Подход США к безопасности становится одной из причин трагедии 11 сентября

У трагедии 11 сентября много «творцов». Но никто из них не был так последователен в своих действиях, как сами авиакомпании. Что типично для индустриальной политики США – любое предложение усиления мер безопасности встречается в штыки, так как расценивается как угроза благосостоянию компании. Вот, например, автоиндустрия до последнего отрицала необходимость ремней безопасности, воздушных подушек, дверных безопасных замков и тому подобного. Ассоциация воздушного транспорта сопротивлялась почти всем новшествам, касающимся усиления безопасности, особенно если за их внедрение должны были платить авиакомпании. Так, с 1996 по 2000 год ассоциация потратила 70 миллионов долларов на противостояние внедрению разумных и недорогих мер безопасности, например установлению принадлежности конкретных мест авиабагажа определенным пассажирам (давно заведенная в Европе стандартная операция) или улучшению системы проверки благонадежности сотрудников авиалиний.

Ассоциация отрицала необходимость увеличения прочности дверей кабины и периодического присутствия авиаинспекторов (они ведь занимали бы лишние места!). Все знали, что досмотр в аэропортах осуществляется из рук вон плохо недостаточно квалифицированными сотрудниками (которым платили не больше, чем в Макдоналдсе). Однако авиакомпании тратили миллионы долларов на борьбу с любыми угрозами существующему положению. Конечно, такое бедствие, как 11 сентября, могло вызвать экономические последствия, так как множество людей начали бы отказываться от воздушных перевозок как опасного вида путешествий. Поэтому авиакомпании просто сняли с себя ответственность и воззвали к правительству о помощи.

Начальство авиакомпаний умудряется убедить себя в том, что его действия никак не отражаются на уровне безопасности, иначе им пришлось бы жить со знанием того, что они готовы убивать пассажиров в погоне за прибылью. С точки зрения стороннего наблюдателя, именно это и происходит. Все дело в существовании экономического фактора, побуждающего скрывать правду от других людей и – одновременно – от самих себя.

Не прошло и четырех лет со времени той ужасной катастрофы, как авиакомпании уже громко протестовали против увеличения федерального сбора за безопасность с 2,5 доллара до 5,5, несмотря на то что многочисленные опросы показали: пассажиры готовы с радостью заплатить за билет лишние 3 доллара ради усиления безопасности. В этом случае авиакомпании даже не понесли бы никаких дополнительных убытков, они просто опасались побочных эффектов от увеличения стоимости билета.

Уже знакомая нам схема обмана и самообмана, только теперь уже на уровне организаций и групп людей, каждый из которых, похоже, также находится во власти самообмана. Мощные экономические конгломераты – авиакомпании – борются против внедрения важных новшеств с большой экономической массой – «пассажирами». У авиакомпаний есть свои представители, у пилотов – своя ассоциация, а масса пассажиров по сути ничем не объединена. Последние имеют кое-какой выбор в виде авиалиний, класса, направления полета и тому подобного, но меры безопасности они не выбирают. По сути, они ничего о них не знают. Считается само собой разумеющимся, что о них заботится правительство. Но, как мы видим, это совсем не так. И авиакомпании, и ФУА находятся во власти самообмана: первые упрямо продолжают эксплуатировать некачественные самолеты, а второе, не имея никакой экономической выгоды, все-таки действует в интересах авиакомпаний, выполняя функцию «рационализатора» их действий.

Если говорить конкретно о катастрофе 11 сентября, правительство США было удивительно последовательным в грубейших ошибках и игнорировании тревожных сигналов. Сначала был понижен в должности Ричард Кларк, полномочный представитель по вопросам терроризма, курировавший вопросы, связанные Усамой бен Ладеном. Правительство сформулировало свой подход к антитеррористическим действиям так: им нужна более агрессивная политика, чем просто «прихлопывание мух» (под мухой, я так думаю, подразумевался бен Ладен). Когда в августе 2001 года Бушу представили меморандум, в котором ясно говорилось об угрозах бен Ладена совершить террористический акт в США, президент только шутил на эту тему. Администрация Буша фокусировалась лишь на враге, но не на сигналах опасности, не на выполнении необходимых мер предосторожности. Отсутствие самокритики превращает защиту в нападение.

Катастрофа «Челленджера»

28 января 1986 года космический аппарат «Челленджер» совершил взлет в Космическом центре им. Кеннеди, Флорида, и семьдесят три секунды спустя взорвался над Атлантикой. Все семь членов экипажа погибли. Обстоятельства катастрофы были тщательнейшим образом изучены известным физиком Ричардом Фейнманом. Этот человек известен своей склонностью все обдумывать самостоятельно и абсолютно независимо от общественного мнения. Больше недели ушло у него на то, чтобы (с помощью генерала ВВС) обнаружить бракованную деталь (уплотнительное кольцо, простейшую деталь ракеты), и оставшееся время – чтобы понять, как такая большая и хорошо спонсируемая организация, как НАСА, могла использовать подобный низкосортный продукт.

Фейнман сделал вывод, что ключевым моментом явилось отношение НАСА к США в целом, которое характеризовалось наличием самообмана у представителей организации. Когда НАСА получило задание отправить космический аппарат на Луну в 1960-х годах, общество предоставило полную поддержку и одобрение: главное было опередить русских. В результате НАСА спроектировало космический летательный аппарат очень рациональным образом – «снизу вверх»: на каждом этапе строительства рассматривались альтернативные варианты, увеличивающие его возможности. Как только США достигли Луны, НАСА стало бюрократическим аппаратом, на финансирование которого уходило 5 миллиардов долларов и которому нужно было чем-то заняться. Фейнман утверждал: для дальнейшего развития НАСА его требовалось чем-нибудь занять, что, в свою очередь, породило искусственную систему обоснования необходимости космических полетов. А это негативно влияло на безопасность последних. Скажу кратко: когда под цель существования организации подводятся некие фальшивые потребности, то есть присутствует обман общества, это может повлечь возникновение самообмана в самой организации, точно так же, как обман между двумя индивидами приводит к появлению самообмана у каждого.

Космическая программа создавалась главным образом так, чтобы оправдать финансирование организации, а поэтому ее основу составляли такие пункты, как освоение пилотируемого и беспилотного полета, ведь они были более затратными. В основе идеи космического корабля, который можно было использовать повторно, так называемого шаттла (челнока), лежала концепция его дешевизны. На деле же оказалось совсем наоборот – использование шаттла оказалось дороже, чем использование одноразовых капсул. Кроме того, пилотируемый полет был окутан ореолом героизма, что опять же могло оправдать высокие расходы. Но так как на самом деле научной работы в космосе было совсем мало, зачастую она заключалась в демонстрации того, как развиваются растения в условиях невесомости (создание условий невесомости в лаборатории на Земле потребовало бы гораздо меньших финансовых затрат) и тому подобного.

Вся эта деятельность была не чем иным, как воздушным шариком. Однако необходимость «продать» весь этот проект конгрессу и американскому народу неизбежно приводила к самообману внутри компании. Выбирались такие концепции и средства их реализации, чтобы обеспечить непрерывный приток денег. Теперь космические корабли строились «сверху вниз». Отсюда и возникла такая «мелкая» проблема, как бракованные уплотнительные кольца, но никакой работы по ее решению не велось. НАСА пошло по пути наименьшего сопротивления. Отдел, отвечающий за безопасность полетов, вместо того чтобы заняться прямым своим делом, стал «органом рационализации и отрицания».

В действиях этого отдела можно обнаружить самые невероятные примеры самообмана. Семь из двадцати трех полетов «Челленджера» показали уязвимость уплотнительного кольца: более низкая температура при взлете могла способствовать его разрушению. Например, во время всех четырех полетов при температуре ниже 65 градусов по Фаренгейту оно частично пострадало.

Чтобы «не дать» себе заметить этот дефект и не позволить другим его обнаружить, отдел безопасности провел следующую ментальную операцию. Они сообщили, что при 16 полетах разрушений не произошло, а поэтому проблему можно было исключить из дальнейшего анализа. Это уже само по себе странно, обычно подобные данные так просто не отбрасываются. Поскольку некоторые повреждения произошли при высокой температуре, температура при взлете считалась причиной разрушения. Теперь этот случай приводят в качестве примера того, как не надо составлять статистику. Также его вспоминают на занятиях по оптимальному представлению информации: инженеры компании Thiokol хотя и приводили доводы против полета, представляли информацию так, будто поощряли возражения. Нельзя не заметить ошибку в рассуждениях, так как температура при взлете «Челленджера» была на двадцать градусов ниже, чем во время предыдущих полетов.

Во время предыдущего взлета при низкой температуре (54 градуса по Фаренгейту) уплотнительное кольцо разрушилось более чем на треть. Если бы оно развалилось полностью, шаттл бы взорвался, как это произошло с «Челленджером». Но НАСА преподнесло все так, будто такое разрушение было предусмотрено специальными защитными мерами, «тройным фактором безопасности».

Какое странное сочетание слов. Вообще по всем нормам, если вы строите лифт, то кабель должен быть достаточно сильным, чтобы выдержать его многократное движение вверх-вниз без какого-либо повреждения. А затем нужно сделать его в 11 раз крепче. Это называется «одиннадцатикратным фактором безопасности». У НАСА же «лифт» висит на ниточке, и это называется безопасностью? Одним словом, отдел безопасности, занимающийся только пропагандой в интересах обманывающей себя и всех остальных организации, создавал лишь ее видимость. А высшему руководству это было только на руку: меньше осознания проблем, меньше внутреннего конфликта в процессе «продажи» концепции обществу.

Можно провести аналогию между самообманом у индивида и в пределах организации – в обоих случаях он служит для обмана окружающих. Информация не удаляется полностью (все двенадцать инженеров Thiokol проголосовали против старта «Челленджера» тем утром, а один из них непосредственно перед стартом шаттла находился в туалете, пытаясь справиться с позывами нервной рвоты). Правда передается в отдел мозга или отдел организации, являющийся менее сознательным или менее доступным (руководство НАСА в данном случае выступает как «сознательная» часть организации).

В обоих случаях отношение субъекта к окружающим определяет характер его внутреннего информационного потока. При отсутствии обмана информация хранится логично и в связном виде; при его наличии искажается, что приводит к определенным потерям. Однако заметьте, что в случае с НАСА страдают астронавты, остальные же члены организации получают выгоду.

Фейнман даже наглядно представил, какие разговоры могли вестись в пределах организации, при которых информация искажалась в нужном ключе. Предположим, инженер доносит свои опасения насчет безопасности до начальника и получает один из двух ответов. Начальник может сказать: «Расскажите мне подробнее» или: «Вы пробовали то-то и то-то?» Но если он несколько раз отвечает: «Ну, посмотрите, что можно с этим сделать», то инженер может подумать: «А-а, к черту это».

Вот такие взаимодействия между двумя индивидами (клетками) могут приводить к самообману. Ведь занятость организации под угрозой! Когда главный инженер донес до сведения начальства, что он и все остальные инженеры проголосовали против старта корабля, его попросили «снять шляпу инженера и надеть шляпу управленца». Трюк удался, и главный инженер изменил свое мнение.

Однако отдел безопасности достиг необычайного успеха в деле предсказания возможности катастрофы. Когда им было дано задание оценить риски, они рассчитали их как «1 из 70». Затем их снова попросили сделать оценку рисков, и на этот раз цифра оказалась совсем другой: «1 из 90». После этого высшее руководство по своему усмотрению переделало оценку в «1 из 200», а после пары удачных полетов – в «1 из 10 000».

Как заметил Фейнман, это как будто играть в «русскую рулетку» и чувствовать себя более уверенным после каждого выстрела, оставившего вас в живых. В любом случае, итоговая цифра оказалась совершенно фантастической: можно было летать на этих хитроумных изобретениях каждый день в течение 300 лет и ожидать только одного провала?

В реальности ближе всего к правде оказалась самая первая оценка. К тому времени, как произошла катастрофа «Колумбии», насчитывалось 126 полетов, два из которых закончились трагедией: итого «1 из 63». Подумайте только: если бы такие риски существовали в гражданской авиации, то каждый день только в США разбивалось бы по 300 самолетов. Интересно, если бы астронавты осознавали реальную опасность, испытывали ли бы они такой энтузиазм по поводу полетов?

Заметьте, несмотря на то что общая работа отдела безопасности была крайне неудовлетворительной, оценку рисков он произвел очень точно. Это свидетельствует о том, что на его действия сильно влияло вышестоящее руководство. Здесь тоже можно провести аналогию с индивидуальным самообманом, когда первоначальная спонтанная оценка (например, справедливости) делается объективно, после чего ментальные процессы на более высоком уровне приводят к искажению информации.

Есть горькая ирония во всей этой истории с «Челленджером». Команда состояла не только из американцев: там был один афроамериканец, космонавт японского происхождения, две женщины, одна из них – учительница начальных классов. Согласно проекту «Учитель в космосе», она должна была обучать пятиклассников прямо из космоса. Вследствие этого откладывать полет было нежелательно, так как дата следующего запуска перенеслась бы на лето, когда школы уже закрыты.

НАСА «подложило себе свинью». Космическая программа имеет одну общую черту с готическими церквями: каждая из них бросает вызов гравитации, причем без особой цели, кроме возвеличивания человеческих достижений. Многие не согласятся со мной, заметив, что главной задачей церкви является восславление Господа. Но давайте вспомним о том, сколько человек погибло при возведении этих церквей.

Катастрофа «Колумбии»

Никто не мог подумать, что семнадцать лет спустя катастрофа «Челленджера» повторится. Просто замените «уплотнительное кольцо» на «изоляционный слой», и вот вам готовая история аварии «Колумбии». В обоих случаях НАСА отрицало, что существует проблема безопасности, и в обоих случаях это привело к трагедии. И тогда и сейчас полет был не столько функциональным, сколько «рекламным». Опять же команда состояла из представителей разных национальностей: афроамериканец, две женщины (одна из них индианка), израильтянин, который проводил эксперименты с насекомыми в условиях невесомости. В общем, никакой глобальной цели.

Космический шаттл «Колумбия» стартовал 15 января 2003 года (опять холодное время года); его миссия должна была продлиться 17 дней. Через 82 секунды после запуска 1,7-фунтовый кусок изоляционного материала отломился от ракеты и ударился о левое крыло космической капсулы, предположительно пробив дыру диаметром в фут. Изоляционный слой должен был защищать ракету от воздействия холодного воздуха, и до этого уже зафиксировали много случаев, когда его куски отрывались от ракеты и попадали в капсулу – но обычно они были маленькими. В этот раз оторвался большой кусок материала.

Во время полета «Атлантиса» о капсулу ударилось 707 маленьких частичек изоляции. Капсула выглядела так, будто ее обстреляли. Теплоизоляционный слой был разрушен, но капсулу защитил алюминиевый щит. Как и в предыдущем случае, НАСА не увидело в этом проблемы (ведь капсула не разрушилась полностью). Во время двух предыдущих полетов куски изоляционного материала ударялись о ракету и оставляли свои следы, но инженеры не расценили это как «полетную аномалию», хотя похожие инциденты неизменно оценивались именно так. А причина проста: откладывать полет было весьма нежелательно, так как НАСА находилось под давлением нового начальства.

Через день после старта инженеры низшего ранга получили задание просмотреть видеозапись взлета корабля и были очень обеспокоены размером и скоростью оторвавшегося куска материала. Они составили фотоотчет и отправили его по электронной почте начальникам, вышестоящим инженерам, менеджерам, непосредственно занимающимся программой. Предвидя то, что от них запросят фотографии с более четким разрешением, они по своей инициативе связались с Министерством обороны и порекомендовали сделать спутниковые фотографии шаттла на орбите. Через пару дней ВВС ответили, что с радостью предоставят им материалы.

Но случилось неожиданное. Слухи об этом достигли ушей менеджера высшего звена. Она сразу же вызвала своих подчиненных и спросила, нужна ли им запрошенная информация. Они ответили, что нет. Вооруженная этой уверенностью, она сообщила ВВС, что материалы больше не требуются, а проблема заключается в дотошности мелких подчиненных. Вот на какой чепухе основаны иногда решения, стоящие людям жизни.

Классический самообман. Не справившись с проблемой в долгосрочной перспективе, не будучи готовым к форс-мажорным обстоятельствам, при которых астронавты остаются в капсуле и ее нельзя вернуть на Землю, руководство НАСА решает просто ничего не делать и надеяться на лучшее. Быстрые продуманные действия могли бы исправить ситуацию – спасти астронавтов до того, как иссякнет кислород в капсуле. Но это потребовало бы больших усилий и большой везучести, а поэтому никто не пытался ничего сделать. В качестве альтернативы астронавты сами предпринимали попытки починить поврежденное крыло.

Зачем нам реальность? НАСА не подготовилось к форс-мажору, оно принимало критические решения, а весь мир наблюдал за этим. Почему бы не скрыть это не то что от себя, но и от всего мира? Вот к чему привело отрицание очевидных фактов.

Характер поломки корабля ясно свидетельствовал о том, что, скорее всего, причиной катастрофы «Колумбии» стал кусок изоляционного материала, отвалившийся от ракеты при старте, но НАСА все еще отрицало это. По его словам, кусок изоляции просто не мог нанести таких повреждений. По этой причине комиссия по расследованию аварии решила провести прямое тестирование, смоделировав условия, аналогичные космическим. Модель космического корабля обстреливалась с большой интенсивностью кусками изоляционного материала соответствующего веса. Ключевой удар, нанесенный большим куском, пробил в капсуле дыру размером с голову человека. Теперь уже даже НАСА пришлось «прикусить язык». Заметьте, что отрицание (существования проблемы до катастрофы) способствовало отрицанию (наличествующей проблемы), что способствовало отрицанию (после катастрофы). Как мы убедились ранее, это характерная черта отрицания – постепенное его усиление, увеличение.

Новый отдел безопасности, сформированный после катастрофы «Челленджера», также стал жалкой подделкой; там не было «ни денег, ни квалифицированных сотрудников, ни глубокого анализа», как позднее отозвался о нем глава комиссии по расследованию катастрофы «Челленджера». Прошло два года после катастрофы «Колумбии», но «культура обеспечения безопасности» в НАСА так и не изменилась (во всяком случае, по словам эксперта по безопасности, бывшего астронавта Джеймса Уезерби). Находясь под жестким давлением бюджета и графиков полетов, руководство продолжает игнорировать многие предупреждения инженеров и других специалистов. И как обычно, мы наблюдаем раскол в рядах сотрудников: недавний опрос показал, что 40 % руководящих менеджеров уверены, что культура безопасности изменилась к лучшему, но только 8 % сотрудников увидели какие-то реальные тому доказательства. Самыми последними нововведениями НАСА в области обеспечения безопасности стали круглый стол вместо квадратного в конференц-зале, разрешение на увеличение минимальной длительности собраний и ящик для анонимных предложений. Такие новшества вряд ли решат проблему.

То, что обеспечение безопасности в этой организации поставлено так плохо, говорит о наличии более серьезной проблемы – отсутствии адекватной самокритики. Зачастую компании оценивают свою работу плохо, так как сами дискредитируют труд органов оценки. Требования внесения изменений в методы, условия и т. п. могут ставить под угрозу статус организации, ее финансирование, а те, кто ею руководит, имеют большую власть, чем те, кто ее оценивает. Результат – вялая самокритика, инертность. Как мы убедились, орган оценки безопасности в НАСА в течение 20 лет практически бездействовал, несмотря на катастрофы. Это часто является причиной того, что корпорации нанимают кого-то со стороны за большие деньги, чтобы сделать проверку внутри организации. Можно провести аналогию: люди за большие деньги ходят на сеансы к психотерапевтам. Когда мы перейдем к анализу самообмана в военных конфликтах, то увидим, что недостаток самокритики на национальном уровне может быть еще более катастрофичным (см. главу 11).

Date: 2015-12-13; view: 381; Нарушение авторских прав