Полезное:

Категории:

Архитектура Астрономия Биология География Геология Информатика Искусство История Кулинария Культура Маркетинг Математика Медицина Менеджмент Охрана труда Право Производство Психология Религия Социология Спорт Техника Физика Философия Химия Экология Экономика Электроника

Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 21Следующая ⇒

I. Классификации

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категория	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-59
Степень I	140-159	90-99
Степень II	160-179	100-109
Степень III	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия*	>140	<90

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Таблица 2. Классификация артериального давления для взрослых пациентов в возрасте > 18 лет (JNC-7*, 2003)

Классификация АД	Систолическое АД,мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Нормальное	< 120	и < 80
Предгипертония	120 - 139	или 80 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	или 90 - 99
АГ 2 степени	> 160	или > 100

* Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления

Таблица 3. Определение стадии гипертонической болезни*

Стадия болезни	Содержаниие
I стадия	отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обследования
II стадия	наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней
III стадия	наличие одного и/или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний

* Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертензия”.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)

Таблица 4. Критерии стратификации риска

Факторы риска

• величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) • курение • ДЛП: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома

Поражение органов мишеней

ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м² для женщин

Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м²(MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)* • МАУ 30–300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Сахарный диабет • глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Ассоциированные клинические состояния

ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА

Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН

Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного u1085 нерва

Примечание: * Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта(мл/мин):

88 х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг

------------------------------------------------------------,

72 х креатинин, мкмоль/л

(для женщин результат умножают на 0,85)

СКФ по MDRD- формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203

(для женщин результат умножают на 0,742)

Таблица 5. Градация больных АГ по группам риска

Группа Содержание

Низкого дополнительного* риска риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в ближайшие 10 лет менее 15%

Среднего дополнительного риска риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20%

Высокого дополнительного риска риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 20

Очень высокого дополнительного риска риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 30%

*Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции

Таблица 6. Диагностические критерии стратификации риска

Категории риска	Диагностические критерии
Низкий риск (Риск 1)	Высокое нормальное АД или I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средний риск (Риск 2)	II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (Риск 3)	I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска (>3),СД или МС, но нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (Риск 4)	I-III степень АГ+\- +\- другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и (или) состояния

Таблица 7.Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ или АКС	Категория АД мм рт.ст.
Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени > 180/110
Нет	Незначимый	Низкий доп.** риск	Умеренный доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Умеренный доп. риск	Умеренный доп. риск	Очень высокий доп. риск
>3ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС или СД	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание:

*точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;

**доп. - дополнительный риск

Таблица 8. Пациенты с высоким и очень высоким риском

• САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. • САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.) • Сахарный диабет • Метаболический синдром • ≥ 3 факторов риска • ПОМ: − ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ − УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) − Увеличение жесткости стенки артерий − Умеренное повышение сывороточного креатинина − Уменьшение СКФ или клиренса креатинина − Микроальбуминурия или протеинурия • Ассоциированные клинические состояния

Комментарий.

В специальную группу выделены пациенты с высоким и очень высоким риском, их лечение должно начинаться уже при нахождении в диапазоне очень высокого нормального давления и иметь своей целью уровень < 130 и 80 мм рт. ст.

Таблица 9. Формулировка диагноза

	Примеры диагностических заключений
	ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний)
	ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)
	ГБ III стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий)
	ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий)
	ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий)
	ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий)
	Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий)
	Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)**

* При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение.

**У больных со вторичной АГ необходимо в структуре диагноза указывать степень АГ, выделять пострадавшие органы-мишени, определять категорию риска ССО (также как и в случаях первичной АГ!)

II. Диагностика

Таблица 10. Цели обследования пациентов, страдающих АГ

№	Содержание
	подтвердить наличие и стабильность повышения АД,
	выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
	выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности
	установить наличие ассоциированных состояний
	исключить вторичный характер АГ

Таблица 11. Информация, необходимая для написания истории болезни

№	Содержание
	семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек
	степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),
	наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний
	симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ
	образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес
	применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин),
	социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии

Таблица 12.Диагностические действия при проведении объективного исследования

Последова-тельность	Содержание
	неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. У пожилых и страдающих сахарным диабетом - в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более),
	измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия \бедра,
	исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии),
	исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий),
	исследование легких (бронхоспазм, хрипы),
	исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты),
	исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей,
	исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология).

Таблица 13.Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в следующих случаях.

	Признаки
	внезапное развитие АГ
	возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте
	наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями
	быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ
	не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ
	высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии

Таблица 14. Наиболее частые причины симптоматической АГ, учитываемые в повседневной практике

Группы заболеваний Причины

Патология почек · Диабетическая нефропатия · Нефриты\Пиелонефриты · Поликистоз

Сосудистые заболевания · Атеросклероз аорты · Стенозирующий атеросклероз почечных артерий · Фиброзная дисплазия почечных артерий

Патология эндокринных желез · Синдром и болезнь Кушинга · Синдром Кона · Феохромоцитома

Таблица 15. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Признаки вторичной АГ • симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; • нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); • при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); • аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ); • аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); • ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

Признаки ПОМ и АКС • головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства; • сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна; • сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); • периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; • сонные артерии – систолический шум

Показатели висцерального ожирения • увеличение объёма талии (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; • повышение индекса массы тела (ИМТ) [вес тела (кг)/рост (м)²]: избыточный вес ≥ 25 кг/м², ожирение ≥ 30 кг/м².

Таблица 16. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК

2. Диагностика вторичных форм АГ: • семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); • наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); • употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; • эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); • мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

3. Факторы риска: • наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; • наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; • курение; • нерациональное питание; • ожирение; • низкая физическая активность; • храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); • личностные особенности пациента

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: • головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; • сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; • почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; • периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

5. Предшествующая АГТ:применяемые АГП, их эффективность и переносимость

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

Таблица 17. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Обязательные исследования • общий анализ крови и мочи; • содержание в плазме крови глюкозы (натощак); • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); • ЭКГ;

Исследования, рекомендуемые дополнительно • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • ЭхоКГ; • определение МАУ; • исследование глазного дна; • УЗИ почек и надпочечников; • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; • рентгенография органов грудной клетки; • СМАД*; • определение лодыжечно-плечевого индекса; • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); • пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Углубленное исследование • осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; • выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

* Тесты на микроальбуминурию (МАУ) должны стать обязательным компонентом исследования пациента, страдающего АГ

**СМАД - Суточное мониторирование АДимеет ряд определенных достоинств:

• дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы;

• позволяет уточнить прогноз ССО;

• более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения;

• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект “белого халата” и плацебо.

III. ЛЕЧЕНИЕ

Таблица 18. Принципы, определяющие лечебную тактику врача, наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной прежде)

№	Содержание
	Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД!
	Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений
	Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска
	Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД
	Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения
	Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата
	Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости
	Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект при однократном приеме)
	Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими)
	Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению
	Недопустимость курсового, прерывистого лечения.
	Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки
	Динамическое наблюдение: - после начала терапии - повторный визит через 1 месяц, - в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском)
	У больных высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены
	При истинно резистентной АГ (АД >140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование
	При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов

Таблица 19. Целевые уровни АД

Группы больных	Целевое* АД
Общая популяция больных АГ	< 140 \ 90
АГ+сах.диабет	< 130 \ 80
АГ+сах.диабет с протеинурией	< 125 \ 75
АГ+ ХПН	< 125 \ 75
АГ+ ТИА или МИ	< 130 \ 80
АГ+ перенесённыё ИМ	< 130 \ 80
АГ у пожилых	ДАД не < 70 мм рт.ст.

Пояснение:

* ориентиры, достижение которых является одной из серьезных задач терапии АГ!

ТИА-транзитоная ишемическая атака

МИ- мозговой инсульт

ИМ-инфаркт миокарда

Таблица 20. Антигипертензивные препараты

	Лекарственные группы
Основные	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики
Дополнительные	могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

Таблица 21. Направления терапии в зависимости от риска у больных АГ

Категория АД мм рт.ст.
ФР, ПОМ или АКС	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени > 180/110
нет	Снижение АД не требуется	Изменение ОЖ на несколько мес., при отсутствии контроля АД -начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарств. терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	Изменение ОЖ	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
>3 ФР, ПОМ, МС или СД	Изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии	Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Таблица 22. Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата

№	факторы
	наличие у больного ФР
	наличие у больного ПОМ
	наличие у больного АКС, поражения почек, МС, СД
	сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов
	предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов
	вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам
	социально-экономические факторы, включая стоимость лечения

Таблица 23. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

ИАПФ	• ХСН • Дисфункция ЛЖ • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • ГЛЖ • Атеросклероз сонных артерий • Протеинурия/МАУ • Мерцательная аритмия • СД • МС
БРА	• ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель при приеме ИАПФ
БАБ	• ИБС • Перенесенный ИМ • ХСН • Тахиаритмии • Глаукома • Беременность
АК (дигидропиридиновые)	• ИСАГ (пожилые) • ИБС • ГЛЖ • атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность
АК (верапамил / дилтиазем)	• ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярные тахиаритмии
Диуретики тиазидные	• ИСАГ (пожилые) • ХСН • ХСН
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Перенесенный ИМ ХСН
Диуретики петлевые	Конечная стадия ХПН ХСН

Таблица 24. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению

Различных групп АГП

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	подагра	МС, НТГ, ДЛП, беременность
БАБ	атриовентрикулярная блокада 2–3 степени БА	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активныепациенты, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые		тахиаритмии, ХСН
АК недигидро-пиридиновые	атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН
ИАПФ	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий,
БРА	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики, антагонисты альдостерона	гиперкалиемия, ХПН

Таблица 25. JNC-7: ведение АГ у взрослых в возрасте > 18 лет

Классификация АД	Начальная лекарственная терапия	Начальная лекарственная терапия
	Без сопутствующих болезней	С сопутствующими болезнями
Нормальное	-	-
Пред-гипертензия	Антигипертензивные препараты не показаны	Препараты по дополнительным показаниям
Степень 1	Для большинства пациентов - тиазидный диуретик. Можно рассмотреть назначение иАПФ, БРА, БАБ, блокатора кальциевых каналов или комбинации препаратов	Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, ингибитор АПФ, БРА, БАБ, блокатор кальциевых каналов)
Степень 2	Для большинства пациентов - комбинация из 2 препаратов (обычно тиазидный диуретик и иАПФ, или БРА, или БАБ, или блокатор кальциевых каналов)	Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, иАПФ, БРА, БАБ, АК)

Таблица 26. Показания к применению гипотензивных препаратов (JNC-7)

Показание	Диуретики	БАБ	иАПФ	АРАII	АК	АА	Источники данных
Наличие ХСН	+	+	+	+			COPERNICUS, MERIT-HF, SOLVD, AIRE, TRACE, RALES, CIBIS, ValHEFT
Перенесен-ный ОИМ		+	+				BHAT, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS
Высокий риск ИБС	+	+	+		+		ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE
СД	+	+	+	+	+		NKF-ADA, UKPDS, АLLHAT
Хроническая патология почек			+	+			REIN, AASK, IDNT, RENAAL, Captoрril Trial
Профилакти-ка повторного инсульта	+		+				PROGRESS

Таблица 27.Комбинированная терапия АГ

Статус комбинации	Содержание
Рациональная	β-АБ + диуретик
ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА + АК
дигидропиридиновый АК + β-АБ
АК + диуретик
β-АБ + α-АБ
Возможная (допустимая)	сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК
иАПФ + БАБ
иАПФ + БРА
БРА + БАБ
α-адреноблокатор + иАПФ(БРА)
α-адреноблокатор + АК
α-адреноблокатор + диуретик
Нерациональная	сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов
БАБ + недигидропиридиновый АК
иАПФ + калийсберегающий диуретик
БАБ + препарат центрального действия
Рациональная трёхкомпонентная	ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ
БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ
ИАПФ + АК + диуретик
БРА + АК + диуретик
ИАПФ + диуретик + β-АБ
БРА + диуретик + β-АБ
дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒

Date: 2016-05-13; view: 533; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.023 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию