалады,төменгі үштікте орналаскан кезде –мықын лимфатикалық түйіндері,ал түбі аймағындағы процестің локализациясы кезінде парааортальды лимфа түйіндері закымдалады.Жатыр мойнына ісік процестерінің таралуы кезінде метастаз беруі ЖМР-не ұқсас.

Жатырдың бұлшық етті қабатында эндометрий рагінің өсуі кезінде метастаз беруі гематогенді жолмен болады,өкпе,бауыр,дене сүйектері,бас миы зақымдалады.Гематогенді жол лимфатикалық түйіндер зақымдалуымен жиі байланысты.

Имплантациялық жолмен метастаз беру кезінде не сипатталады?

Ісіктердің миометрий және пиометрийге өсуі кезінде париетальды және висцеральды ішастарға имплантациялық жолмен таралады.Ісік клеткаларының жатыр түтіктері аркылы іш куысына өтуі кезінде жатыр түтіктері және аналық бездің закымдалуы болады,жиі үлкен сальникке метастаз береді,әсіресі ісіктердің ажыратылуы төмен болған кезде.

Аналық бездің метастатикалық зақымдалуы 5,7% жағдайда бақыланады.Мұндай метастаз беру жас наукастарда сипатталады(30-39 жас),үлкен топтарда көбіне азаяды.Аналық бездің метастатикалық закымдалуы кезінде процестердің іш астарға және үлкен сальникке таралуы мүмкін,содан асцит пайда болады.

Жатыр денесі рагі қайжаста жиі кездеседі?Жатыр денесі рагі 50-70 жас аралығындағы әйелдер тобында жиі кездеседі (71–74%): 50–59 жаста — 36%, 60–69 жаста — 37%.Эндометрий рагімен ауыратын наукастардың орташа жасы— 55–65 жас.

Қауіп факторына кімдер жатады?

Қауіп факторына жатады:

-менопауза кезеңі қойылған әйелдер,кейбіреуінде жыныс жолдарынан қанды бөліністер пайда болды;

-климактериялық кезең 50 жастан кейін жалғасатын кейбір әйелдер;

-ГПЭ мен(рецедивирующий полипоз,эндометрийдің безді гиперплазиясы) қиналған кез келген жастағы әйелдер;

-метоболитикалық бұзылыстары бар әйелдер(семіздік,қант диабеті,гипертония ауруы).

Эндометрий рагінің клиникалық симптомдары қандай?

Аурудың ерте пайда болуы патологиялық ақтар ірің немесе қанды түрінде сипатталуымен байланысты.Жыныс жолдарынан қанды бөліністер қарқынды түрде дамиды:бөліністер жұғынды түрінде,кейде серозды-қанды бөліністер түрінде,кейде көп болады.Қанды бөліністер сипаты бойынша меноррагия,метрораргия немесе постменопаузада қан кету түрінде болады.Физикалық күш түскеннен кейін немесе контактылық сипатта дамиды.

Үшінші негізгі симптомы-ерте стадиясында толғақ тәрізді ауырсыну, миометрия қысқаруымен байланысты және жатырын босатуда қан немесе iрiң тәрiздi сұйықтық іркілуі(гематометр, пиометр),қиындалған жатыр мойнының ішкі ернеуінің обтурациясы нәтижесінде қайтуы.

Толғақ тәрізді ауырсынудан кейін жатыр қуысынан патологиялық бөліністер қан немесе ірің пайда болады.Кеш стадиясында ауырсыну үнемі,әсіресе қарқынды түрде түнде дамиды, кіші жамбастағы нерв түйіндеріне рактік инфильтраттың берілуімен байланысты.Процестің қуыкка немесе тік ішекке өтуі кезінде осы мүшелердің функциясының бұзылу симптомы пайда болады.

Эндометрий рагінің диагностикасы қандай?

Жатыр денесі рагінің диагностикасы және оның таралу стадиясын аныктау негізгі анамнезіне,бимануальды ректовагинальды-абдоминальды,цитологиялық,гистологиялық және рентгендік зерттеулер бойынша негізделеді.Ерте диагностика рак алды және эндометрий рагімен ажырату да оңтайлы мүмкіндік жасауға қабілетті,сондықтанда диагностиканың эффективтілігі құралғандар санына ғана байланысты емес,қаншасы үйлесімді соған және әдістерге байланысты.Жатырдың денесiнiң рагінің дамуының ерте кезеңдерiне жатырдың үлкеюі болмайды,сондықтанда бимануальды тексеру аз эффективті болып саналады.Бұл қатардағы жағдайлар жатыр денесі рагі дамуы мүмкін деген күдікті растау мүмкін(бір деңгейде жатырдың үлкеюі,дөңгелек пiшiнді болады және жұмсару бөлімдері тең емес консистенциялы және ісіктің ыдырау өнімдері әсерінен нығыздау есебінен қуыстың созылуы;нығыздау бөлімдері зерттеу кезінде анықталды және миометрийдегі ісік инфильтрациясы орнымен сәйкес келеді).

Гинекологиялық тексеру кезінде параметральды клечаткіде инфильтрат айкындалды,яғни жатырда араласкан және қозғалысы шектелген параметрийге өтетін рак процестері екендігі анықталды.Тік ішектің қабырғасындағы кілегейлі қабатында қозғалыстың шектелуі оның рак ісіктерінің инфильтрациясы екендігін айтады.

Жатыр қосалқыларының ұлғаюы (эндометрий рагінің клиникалық симптомдары айқын түрде көрсетілген және жатырды пальпаторлы негіздеуде) ісік процестерінің аналық безге метастаз беруін немесе жатыр денесі рагінің гормон өндіруші аналық без рагімен байланысын көрсетеді.

Эндометрий рагі кезінде УДЗ-ң акпараттылығы жоғары, сондықтан бұл әдіс жатыр денесі рагін диагностикалауда негізгі әдіс болып табылады.Эндометрий рагінің ерте стадиясында ісіктің көлемі 2 см-ге дейін және жоғары 0,5 см ге дейін таралады, барлығы трансвагинальды УДЗ кезінде анықталады.

Жатыр денесі рагінің ерте диагностикасында жатыр қуысынан алынған аспиратты цитологиялық зерттеу үлкен мағына береді, өйткені амбулаторлық жағдайда наукастар арасынан жоғары қауіпті анықтау үшін.Трансвагинальды УДЗ-ң ақкпараттылығы жоғарылайды.

Аспирациялық биопсия(Браун шприці көмегімен немесе

Пайпеля пипеткасымен) эндометрий тінінен қажетті көлемде алуға мүмкіндік береді,дәл осылай жатырдың кілегей қабатынан қырынды алу кезінде амбулаторлы түрде цервикальды каналды кеңейтусіз немесе гистероскопия кезінде бөлек диагностикалық қыруға да мүмкіндік береді.Эндометрий рагінің таралу формасында аспирациялық биопсияның ақпараттылығы 90 % –ды құрайды,бірақ бастапкы стадиясында 36,1%-дан аспайды.Егер жүргізілген зерттеулер қабылдауға мүмкіндік бермесе немесе эндометрий рагін растаса науқасты стационарлық тексеруге жолдау.Эндометрий рагі диагностикасында, гинекологиялық практикада гистероскопия прицельді биопсиямен бірге жүргізу үлкен жетістік.Гистероскопия жатыр қуысын толық қарауға және топографиясын, эндометрий рагінің таралуын анықтауға, прицельді биопсия жүргізуге және көптеген жатыр қуысын қыруды жасамауға мүмкіндік береді.Гистероскопия дәлдігі 100% –ға жақын.Гистероскопия және бөлек жатыр қуысын диагностикалық қыру,қырындыны гистологиялық зерттеуге жіберу –жатыр денесі рагі диагностикасындағы соңғы этап.

Диагностикада регионарлы лимфа түйіндерінің зақымдалуында лимфография,ал бөлек метастаз беруде өкпе және сүйектің рентгенографиясы жүргізіледі.Процестің таралуын нақты анықтауда-КТ және МРТ.

Экскреторлы урография, цистоскопия, лимфография, сцинтиграфия кеуде сүйектеріне көрсеткіш бойынша орындалады.

Жатыр денесі қатерлі ісігінің терапиясының принципі қандай?

Жатыр денесі қатерлі ісігімен ауыратын науқастар саны аурудың стадиясына, кейде радикальды ем жүргізу кезінде анықталады.

Жатыр денесі қатерлі ісігін емдеудің негізгі әдісі-хирургиялық,сәулелік,гормональды немесе осыларды байланыстырып жүргізеді.

Хирургиялық емдеу-жатыр денесі рагін емдеуде кең таралған әдіс.Тиiмдi хирургиялық тактиканы таңдау көпшiлiгiнде эндометрийдегі iсiктiң жергiлiктi - регионарлық таралуының ерекшелiктерiмен және оның дифференциалдану дәрежесімен анықталған.

Жатыр денесі қатерлі ісігінің гормональды терапиясы.Көпшiлiк бөлiгiнде эндометриальды карциномаларда эстроген және прогестерон рецепторларын өндіреді,прогестин және антиэстроген модулданған эффектісі олардың деңгейіне байланысты.Прогестерон –рецепторпозитивті ісіктері 50-70% жағдайда прогестино терапиясында әрекет етеді.Өкінішке орай бұл уақытта эндометрийдегі біріншілік ісіктер рецидив беруде жоғары қауіпті (ажыратылуы төмен,эндометриодты емес формалары:серозды-папилярлы немесе ашық клеткалы рак және т.б.)функциональды прогестерон рецепторлары сирек өндіріледі-эндометрий рагінің метастаз беруде және қайталануында алғашында ажыратылуы жоғары және аз дәрежелі болады.Ісіктердің сезімталдығын бағалау үшін гормональды патоморфоз дәрежесіне гистероскопия уакытында эндометрий биопсиясын жүргізеді.Егер патоморфоз дәрежесі айқын болса,онда ісік гормонға сезімтал және емі эффективті болып есептеледі.Көбіне эндометрий рагында (гидроксипрогестерона капроната, медроксипрогестерона, мегэстрола) прогестиндерді қолдануда маңызды әсері анықталмаған.

Жатыр денесі рагінің гормонотерапиясында программа ішінен біреуі жүргізіледі:

-операция алдында гормонотерапия;

-операциядан кейін гормонотерапия(ұзақтығы аурудың стадиясына байланысты);

-хирургиялық ем мүмкін болмаған кезде гормонотерапия немесе жас әйелдерде жоғары ажыратылған карциноманың бастапқы формасы кезінде өздігінен емдеу.

Сәулелік терапия эндометрий рагі кезінде 50% жағдайда қабылданады.Жатыр денесі аденокарциномасы емделуге орташа дәрежелі сезімтал ісік.Гистологиялық зерттеу нәтижесінде препараттарды алып тастау, наукаска келесі жүргізу тактикасын анықтауға мүмкіндік береді.

Операциядан кейінгі сәулелік терапия жүргізу миометрийдің 1/2 бөлігінен көп зақымдалуымен және ісіктердің жатыр мойны және мойын алды аймағына локализациясы, ісіктердің ажыратылуы төмен дәрежелі көрсеткіштері бойынша жүргізіледі.Хирургиялық ем мүмкін болмаған жағдайда науқас сәулелік кстракция орындайды.

Сәулелік терапия түрлері:

-операция алды кезеңінде(іш қуысын емдеу);

-операциядан кейінгі кезеңде-дистационды сәулелік терапия,дистационды сәулелік терапия іш қуысымен байланыстырып;

-сәулелік кастрация.

Аурудың стадиясына байланысты емдеу принципі қандай?

Эндометрий рагінің бастапқы стадиясында наукастарды емдеуде жақсы нәтиже алуда екі стандартты әдіс қолданылады:хирургиялық(жатырдың қосалқыларымен экстирпациясы)және араласкан(хирургиялық және сәулелік терапия).Наукастар регионарлы және алыс метастаз беру кезінде сирек жазылады,кейбір жағдайда қанағаттану нәтижесінде стандартты гормонотерапия жүргізуге жетуі мүмкін.(Таблица 8.3.)

Таблица 8.3-кесте. Эндометрий рагін емдеудің негізгі жолдары.

І-ІІ А стадиясы эндометрий рагінің.IA- IB стадиясында сырқат жоғары -- немесе шамалы саралап жiктелген iсiкпен, миометрийде таралуы 1/2ге дейiн қалыңдықта, инвазияның белгiлерiнсiз қан жүретiн немесе лимфатикалық тамырларда жатырдың денесiн жоғарғы үштен бiрімен шектелген жатыр экстирпациясы қосалқыларымен көрсетілген және лимфаденэктомиямен.Регионарлы метастаз берген аймақта операциядан кейiнгi сәулелiк терапия (регионарлы лимфатикалық түйіндер зақымдалу белгілері болмаған кезде) iсiктiң төмен дифференциалдануында жүргiзiледi және таралуы миометрий қалыңдығының 1/2 бөлігінен көп,инвазия кезінде қан және лимфатикалық тамырларда немесе іш қуысын жуған кезде цитологиялық зерттеудің оң болуы кезінде.Операциядан кейiнгi сәулелiк терапия жүргізуге қарамастан,жергілікті рецидив беру саны азаяды,жалпы өмірін жалғастыру өзгермейді.

Эндометрий рагінің IIB- III кезеңi. IIB- III кезеңдерінде науқастарда,араласқан операциялық жедел араласу және сәулелiк терапия жүргізу әр түрлi комбинациялық. Қажеттi операцияның кезеңi лимфаденэктомияны болып көрiнедi (бұл санда және парааортальды),регионарлы лимфа түйіндерінің жағдайын бағалауға мүмкіндік береді.

Функционалдi операцияға жарамсыз сырқаттарда сәулелік терапия жүргізу мүмкін,қажет жағдайда гормонотерапияны қосу.

IV кезең және эндометрий рагінің қайталануы. Эндометрий раганің IV кезеңi бар емделушi әйелдерге емінде сай келген сәулелiк терапияны жүргiзуге болады, паллиативті радиотерапияны айқын ауырсынуды сезген кезде және бейнеленген сүйектердi метастатикалық сынуы кезінде қолданады.Алыс метастаз беру кезінде гормонотерапияны тағайындайды,объективті жауап беру мүмкіндігі 15-30% құрайды және науқастың өмір сүру ұзақтығы ұлғаяды.

Болжамы қандай?

Жатыр денесі рагімен бес жыл өмір сүретін науқастар І стадиясы кезінде-86–98%, II стадиясында — 70–71%, III стадиясы — 32,1%, IV стадиясында — 5,3% ды құрайды.

Жатыр денесі қатерлі ісігінің профилактикасы қандай?

Жатыр денесінің профилактикасы бұл өз уакытында анықтау және рак алды жағдайды емдеу:эндометрийдің безді гиперплазиясы,аденоматозды полиптер,ановуляторлық жатырлық қан кетулер.Әйелді қарауда жүйелі профилактикада міндетті түрде УДЗ жүргізу,жатыр қуысынан алынған аспирация кезінде жұғындыны цитологиялық зерттеу,әйелде жатыр денесі рагі даму қаупін анықтау.

Тест сұрақтары.

Бір немесе бірнеше дұрыс жауапты белгілеңіз.

1.Эндометрий рагі:

1.бұл қатерсіз ісік;

2.қатерлі ісік;

3.әйел жыныс мүшелерінің қатерлі ісіктері арасынан біріші орынды алады;

4.жатыр денесі рагінің метастаз беру вариантында бірігшілік ошақ локализациясы маңызды рөл ойнайды;

5.20-30 жастағы әйелдер арасында жиі кездеседі.

2.Жатыр денесі рагі жиі локализация береді:

1.түп аймағына;

2.төменгі сегментке;

3.денесі аймағына.

3.Жаңа түрінде ажырату дәрежелері:

1.маңызды болжамды фактор ретінде;

2.төмен қарағанда,болжамы жақсы;

3.төмен қарағанда, болжамы нашар;

4.төмен қарағанда, агрессивті терапия қажет.

4.Эндометрий рагі дамуының қауіп факторына қатысты:

1.эндокринді-зат алмасу бұзылысы;

2.жыныстық партнерді жиі ауыстыру;

3.әйелдің жыныс мүшелері гормонға тәуелді функциясының бұзылысы;

4.жыныстық қатынас,жүктілік,босану болмаған;

5.кеш менархе,ерте менопауза болуы.

5.Эндометрийдегі облигатты рак алды жағдайға қатысты:

1.безді-кистозды гиперплазия;

2.эндометрийдің безді полипі;

3.эндометрий атрофиясы;

4.атипиялық гипреплазия.

6.Эндометрий рагінің бірінші патогенетикалық варианты сипатталады:

1.эндометрий атрофиясы;

2.анамнезінде тұрақты ановуляция;

Date: 2016-06-06; view: 1094; Нарушение авторских прав