Этиология и патогенез умственной отсталости. Дизонтогении

Этиология умственной отсталости

Причиной возникновения психических нарушений при умственной отсталости может быть широкий круг вредный воздействий. С достоверностью этиология установлена приблизительно лишь у 35 % умственно отсталых индивидов. В одних случаях это наследственные факторы (70—90 % действующие до зачатия и поражающие половые клетки будущих родителей. В других это врожденные вредности, действующие на уже развивающийся плод. В третьих это разнообразные приобретенные неблагоприятные воздействия, поражающие ребенка в первые три года жизни.

Эндогенные причины

Изменение наследственных структур (мутация) — наибе лее частая причина умственной отсталости. Генные мутации — изменения внутренней структуры генов. Хромосомные мутации — изменения структуры хромосом. К ним относятся транслокации (обмен сегментами между хромоссомами), делеции (поломки хромосом с утратой их части), дугликации (удвоение участка хромосомы) и инверсии (две поломки в одной хромосоме с поворотом участка между ними на 180°). Клинически все хромосомные формы умственной отсталости, связанные со структурными перестройками, яв­ляются последствиями либо частичных трисомий (трех од­ноименных хромосом вместо двух), либо частичных моносомий (одной вместо пары хромосом). Геномные мутации — изменение количества хромосом. Встречаются как трисомий (увеличение числа хромосом на одну), так и моносомии (от­сутствие одной из хромосом). Распространенность хромо­сомных болезней среди новорожденных составляет — 0,5%. У человека мутации возникают постоянно — это естествен­ный процесс, происходящий в ходе жизнедеятельности. Кроме того, они происходят под влиянием физических воз­действий (ионизирующая радиация: электромагнитные из­лучения, гамма- и рентгеновские лучи, корпускулярные из­лучения: быстрые нейтроны, альфа-частицы). Вредоносны­ми могут стать химические вещества (инсектициды, фунги­циды, гербициды, формальдегид, ароматические углеводо­роды, противоопухолевые средства). Опасно также действие некоторых биологических факторов (вирусов гепатита, грип­па, краснухи, кори, ветряной оспы, свинки и др.). Помимо этого, для появления мутаций имеет значение возраст роди­телей и семейное предрасположение, что может быть связано с нарушением генетического управления делением клеток.

Эндокринные заболевания и метаболические дефекты. Диа­бет матери может быть причиной отставания в умственном развитии ее ребенка. Фенил аланиновая эмбриопатия возни­кает в том случае, если у матери имеет место фенилкетонурия, т. е. содержание фенилаланина в ее крови превышает 30 мг/л.

Перезревание половых клеток. Это понятие включает ком­плекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, проис­шедших от момента их полного созревания до момента обра­зования зиготы. Эти изменения могут быть связаны, в част­ности, с увеличением срока между овуляцией и оплодотворением, гормональными расстройствами, нерасхождением половых хромосом.

Возраст родителей. Частота рождений детей с трисомиями 13, 18 или 21 у женщин в возрасте 30—34 лет составляет один случай на 510, в возрасте 35—39 лет 1 на 185, в возраста 40—44 лет 1 на 63, а старше 45 лет 1 на 24. Частота трисомий зависит и от возраста отцов. Основной причиной возрастного фактора является старение половых клеток, увеличение частоты мутаций (из-за снижения устойчивости хромосом химическим мутагенам, падения активности ферментов гормональных нарушений и др.).

Врожденные причины

Среди причин, вызывающих нарушение созревания плода, известно более 400 внешних факторов. Так как во внутри утробном периоде ЦНС плода особенно чувствительна, то & повреждения встречаются часто и приводят в итоге к психическому недоразвитию (70—90 %).

Высокий риск рождения умственно отсталых детей связан с гипоксией плода у матерей, страдающих в тяжелой форме хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой не достаточностью, болезнями печени и почек, диабетом, болезнью щитовидной железы. Эти болезни способствуют так же недоношенности и осложнениям во время родов. Нарушение психического развития ребенка может оказаться следствием взаимодействия многих вредностей, действующих как внутриутробно, так и в течение родов.

Несовместимость по RH-фактору и по факторам АВО. Примерно у одной из восьми женщин Кп-фактор в крови отсутствует. Дети этих женщин могут пострадать от несовместимости, если у мужей этот фактор имеется. RH -позитивный плод, получивший этот фактор от отца, провоцирует выработку антител в крови матери. Эти антитела, проникая кровоток ребенка, разрушают его эритроциты. Возникающий в результате эритробластоз приводит к нарушению ЦНС, что в дальнейшем может проявиться в умственной отсталости, нарушении слуха и других неврологических симп­томах. Эритробластоз встречается у одного из 150—200 ново­рожденных. Причиной умственной отсталости может стать также несовместимость и по факторам крови АБО.

Внутриутробные инфекции. Многие инфекции передают­ся от матери плоду, однако лишь малая их часть вызывает умственную отсталость. Они становятся причиной поражения ЦНС плода в 4—5 % случаев тяжелой — и 1 % легкой умст­венной отсталости. Среди микроорганизмов, вызывающих умственную отсталость, чаще всего встречаются вирусы, простейшие (протозоа) и спирохеты. У 5 % беременных ин­фекционное поражение плода вызывают вирусы. Однако (т. к. только у части инфицированных беременных рождают­ся дети с умственной отсталостью, то нередко сложно оце­нить, одна ли только инфекция стала ее причиной. Инфек­ция, попавшая в материнский организм, в ряде случаев не дает внешних признаков заболевания у беременной, но при этом может поражать плод. Чем раньше действует вредность на плод, тем больше вероятность того, что произойдет выкидыш или возникнут пороки развития. В дальнейшем эти же вредности поражают ткани плода и замедляют его развитие. Вероятность поражения плода зависит также от плаценты, которая не пропускает к нему возбудителей многих острых инфекций. Однако эффективность этого плацентарного барьера различна.

Вирусные заболевания. После пандемии 1918 г. было дока­зано, что вирус гриппа способен вызывать умственную отсталость при внутриутробном заражении. Во время панде­мии 1957 г. число детей, рожденных с внутриутробными по­вреждениями, возросло с 1,6 до 3,6 %. Вирусы западного и восточного энцефалита (конского хвоста), коксеки, ЭКХО, простого вагинального герпеса и, возможно, гепатита про­никают через плацентарный барьер. Однако не ясно, какова частота поражения ЦНС плода, приводящая к возникнове­нию умственной отсталости.

Краснуха. Если беременная заболевает ею в первые три месяца беременности, то риск умственной отсталости у ребенка составляет от 15 до 20 %.

Цитомегалия. Вызывается вирусом слюнных желез, попа дающим от матери к плоду, который приводит к воспалении мозга и его оболочек, что завершается смертью или тяжел заболеванием эмбриона. От 1 до 2 % умерших младенцев обнаруживают цитомегалию.

Врожденный сифилис. Сифилитическая спирохета передается плоду через плаценту матерью, зараженной во время беременности. Она не проникает в эмбрион до пятого месяца беременности. Применение антибиотиков для лечения сифилиса резко уменьшает поражение плода. Увеличение десятки раз числа больных сифилисом в последние десятилетия привело к возрастанию риска появления врожденно сифилиса.

Листериоз. Листерии, обладающие способностью проходить плацентарный барьер, поражают преимущественна нервные ткани плода. Это может приводить к его гибели или к септицемии и менингоэнцефалиту, оставляя грубые органические поражения ЦНС. После рождения в связи с этим возникает тяжелая умственная отсталость.

Токсоплазмоз. Токсоплазма — одноклеточный паразит передается человеку предположительно через мясо животных. Распространенность врожденного токсоплазмоза 5—7 на 10 000 нормальных младенцев. Инфицируются младенцы до рождения и после родов. Примерно 10 % зараженных младенцев умирает через один-два месяца. У многих из выживших детей имеются множественные пороки развития и умственная отсталость.

Наиболее частые химические вредности, приводящие интеллектуальному дефекту, — свинец, алкоголь, лека венные препараты. В период органогенеза с начала третьей до конца десятой недели любой вредный фактор может при вести к смерти эмбриона или появлению пороков развита Частота пороков у умерших в пренатальном периоде разви­тия составляет от 21 до 42 %.

физические факторы. Радиационные воздействия на бе­ременных женщин при диагностических, терапевтических, профессиональных или случайных рентгеновских облучени­ях при катастрофах на атомных электростанциях могут вы­звать гератогенный эффект и умственную отсталость. Это воздействие зависит не только от стадии развития зародыша, но и от дозы, вида и мощности ионизирующего облучения, а также от индивидуальной чувствительности. Возникновение пороков под влиянием ионизирующего облучения связано с прямым повреждением плода, а также с нарушением метабо­лизма и проницаемости клеточных мембран в организме бу­дущей матери. Наиболее часто при этом наблюдаются поро­ки нервной системы, глаз и черепа.

Пороки вызывают и такие механические воздействия, амниотические сращения, чрезмерное давление матки или опухоли на плод при маловодий или крупной миоме.

Острые или хронические эмоциональные стрессы в течение беременности могут оказаться причиной пороков развития, малой массы плода и умственной отсталости (С. Drillien, E. Wilkinson ).

Влияние недоношенности (менее 1 500 г) и переношенности на психическое развитие ребенка определяется не только не­достатком массы тела, но и продолжительностью беремен­ности. Частота неврологических и психических нарушений у таких детей составляет не менее 20 %.