Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Неблагоприятного исхода
|
|
| Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 час) |
| Характеристики повышенного риска Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) Повышение содержания тропонинов (I или T) в крови или других биохимических маркеров некроза миокарда Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков) Ранняя постинфарктная стенокардия (указанный признак достоверно ухудшает прогноз у пациентов с подтвержденным диагнозом ОИМ) |
| Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время |
| Характеристики низкого риска Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; Без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда; Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ |
Таблица 16. Стратификация долгосрочного риска.
| Факторы риска смерти и ИМ | |
| Клинические проявления: | Возраст ЧСС АД Класс Киллип Сахарный диабет (СД) ОИМ или заболевание коронарных артерий в прошлом |
| ЭКГ – признаки | депрессия сегмента ST |
| Лабораторные тесты | Тропонины Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)/ клиренс креатинина НУП С-реактивный белок |
| Данные визуализации | низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка поражение ствола левой коронарной артерии поражение трех коронарных артерий |
IV. Лечение
Таблица 17. Лечение больных ОКС осуществляется согласно стратификации больных на группы.
| Поступление | Боль | ||
| Предварит. Ds | ОКС | ||
| ЭКГ | Стойкий ↑ST | Нет стойкого ↑ST | |
| Биохим. анализ | Тропонин + | Тропонин - | |
| Оценка риска | Высокий | Низкий | |
| Ds | Q-ИМ | неQ-ИМ | Нестабильная стенокардия |
| Лечение | Реперфузия | Инвазивное | Неинвазивное |
A. ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST)
Таблица 18. Антиишемические средства у больных ОКСБПST
| Препараты | Рекомендации | Уровень доказательности |
| β-блокаторы (БАБ) | всем пациентам при отсутствии противопоказаний, особенно в условиях тахикардии и артериальной гипертонии | IВ |
| Нитраты | облегчения симптоматики (рецидивы острых болей) внутрь и внутривенно | IС |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) недигидропиридины | при наличии противопоказаний к БАБ, при вазоспастической стенокардии, для усиления эффективности нитратов и БАБ в качестве компонента комбинированной антиангинальной терапии | IВ |
| БМКК, производные дигидропиридина | Показания те же, но: только продленные и только в сочетании с БАБ | IIIВ |
Таблица 19. Антитромботическое лечение ОКС без стойких элеваций сегмента ST
| Препарат | Кому | Длительность |
| Аспирин | Всем | ¥ |
| Гепарин* Фондапаринукс* Эноксапарин* Бивалирудин *\** | Всем | 8-12 часов при низком риске; 48 ч – неск. (до 14?) суток или до КАГ и инвазивного лечения у остальных |
| Клопидогрель | Всем | 1 год |
| Блокаторы GP IIb/IIIa (в/в) | При ПЧКВ | 24-96 часов |
* выбор АК определяется клинической ситуацией
** в России не зарегистрирован
Таблица 20. Выбор антикоагулянта при ОКСБПST
| Клиническая ситуация | Средство выбора (уровень доказательности) |
| Неотложная инвазивная стратегия ведения пациента | НФГ (IB) эноксапарин (IIa-B) бивалирудин (IB) |
| Низкий риск кровотечений | Эноксапарин (IIa-B) |
| Все другие случаи | Фондапаринукс (IА) |
* Комментарий. Длительность антикоагулянтной терапии независимо от выбора препарата может варьировать от 8-12 часов (при низком риске осложнений и смерти) до 48 ч – нескольких (до 14?) суток или до коронарографии и инвазивного лечения у остальных категорий пациентов
НФГ применяется в/в болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в виде в/в инфузии 12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (1,5-2,5 верхних границ нормы);
При высоком риске НФГ вводится инфузионно от 24-48 часов до 5 суток с возможным последующим переходом в соответствии с отечественными рекомендациями для профилактики синдрома отмены на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды на сутки на 1-3 дня.
При низком риске можно ограничиться 12 часовым внутривенным введением препарата НФГ.
Эноксапарин вводится из расчета1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней.
Фондапаринукс в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.
При возобновлении болевых приступов и/или ишемических изменений на ЭКГ антикоагулянтная терапия также возобновляется и проводится с учётом предложенных схем и принципов выбора
Таблица 21. Длительность антикоагулянтной терапии
| Препарат | Сроки введения |
| НФГ | Инфузия 8-12 часов при низком риске Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ |
| Эноксапарин | 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней |
| Фондапаринукс | 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней |
Таблица 22. Рекомендации по применению при ОКСБПST антитромбоцитарных препаратов для приёма внутрь
| Рекомендация | Уровень доказательности |
| 1. Ацетилсалициловая кислота (АСК)– всем больным (IA), если нет противопоказаний, первоначально в нагрузочной дозе160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), затем длительно неопределённо долго в дозе 75-100 мг | IA |
| 2. Клопидогрель всем немедленно (!)в нагрузочной дозе (300 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг (IA), при отсутствии избыточного риска кровотечений терапия клопидогрелем продолжается до 12 месяцев | IA |
| При невозможности применить АСК клопидогрель выступает в качестве альтернативного антитромбоцитарного препарата | IВ |
| При определении показаний к инвазивным процедурам нагрузочная доза клопидогреля увеличивается до 600 мг | IIa-B |
| Пациентам, получающим клопидогрель и нуждающимся в проведении АКШ, препарат отменяется за 5 суток до оперативного вмешательства | IIa-С |
Таблица 23. Стандартные первичные компоненты терапии ОКСБПST
| Кислород | Подача кислорода (4-8 л\мин) при насыщении крови кислородом < 90% |
| Нитраты | сублингвально или в виде внутривенной инфузии |
| АСК | в нагрузочной дозе 160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), далее 75-100 мг |
| Клопидогрель | в нагрузочной дозе 300 мг (600 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг |
| Антикоагулянты | Выбор препарата определяется стратегией лечения: -НФГ в/в болюс 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в/в инфузия 12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5-2,5 по сравнению с контролем); - фондапаринукс - 2,5 мг 1 р/д п/к; -эноксапарин 1мг/кг 2 р/д п/к (можно предварительно в/в ввести болюс 30 мг); -дальтепарин 120 ЕД/кг 2 р/д п/к (не более 10000 ЕД/сут); -надропарин 86 ЕД/кг 2 р/д п/к; -бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюс, затем 0,25 мг/кг/час. |
| Морфин | 3-5 мг в\в в зависимости от интенсивности боли |
| БАБ внутрь | Особенно при наличии АГ или тахикардии, но без признаков сердечной недостаточности |
| Атропин | 0.5-1 мг в\в при брадикардии или вагусной реакции |
Таблица 24. Показания к коронарной реваскуляризации при ОКСБПST
| Варианты | Показания | Уровень доказательности |
| Неотложное чрескожное коронарное вмешательство | · рефрактерная или рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, в сочетании со смещением вниз сегмента ST (на 2 и > мм), либо глубокими отрицательными зубцами Т · развитие угрожающих жизни аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) · клинические симптомы острой сердечной недостаточности | IC |
| Раннее чрескожное коронарное вмешательство (реализуется в течение 72 часов у пациентов, составляющих группы высокого и умеренного риска) | · Повышенный уровень тропонинов · Динамические изменения сегмента ST (на 0.5 и > мм) в сочетании с характерными симптомами или без таковых · СД · Сниженная функция почек (СКФ < 60 мл\мин\1.73м2) · ФВ< 40% · Перенесенный ранее ИМ · Ранняя постинфарктная стенокардия · ЧКВ в пределах последних 6 мес · Перенесенное раннее АКШ | IА |
Примечание. В дополнение к стандартным лечебным мероприятиям целесообразно в период, предшествующий катетеризации сердца, назначить ингибитор IIb/ IIIa рецепторов (тирофибан, эптифабид)
Таблица 25. Критерии проведения консервативной стратегии ведения больных с ОКСБПST
| · Отсутствие повторных болей в грудной клетке · Отсутствие признаков сердечной недостаточности · Отсутствие изменений ЭКГ (при поступлении и через 6-12 час) · Отсутствие повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 час) |
Таблица 26. Долгосрочная терапия больных после ОКСБПST
| Направления | Рекомендации | Уровень доказательности |
| Гиполипидемическая терапия | Всем (!), независимо от уровня холестерина,рекомендуются статины (при отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 1-4 дня) после госпитализации с целью достижения уровня ХсЛПНП < 2.6 ммоль/л (<100 мг/ дл) длительно. | I B |
| БАБ | Всем больным со сниженной функцией ЛЖ (применяются только БАБ, рекомендованные для пациентов с ХСН: бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол) - длительно | I А |
| ИАПФ | Всем с ФВ< 40%, СД, АГ или ХПН (при отсутствии противопоказаний) длительно | I А |
| АРА II | Целесообразны при непереносимости ИАПФ и \или сердечной недостаточности либо ИМ при ФВ < 40% | I B |
| Антагонисты альдостерона | Рекомендованы пациентам после ИМ, уже получающим ИАПФ и БАБ при ФВ < 40%. страдающим СД либо ХСН без значимой дисфункции почек и гиперкалиемии | I B |
Таблица 27. Рекомендации по реабилитации и возобновлению физической активности
| Мероприятия | Уровень доказательности |
| После ОКСБПST рекомендуется провести оценку функциональных возможностей | I С |
| Каждый больной после ОКСБПST должен пройти (если это возможно технически) тест с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ либо эквивалентный неинвазивный тест на ишемию в течение 4-7 недель после выписки | IIa-С |
B. ОКС с подъемом сегмента ST
Таблица 28. Риск смерти в ранние сроки ОИМ с ПST
| ФР | Число баллов |
| Возраст старше 75 | |
| Возраст 65-74 | |
| САД < 100 мм рт. ст. | |
| ЧСС>100 | |
| Класс по Killip II-IV* | |
| Передний ИМ или блокада ЛНПГ | |
| СД,АГ, стенокардия в анамнезе | |
| Вес< 67 кг | |
| Время начала лечения > 4 час |
*Класс тяжести ОСН по Killip (1967):
• I – нет признаков СН
• II – влажные хрипы в нижней половине легочных полей и\или III тон сердца
• III – влажные хрипы до середины легких, отёк лёгких
• IV - кардиогенный шок
Таблица 29. Оценка риска смерти больных с ОИМ с ПST
По критериям TIMI
| Сумма баллов | Риск смерти в ближайшие 30 суток |
| 0.8 % | |
| 1.6 % | |
| 2.2 % | |
| 4.4 % | |
| 7.3 % | |
| 12.4 % | |
| 16.1 % | |
| 23.4 % | |
| 26.8 % | |
| >8 | 35.9 % |
Таблица 30. ОИМ. Купирование боли, одышки и тревоги
| Мероприятия |
| Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 мин по 2 мг). |
| Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности |
| Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль |
| При необходимости транквилизатор |
Date: 2016-05-13; view: 372; Нарушение авторских прав