Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

доскопически негативной» ГЭРБ.

Желудочно-пищеводный рефлюкс развивает- ся, главным образом, при недостаточности ниж- него пищеводного сфинктера. Относительная недостаточность кардии возникает при повыше- нии внутрижелудочного давления, абсолютная недостаточность может быть обусловлена орга- ническими изменениями гладкомышечных воло- кон пищевода (например, вследствие хирургиче- ского вмешательства, бужирования пищевода, при системной склеродермии) или нарушением его нервной регуляции. Тонус нижнего пище- водного сфинктера снижается при употреблении некоторых продуктов питания (шоколада, кофе, цитрусовых, томатов), под влиянием алкоголя,

никотина, некоторых лекарственных средств (антагонистов кальция, нитратов, бета-адре- ноблокаторов, холинолитиков, теофиллина и др.). Кроме того, к возникновению заболевания предрасполагают вынужденное положение тела с наклоном туловища, ожирение, беременность. Определенную роль может играть наличие гры- жи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основные проявления ГЭРБ: изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения или боль за груди- ной, возникающие после еды (особенно жирной пищи, кофе, шоколада, приема алкоголя), при наклоне туловища вперед, поднятии тяжестей, ношении тесной одежды, нередко — в горизон- тальном положении, по ночам, уменьшающаяся после приема антацидов, молока, а также отрыж- ка воздухом, дисфагия. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании, выявляющем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, су- точном мониторировании пищеводного рН (при кислотном рефлюксе рН снижается до 4 и менее) и при эндоскопии, позволяющей подтвердить воспаление и изъязвление слизистой оболочки пищевода. Различают 4 степени рефлюкс-эзо- фагита: I — единичные несливающиеся эрозии; II — сливающиеся эрозии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки дистально- го отдела пищевода; III — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охва- тывающие всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода; IV — хроническая язва, стеноз пищевода, пищевод Баррета.

Дифференциальный диагноз проводится с ишемической болезнью сердца, стенокардией; в отличие от ангинозных приступов боль при ГЭРБ возникает не при нагрузке, а в горизон- тальном положении, связана с приемом пищи, купируется не нитратами, а антацидами.

В большинстве случаев заболевание протека- ет без существенного прогрессирования; пери- оды ремиссии могут достигать нескольких лет; частые рецидивы могут наблюдаться при вы- раженном эрозивном рефлюкс-эзофагите. Воз- можные осложнения — пептические язвы пи- щевода, пищеводно-желудочные кровотечения, стенозирование пищевода, развитие пищевода Баррета (характеризуется замещением плоского эпителия пищевода метаплазированным цилин- дрическим эпителием, значительно увеличивает риск возникновения рака пищевода). Попадание

66 Даников Н. И.

желудочного содержимого в дыхательные пути может приводить к развитию у этих больных ла- рингита, фарингита, бронхообструктивных за- болеваний, аспирационных пневмоний и др.

Лечение. Диетотерапия: частое, дробное пи- тание; прием пищи не позднее, чем за 3–4 ч до сна; отказ от употребления продуктов, снижа- ющих тонус нижнего пищеводного сфинктера, прекращение приема алкоголя и курения. Це- лесообразно избегать приема лекарств, способ- ствующих рефлюксу. Снижение массы тела при ожирении; с целью предотвращения желудочно- пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и на- пряжением брюшного пресса, ношение тесной одежды, тугих поясов. Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища.

Медикаментозная терапия: при отсутствии видимых повреждений пищевода применяют комбинацию прокинетика (домперидон — мо- тилиум или цизаприд — координакс) и антацида (маалокс, ренни и т.п. 3 раза в сутки за 1 ч до еды), продолжительность курса — 10 дней. При рефлюкс-эзофагите к терапии добавляют пре- параты, подавляющие желудочную секрецию (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — ра- нитидин или фамотидин, либо ингибитор про- тонного насоса — омепрозол, или рабепразол, или лансопразол). Дозы препаратов и продол- жительность терапии зависят от выраженности эндоскопических изменений. При рефрактерных формах заболевания используют также сукраль- фат (вентер, сукратгель) по 1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды. При развитии осложнений (стриктур пищевода, повторных кровотечений, пищевода Баррета, аспирационных пневмоний) возможно хирургическое восстановление функ- ции нижнего пищеводного сфинктера.