Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов
I. Классификации
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категория | САД | ДАД |
| Оптимальное | < 120 | < 80 |
| Нормальное | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-59 |
| Степень I | 140-159 | 90-99 |
| Степень II | 160-179 | 100-109 |
| Степень III | >180 | >110 |
| Изолированная систолическая гипертензия* | >140 | <90 |
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.
Таблица 2. Классификация артериального давления для взрослых пациентов в возрасте > 18 лет (JNC-7*, 2003)
| Классификация АД | Систолическое АД,мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
| Нормальное | < 120 | и < 80 |
| Предгипертония | 120 - 139 | или 80 - 89 |
| АГ 1 степени | 140 - 159 | или 90 - 99 |
| АГ 2 степени | > 160 | или > 100 |
* Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления
Таблица 3. Определение стадии гипертонической болезни*
| Стадия болезни | Содержаниие |
| I стадия | отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обследования |
| II стадия | наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней |
| III стадия | наличие одного и/или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний |
* Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертензия”.
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)
Таблица 4. Критерии стратификации риска
| Факторы риска |
| • величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) • курение • ДЛП: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома |
| Поражение органов мишеней |
| ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин |
| Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0,9 |
| Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)* • МАУ 30–300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин |
| Сахарный диабет • глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) |
| Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС |
| Ассоциированные клинические состояния |
| ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА |
| Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН |
| Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин |
| Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий |
| Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного u1085 нерва |
Примечание: * Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта(мл/мин):
88 х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
------------------------------------------------------------,
72 х креатинин, мкмоль/л
(для женщин результат умножают на 0,85)
СКФ по MDRD- формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203
(для женщин результат умножают на 0,742)
Таблица 5. Градация больных АГ по группам риска
| Группа | Содержание |
| Низкого дополнительного* риска | риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в ближайшие 10 лет менее 15% |
| Среднего дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20% |
| Высокого дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 20 |
| Очень высокого дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 30% |
*Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции
Таблица 6. Диагностические критерии стратификации риска
| Категории риска | Диагностические критерии |
| Низкий риск (Риск 1) | Высокое нормальное АД или I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
| Средний риск (Риск 2) | II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
| Высокий риск (Риск 3) | I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска (>3),СД или МС, но нет ассоциированных заболеваний |
| Очень высокий риск (Риск 4) | I-III степень АГ+\- +\- другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и (или) состояния |
Таблица 7.Стратификация риска у больных АГ *
| ФР, ПОМ или АКС | Категория АД мм рт.ст. | |||
| Высокое нормальное 130-139/85-89 | АГ 1-й степени 140-159/90-99 | АГ 2-й степени 160-179/100-109 | АГ 3-й степени > 180/110 | |
| Нет | Незначимый | Низкий доп.** риск | Умеренный доп. риск | Высокий доп. риск |
| 1-2 ФР | Низкий доп. риск | Умеренный доп. риск | Умеренный доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| >3ФР или ПОМ | Высокий риск | Высокий доп. риск | Высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| АКС или СД | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
Примечание:
*точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
**доп. - дополнительный риск
Таблица 8. Пациенты с высоким и очень высоким риском
| • САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. • САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.) • Сахарный диабет • Метаболический синдром • ≥ 3 факторов риска • ПОМ: − ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ − УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) − Увеличение жесткости стенки артерий − Умеренное повышение сывороточного креатинина − Уменьшение СКФ или клиренса креатинина − Микроальбуминурия или протеинурия • Ассоциированные клинические состояния |
Комментарий.
В специальную группу выделены пациенты с высоким и очень высоким риском, их лечение должно начинаться уже при нахождении в диапазоне очень высокого нормального давления и иметь своей целью уровень < 130 и 80 мм рт. ст.
Таблица 9. Формулировка диагноза
| Примеры диагностических заключений | |
| ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний) | |
| ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий) | |
| ГБ III стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий) | |
| ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий) | |
| ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий) | |
| ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий) | |
| Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий) | |
| Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)** |
* При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение.
**У больных со вторичной АГ необходимо в структуре диагноза указывать степень АГ, выделять пострадавшие органы-мишени, определять категорию риска ССО (также как и в случаях первичной АГ!)
II. Диагностика
Таблица 10. Цели обследования пациентов, страдающих АГ
| № | Содержание |
| подтвердить наличие и стабильность повышения АД, | |
| выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний | |
| выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности | |
| установить наличие ассоциированных состояний | |
| исключить вторичный характер АГ |
Таблица 11. Информация, необходимая для написания истории болезни
| № | Содержание |
| семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек | |
| степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!), | |
| наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний | |
| симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ | |
| образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес | |
| применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин), | |
| социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии |
Таблица 12.Диагностические действия при проведении объективного исследования
| Последова-тельность | Содержание |
| неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. У пожилых и страдающих сахарным диабетом - в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более), | |
| измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия \бедра, | |
| исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии), | |
| исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий), | |
| исследование легких (бронхоспазм, хрипы), | |
| исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты), | |
| исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей, | |
| исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология). |
Таблица 13.Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в следующих случаях.
| Признаки | |
| внезапное развитие АГ | |
| возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте | |
| наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями | |
| быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ | |
| не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ | |
| высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии |
Таблица 14. Наиболее частые причины симптоматической АГ, учитываемые в повседневной практике
| Группы заболеваний | Причины |
| Патология почек | · Диабетическая нефропатия · Нефриты\Пиелонефриты · Поликистоз |
| Сосудистые заболевания | · Атеросклероз аорты · Стенозирующий атеросклероз почечных артерий · Фиброзная дисплазия почечных артерий |
| Патология эндокринных желез | · Синдром и болезнь Кушинга · Синдром Кона · Феохромоцитома |
Таблица 15. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию
| Признаки вторичной АГ • симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; • нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); • при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); • аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ); • аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); • ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). |
| Признаки ПОМ и АКС • головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства; • сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна; • сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); • периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; • сонные артерии – систолический шум |
| Показатели висцерального ожирения • увеличение объёма талии (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; • повышение индекса массы тела (ИМТ) [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2. |
Таблица 16. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ
| 1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК |
| 2. Диагностика вторичных форм АГ: • семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); • наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); • употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; • эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); • мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм) |
| 3. Факторы риска: • наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; • наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; • курение; • нерациональное питание; • ожирение; • низкая физическая активность; • храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); • личностные особенности пациента |
| 4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: • головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; • сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; • почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; • периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота |
| 5. Предшествующая АГТ:применяемые АГП, их эффективность и переносимость |
| 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки |
Таблица 17. Лабораторно-инструментальные методы исследования
| Обязательные исследования • общий анализ крови и мочи; • содержание в плазме крови глюкозы (натощак); • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); • ЭКГ; |
| Исследования, рекомендуемые дополнительно • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • ЭхоКГ; • определение МАУ; • исследование глазного дна; • УЗИ почек и надпочечников; • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; • рентгенография органов грудной клетки; • СМАД*; • определение лодыжечно-плечевого индекса; • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); • пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); |
| Углубленное исследование • осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; • выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА. |
* Тесты на микроальбуминурию (МАУ) должны стать обязательным компонентом исследования пациента, страдающего АГ
**СМАД - Суточное мониторирование АДимеет ряд определенных достоинств:
• дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы;
• позволяет уточнить прогноз ССО;
• более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения;
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект “белого халата” и плацебо.
III. ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 18. Принципы, определяющие лечебную тактику врача, наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной прежде)
| № | Содержание |
| Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД! | |
| Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений | |
| Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска | |
| Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД | |
| Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения | |
| Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата | |
| Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости | |
| Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект при однократном приеме) | |
| Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими) | |
| Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению | |
| Недопустимость курсового, прерывистого лечения. | |
| Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки | |
| Динамическое наблюдение: - после начала терапии - повторный визит через 1 месяц, - в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском) | |
| У больных высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены | |
| При истинно резистентной АГ (АД >140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование | |
| При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов |
Таблица 19. Целевые уровни АД
| Группы больных | Целевое* АД |
| Общая популяция больных АГ | < 140 \ 90 |
| АГ+сах.диабет | < 130 \ 80 |
| АГ+сах.диабет с протеинурией | < 125 \ 75 |
| АГ+ ХПН | < 125 \ 75 |
| АГ+ ТИА или МИ | < 130 \ 80 |
| АГ+ перенесённыё ИМ | < 130 \ 80 |
| АГ у пожилых | ДАД не < 70 мм рт.ст. |
Пояснение:
* ориентиры, достижение которых является одной из серьезных задач терапии АГ!
ТИА-транзитоная ишемическая атака
МИ- мозговой инсульт
ИМ-инфаркт миокарда
Таблица 20. Антигипертензивные препараты
| Лекарственные группы | |
| Основные | ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики |
| Дополнительные | могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) |
Таблица 21. Направления терапии в зависимости от риска у больных АГ
| Категория АД мм рт.ст. | ||||
| ФР, ПОМ или АКС | Высокое нормальное 130-139/85-89 | АГ 1-й степени 140-159/90-99 | АГ 2-й степени 160-179/100-109 | АГ 3-й степени > 180/110 |
| нет | Снижение АД не требуется | Изменение ОЖ на несколько мес., при отсутствии контроля АД -начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарств. терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| 1-2 ФР | Изменение ОЖ | Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| >3 ФР, ПОМ, МС или СД | Изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии | Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| АКС | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
Таблица 22. Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата
| № | факторы |
| наличие у больного ФР | |
| наличие у больного ПОМ | |
| наличие у больного АКС, поражения почек, МС, СД | |
| сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов | |
| предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов | |
| вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам | |
| социально-экономические факторы, включая стоимость лечения |
Таблица 23. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
| ИАПФ | • ХСН • Дисфункция ЛЖ • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • ГЛЖ • Атеросклероз сонных артерий • Протеинурия/МАУ • Мерцательная аритмия • СД • МС |
| БРА | • ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель при приеме ИАПФ |
| БАБ | • ИБС • Перенесенный ИМ • ХСН • Тахиаритмии • Глаукома • Беременность |
| АК (дигидропиридиновые) | • ИСАГ (пожилые) • ИБС • ГЛЖ • атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность |
| АК (верапамил / дилтиазем) | • ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярные тахиаритмии |
| Диуретики тиазидные | • ИСАГ (пожилые) • ХСН • ХСН |
| Диуретики (антагонисты альдостерона) | Перенесенный ИМ ХСН |
| Диуретики петлевые | Конечная стадия ХПН ХСН |
Таблица 24. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению
Различных групп АГП
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | подагра | МС, НТГ, ДЛП, беременность |
| БАБ | атриовентрикулярная блокада 2–3 степени БА | Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активныепациенты, ХОБЛ |
| АК дигидропиридиновые | тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидро-пиридиновые | атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН | |
| ИАПФ | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, | |
| БРА | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Диуретики, антагонисты альдостерона | гиперкалиемия, ХПН |
Таблица 25. JNC-7: ведение АГ у взрослых в возрасте > 18 лет
| Классификация АД | Начальная лекарственная терапия | Начальная лекарственная терапия |
| Без сопутствующих болезней | С сопутствующими болезнями | |
| Нормальное | - | - |
| Пред-гипертензия | Антигипертензивные препараты не показаны | Препараты по дополнительным показаниям |
| Степень 1 | Для большинства пациентов - тиазидный диуретик. Можно рассмотреть назначение иАПФ, БРА, БАБ, блокатора кальциевых каналов или комбинации препаратов | Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, ингибитор АПФ, БРА, БАБ, блокатор кальциевых каналов) |
| Степень 2 | Для большинства пациентов - комбинация из 2 препаратов (обычно тиазидный диуретик и иАПФ, или БРА, или БАБ, или блокатор кальциевых каналов) | Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, иАПФ, БРА, БАБ, АК) |
Таблица 26. Показания к применению гипотензивных препаратов (JNC-7)
| Показание | Диуретики | БАБ | иАПФ | АРАII | АК | АА | Источники данных |
| Наличие ХСН | + | + | + | + | COPERNICUS, MERIT-HF, SOLVD, AIRE, TRACE, RALES, CIBIS, ValHEFT | ||
| Перенесен-ный ОИМ | + | + | BHAT, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS | ||||
| Высокий риск ИБС | + | + | + | + | ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE | ||
| СД | + | + | + | + | + | NKF-ADA, UKPDS, АLLHAT | |
| Хроническая патология почек | + | + | REIN, AASK, IDNT, RENAAL, Captoрril Trial | ||||
| Профилакти-ка повторного инсульта | + | + | PROGRESS |
Таблица 27.Комбинированная терапия АГ
| Статус комбинации | Содержание |
| Рациональная | β-АБ + диуретик |
| ИАПФ + диуретик | |
| БРА + диуретик | |
| ИАПФ + АК | |
| БРА + АК | |
| дигидропиридиновый АК + β-АБ | |
| АК + диуретик | |
| β-АБ + α-АБ | |
| Возможная (допустимая) | сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК |
| иАПФ + БАБ | |
| иАПФ + БРА | |
| БРА + БАБ | |
| α-адреноблокатор + иАПФ(БРА) | |
| α-адреноблокатор + АК | |
| α-адреноблокатор + диуретик | |
| Нерациональная | сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов |
| БАБ + недигидропиридиновый АК | |
| иАПФ + калийсберегающий диуретик | |
| БАБ + препарат центрального действия | |
| Рациональная трёхкомпонентная | ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ |
| БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ | |
| ИАПФ + АК + диуретик | |
| БРА + АК + диуретик | |
| ИАПФ + диуретик + β-АБ | |
| БРА + диуретик + β-АБ | |
| дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ |
Date: 2016-05-13; view: 498; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |