Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда
|
|
Таблица 31. Сравнительная характеристика препаратов, использующихся для тромболитической терапии
| Характеристика | Пуролаза | Альтеплаза | Стрептокиназа (Стрептаза) |
| Природа препарата | Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем | Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем | Бактериальный белок |
| Механизм действия | Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба | Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба | Активация тотального плазминогена |
| Иммунные реакции | Не вызывает | Не вызывает | Сильный иммуноген |
| Системный фибринолиз | Не вызывает, точное дозирование не требуется | Не вызывает, требует точное дозирование | Вызывает |
| Частота тромботических реокклюзий | 4 – 5 %* | 10 – 15 %** | 10 %** |
| Производство | Россия | США, Германия | Германия и др. |
*по данным разработчиков препарата
** по данным исследований
Таблица 32. Противопоказания к тромболитической терапии
| Абсолютные | · геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения · ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев · повреждение или опухоль ЦНС · обширная травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 недель · желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца · кровоточивость · расслоение стенки аорты |
| Относительные | · транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев · терапия пероральными антикоагулянтами · беременность или первый месяц после родов · травматичные реанимационные мероприятия · рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм рт. ст.) · тяжелое заболевание печени · инфекционный эндокардит · обострение язвенной болезни |
Таблица 33. Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда (ЕОК)
| Препарат | Схема | Гепарино-терапия | Специфичес-кие противо-показания |
| Стрептокиназа | 1,5 млн Ед в 100 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% физиологического раствора в течение 30-60 мин | Нет или гепарин в/в в течение 24-48 ч | Терапия стрептокиназой или анистреплазой в анамнезе |
| Проурокиназа | 2 млн. МЕ струйно на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и инфузия 4 млн. МЕ за 60 мин на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия. | Гепарин в/в в течение 24-48 ч | |
| Альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) -- тканевый активатор плазминогена | 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг | Гепарин в/в в течение 24-48 ч | |
| Ретеплаза - рекомбинант-ный активатор плазминогена | 10 Ед + 10 Ед в виде болюса с интервалом 30 мин | Гепарин в/в в течение 24-48 ч | |
| Тенектеплаза(МЕТАЛИЗЕ) | Однократно в виде болюса в/в 30 мг - если масса тела <60 кг 35 мг - если масса тела 60-<70 кг 40 мг - если масса тела 70-<80 кг 45 мг - если масса тела 80-<90 кг 50 мг - если масса тела ≥ 90 кг | Гепарин в/в в течение 24-48 ч |
Примечание: В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают аспирин.
Таблица 34. Рекомендации по реперфузии миокарда (ЕОК)
| Рекомендации | Классы рекомендаций | Уровни доказа-тельства | |||
| I | IIa | IIb | III | ||
| Реперфузия показана всем больным с болью/дискомфортом в груди < 12 ч, сопровождающимися подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ | X | А | |||
| Первичное вмешательство на коронарных артериях | |||||
| - метод выбора, если может быть выполнено в течение <90 мин квалифицированными специалистами | X | А | |||
| - показано при наличии шока и противопоказаний к тромболитическим средствам | X | С | |||
| - блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное вмешательство | X | А | |||
| без стентирования | X | А | |||
| стентирование | |||||
| Спасительное ЧКВ | |||||
| - при неэффективности тромболизиса у больных с обширным инфарктом | X | В | |||
| Фибринолитическая терапия | |||||
| При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичной механической реваскуляризации в течение 90 мин после обращения к врачу необходимо как можно быстрее начать тромболитическую терапию | X | А | |||
| - выбор тромболитика зависит от пользы и риска, доступности и стоимости | X | В | |||
| если симптомы сохраняются более 4 ч, то предпочтительное применение более специфичных средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза | X | В | |||
| Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3* | X | В | |||
| - если возможно, тромболизис следует начинать на догоспитальном этапе - тенектеплаза | X | А | |||
| - при реокклюзии повторно применяют тромболитики, не обладающие иммуногенными свойствами** | X | В | |||
| - если пациент не получает аспирин, то ему следует разжевать этот препарат (150-325 мг) (нецелесообразно использовать таблетки с кишечнорастворимой оболочкой) | X | В |
*в сочетании с альтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в дозе, подобранной в соответствии с массой тела, под контролем АЧТВ, при сочетании со стрептокиназой позиции экспертов расходятся, эксперты ВНОК (2007) рекомендуют во всех случаях сопровождать ТЛТ со стрептокиназой гепарином!
** Перед первичным тромболизисом стрептокиназой для предупреждения анафилаксии желательно введение стероидных гормонов, например, преднизолона в дозе 30 мг внутривенно.
Таблица 35. Критерии эффективности тромболитической терапии
| Критерии |
| Быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т.п.) |
| Снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут ST снижается > 70% от исходного) |
| Появление реперфузионных аритмий |
Таблица 36. Критериинеэффективности тромболизиса
| Критерии |
| отсутствие положительного влияния на выживаемость и насосную функцию миокарда |
| отсутствие уменьшения зоны некроза (нет достоверного снижения ST на ЭКГ), в том числе за счет распространения и рецидивирования инфаркта |
Таблица 37. Прерванный инфаркт миокарда (полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии).
| Критерии |
| Прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до уровня < 50% от его исходной величины на первичной ЭКГ |
| Концентрация креатинфосфокиназы к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму |
Таблица 37. Консолидированные рекомендации, касающиеся содержания реперфузионных вмешательств, при установлении диагноза ОИМ
| Содержание рекомендации | Уровни доказательства |
| Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка Гиса: - до 12 часов от начала приступа, - либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут | IA IA |
| ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ) | I В |
| ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения опытным персоналом в пределах 90 минут после первого контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и установления противопоказаний к ТЛТ | IС |
| «Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными инфарктами при неэффективности ТЛТ | IIа В |
| Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/ IIIa показано: · при ПЧКВ без стентирования · и со стентированием | IA IIа А |
| В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) для проведения ТЛТ | IIа В |
| Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов (АСК, клопидогрел) | IA |
| Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ), в том числе и при использовании стрептокиназы (фондапаринукс, НФГ) | IA IIа В |
Таблица 38. Регламент применения гепарина в условиях острого коронарного события
| Форма ИБС | ОКС CПST После тромболизиса | ОКС CПST (Q-ОИМ) Тромболизис не проводился | ОКС БПST (Не Q-ОИМ, острая и подострая стенокардия покоя) |
| Показа-ния | Сопровождение тромболизиса | Сохранение окклюзии коронарной артерии: нестабильность гемо-динамики (Killip III-IV) и\или болевого синдрома. Ретромбоз, появление ранней постинфаркт-ной стенокардии. Риск тромбоэмболи-ческих осложнений | · Профилактика нарастающего артериального тромбоза, дистальных артериальных тромбоэмболий · Профилактика тромбоза вен и ТЭЛА |
| НФГ | перед ТЛТ болюс 4000 ЕД максимально в/в инфузия: в течение 48 ч максимум 1000 Ед/ч;* | в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч; в течение 24-48 ч (до 5 суток) * | · Болюс 5000 ЕД максимально,в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч в течение 24-48 ч (до 5 суток) · п\к по 7500-12500 ЕД 2 раза в день или по 5000 ЕД 3 раза (до прекращения постель-ного режима)** |
| Энокса-парин | перед ТЛТ болюс 30 мг, далее по 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней | · 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней · 40 мг однократно п\к (до прекращения постельного режима)*** | |
| Фонда-паринукс | перед ТЛТ в дозе 2.5 мг в\в, на вторые сутки по 2,5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней | в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней. | в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней. |
* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение НФГ в современных международных рекомендациях не рассматривается
** В отечественных рекомендациях (2003) при высоком риске предполагается возможность перехода после окончания инфузии НФГ на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды в сутки на 1-3 дня (для профилактики синдрома отмены). В международных руководствах такой рекомендации нет!
Подкожное введение НФГ в профилактических дозах используют при риске эмболий.
*** Возможно использование дальтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки
Таблица 39. Длительность применения антитромбинов при ОКС
| ПРЕПАРАТ | ОКС БПST | ОКС CПST | |
| НФГ | Низкий риск | Высокий риск | Сроки введения |
| Инфузия 8-12 часов | Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ* | Инфузия 48 часов (возможно >) | |
| Эноксапарин | 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней | 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней | |
| Фондапари-нукс | 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней | 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней |
*КАГ - коронароангиография
Таблица 40. Стандартные методы профилактики в острую фазу инфаркта миокарда (ЕОК)
| Рекомендации | Классы рекомендаций | Уровни доказа-тельства | |||
| I | IIa | IIb | III | ||
| Аспирин 150-325 мг | X | А | |||
| Клопидогрель 300 (600) мг, затем 75 мг | X | В | |||
| Статины в первую неделю с достижением целевого уровня Хс ЛПНП (<1.8-2 ммодь\л)* | X | В | |||
| Внутривенное введение бета-блокаторов: все больные при отсутствии противопоказаний | X | А | |||
| Бета-блокаторы внутрь | X | А | |||
| Ингибиторы АПФ: внутрь с первого дня всем больным при отсутствии противопоказаний | X | А | |||
| ИАПФ больным высокого риска | X | А | |||
| Нитраты | X | А | |||
| Антагонисты кальция | X | А | |||
| Магний | X | А |
*В рекомендациях целевой уровень ХсЛПНП у пациентов очень высокого риска варьирует от 1.8 до 2 ммодь\л
Таблица 41. Показания для назначения использование нитратов (в виде внутривенной инфузии) при ОКС
| Показания |
| Первые сутки - признаки сохраняющейся ишемии миокарда, передняя локализация инфаркта, острая сердечная (Killip,II-III) недостаточность, артериальная гипертония |
| После 48 часов болезни - возобновление тяжелых болевых приступов, сохранение либо появление застойных явлений в легких (Killip,II-III) |
Таблица 42. Бета - адреноблокаторы при ОИМ*
| Препарат | Режим применения |
| Метопролол | Обычная поддерживающая доза в первые сутки 200 мг за 4 приема, далее также по 200 мг за 2-3 приема (та же доза однократно при использовании пролонгированных форм) |
| Пропранолол | Обычная поддерживающая доза в первые сутки и далее 160 мг за 4 приема, при хорошей переносимости доза м.б. увеличена |
| Карведилол | Начальная доза 12.5 мг х 2 р, при хорошей переносимости м.б. увеличена вдвое |
| Бисопролол | Начальная доза 2.5 мг х 1 р, оптимальная для обеспечения увеличения выживаемости при наличии ХСН 10 мг х 1 р |
| Эсмолол | Инфузия 0.05-0.1 мг\кг\мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0.05 мг\кг\мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0.3 мг\кг\мин, для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0.5 мг\кг\мин в течение 2-5 мин. |
*Бета - адреноблокаторы при ОИМ назначаются в первые сутки болезни при отсутствии противопоказаний всем больным (по возможности осуществляется первоначально внутривенное введение), рекомендуются максимально переносимые дозы, которые достигаются в течение нескольких дней (контроль АД и пульса)
Таблица 43. Ингибиторы АПФ при ОИМ *
| Препарат | Режим применения при назначении с 1-х суток |
| Каптоприл | Начальная доза -6.25 мг, через 2 час.-12.5 мг, через 10-12 час. - 25 мг, целевая доза - 50 мг х 2-3 р |
| Лизиноприл | Начальная доза 5 мг, через 24 час.-5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р |
| Зофеноприл | Начальная доза - 7.5 мг, через 12 час.-7.5 мг, затем удвоение каждые 12 час., целевая доза - 30 мг х 2 р в сутки |
| Режим применения при назначении в более поздние сроки** | |
| Каптоприл | Целевая доза - 50 мг х 3 р в сутки |
| Рамиприл | Начальная доза 1.25-2.5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р в сутки |
| Трандолаприл | Начальная доза 0.5 мг, целевая доза - 4 мг х 1 р в сутки |
| Эналаприл | Начальная доза 2.5 мг, целевая доза - 10 мг х 2 р в сутки |
| Периндоприл | Целевая доза - 8 мг х 1 р |
*ИАПФ рекомендуются в первые сутки ОИМ всем больным с ФВ< 40%, СД, артериальной гипертонией или хронической недостаточностью (при отсутствии противопоказаний) длительно (I А)
**Для профилактики повторных ишемических событий всем прочим категориям пациентов с ОИМ назначение ИАПФ также должно быть рассмотрено в сроки 24-48 часов от начала болезни (IIa B)
Таблица 44. ОИМ. Вторичная профилактика
| Рекомендации | Классы рекомендаций | Уровни доказа-тельства | |||
| I | IIa | IIb | III | ||
| Бросить курить | X | С | |||
| Оптимальный контроль гликемии у больных диабетом | X | В | |||
| Контроль АД у больных гипертонией | X | С | |||
| Средиземноморская диета | X | В | |||
| омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты по 1 г/сут | X | В | |||
| Аспирин 75-160 мг/сут | X | А | |||
| Клопидогрель 75 мг/сут Пероральные антикоагулянты | X | X | В В | ||
| Бета-блокаторы внутрь всем больным при отсутствии противопоказаний | X | А | |||
| Продолжение терапии ингибиторами АПФ, начатой с первого дня | X | А | |||
| Статины (аторвастатин 20-40 мг)* | X | А | |||
| Фибраты: если ЛВП≤45 мг/дл и триглицериды ≥200 мг/дл | X | А | |||
| Антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) при наличии противопоказаний к бета-блокаторам и при отсутствии сердечной недостаточности | X | В | |||
| Нитраты при наличии стенокардии | X | А |
*Всем (!) больным с ОИМ, независимо от уровня холестерина, рекомендуются статины (при отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 4 дня) после госпитализации с целью достижения уровня ХсЛПНП < 1.8 ммоль/л (<100 мг/ дл).
Date: 2016-05-13; view: 393; Нарушение авторских прав