Эталон ответа к задаче № 13

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, начальный период с нарушением функции почек. В пользу диагноза: обширные отеки, асцит, высокий белок в моче, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа-2 и бетта-глобулинов, снижение гамма-глобулинов, увеличение холестерина в сыворотке крови, а также нормальное АД, отсутствие гематурии, выраженная цилиндрурия. Современная формулировка диагноза: нефротический синдром, дебют. Нарушение функции почек.

2. Назначьте дополнительное обследование, назовите функциональные методы исследования почек. План обследования. Анализ крови. Анализ мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, общий белок и белковые фракции, клиренс по эндогенному креатинину), коагулограмма в динамике. Суточная протеинурия в динамике. Проба Зимницкого. Измерение суточного диуреза, взвешивание ребенка, измерение АД в процессе наблюдения. Клиренс по эндогенному креатинину,

проба Зимницкого, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с острым ГН с нефритическим синдромом (характерным является артериальная гипертензия, гематурия), с аллергическими отеками (отсутствие изменений в моче, факт контакта с аллергеном, отягощенный анамнез).

4. Обозначьте механизм развития отеков при данном заболевании. Какие осложнения могут быть при этом заболевании? Отеки вызваны снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии. Асцит – перитонит, гиповолемический шок, тромбофлебит (редко тромбоз почечных сосудов), рожеподобные эритемы. Осложнения гормонотерапии.

5. Назначьте лечение. Стол 7. Режим полупостельный, преднизолон 2 мг/кг/сутки на 6 недель с переходом на альтернирующий режим 1,5 мг/кг/сутки 6 недель, с последующей постепенной отменой в течение 6 недель. На фоне лечения преднизолоном - препараты калия, антациды. Курантил 2 мг/кг/сутки, гепарин 100 ЕД на кг/сутки подкожно на 10-14 дней под контролем коагулограммы.

Задача № 14

Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сни­жженный аппетит, отеки подкожной клетчатки.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного фарингита. Появился отечный синдром - вначале в области глаз, затем на лице, на ногах. В дальнейшем выраженность отеков нарастала, уменьшился диурез. Мальчик стал вялым, появилась головная боль.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 100/75 мм рт. ст. ЧСС - 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выражена отеч­ность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Отеки теплые, рыхлые. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Се­лезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи (выпил 700 мл).

Общий анализ крови: Нb - 160 г/л, эритроциты - 5,2х10¹²/л, тромбоциты -416,0х10⁹/л. лейкоциты – 9,8х10⁹/л, п/я - 3%, с - 36%, э - 7%, л - 54%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,028, белок - 6,0 г/л, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48 г/л, альбумины -20 г/л. СРБ – 82 мг/л, серомукоид – 0,44, холестерин - 10,9 ммоль/л, калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137.5 ммоль/л, мочевина - 5.1 ммоль/л, креатинин - 126 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: 70,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген - 4,5 г/л, протромбин - 130%.

У3И почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Биохимический анализ мочи: белок - 2,5 г/сут, оксалаты - 28 мг/сут.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Каково происхождение отечного синдрома при данном заболевании?

3. Оцените функциональное состояние почек.

4. Есть ли показания для проведения экскреторной урографии?

5. Оцените лабораторные данные

6. С чем следует дифференцировать заболевание?

7. Составьте план лечения

8. Каковы особенности диеты?