Рейс 90 Air Florida – обречен из-за самообмана

13 января 1982 года в сильный снегопад рейс 90 Air Florida вылетел из вашингтонского национального аэропорта в Тампу, Флорида. Однако покинуть пределы города ему не удалось – самолет врезался в мост и упал в реку Потомак; погибло 74 человека, пятеро выжило. Одним из погибших был мой старый гарвардский друг (Роберт Сильберглид), и поэтому, возможно, я с большим вниманием слушал позднее аудиозаписи разговоров в кабине самолета, передававшиеся в новостях. Второй пилот вел машину и выполнял функцию капитана, считывая показания приборной панели. Слушая запись, можно расслышать в его голосе страх. Это звучало примерно так.

Через десять секунд после начала движения самолета по взлетной полосе второй пилот, всматриваясь в показания приборной панели, предполагает, что самолет движется медленнее, чем показывают приборы: «Господи, посмотри на это!» Четыре секунды спустя: «Это ведь неправильно, да?» Три секунды спустя: «Да, это неправильно». Две секунды спустя: «Ну…»

Затем капитан уверенным голосом предлагает рационализацию ложных показаний приборной панели: «Нет, правильно, там 80», – очевидно имея в виду, что скорость самолета составляет 80 узлов. Второй пилот, похоже, не удовлетворен и говорит: «Нет, я не думаю, что правильно». Девять секунд спустя он колеблется: «Ну да, наверное, правильно». Это последнее, что мы слышим от второго пилота, а за секунду до падения он кричит: «Ларри, мы падаем, Ларри!»

На что Ларри отвечает: «Я знаю».

А что все это время делал Ларри? Получается, что он заговорил, только когда ошибка уже была сделана и самолет прошел точку невозврата. На заднем плане можно расслышать звук аварийного сигнала. В тот момент он, кажется, разговаривает с самолетом («Вперед, вперед». Три секунды спустя: «Нам нужно только 500». Две секунды спустя: «Ну, давай же, вперед». И еще через три секунды: «Вперед». Две секунды: «Давай же, карабкайся»). Еще через три секунды они оба были мертвы.

Особенно поражает то, что за несколько секунд до ужасной катастрофы, унесшей 74 человеческие жизни, включая жизни обоих виновников, мы наблюдаем явный уход от реальности одного из участников действия (капитана) и недостаточное сопротивление со стороны второго. Более того, они поменялись ролями: капитан выполнял работу второго пилота, и наоборот. Почему второй пилот занимался чтением противоречивых показаний приборной панели, а капитан всего лишь предлагал рационализацию? Почему второй пилот начал говорить в критический момент, а капитан заговорил только тогда, когда уже было слишком поздно?

Первое, что мы должны понять, – характеризуют ли указанные разногласия только финальные моменты или мы можем найти признаки подобного поведения и до этого. Ответ понятен. В последние 45 минут разговора между двумя летчиками возникает явное разногласие. Второй пилот ориентирован на реальность, капитан – нет. Рассмотрим их обсуждение наличия снега на крыльях самолета, весьма критической характеристики. Капитан: «На моем есть немного». Второй летчик: «На этом от четверти до половины дюйма по всей длине». На каждом крыле было одинаковое количество снега, но капитан дал неточную оценку, преуменьшив количество, а второй пилот предложил точное описание.

И здесь, возможно, ключевой момент. Это произошло за семь минут до взлета. Второй пилот: «Нет, бесполезно пытаться устранить на них обледенение. Все, что это даст, – только ложное чувство безопасности»(!). Капитан: «Ну, это удовлетворяет федералов (правительство)». Второй пилот: «Да, свежее, как воздух, и не тяжелее, чем мы, я бы…» И вот здесь наступает критический момент, когда второй пилот пытается высказать свою стратегию взлета – правильную стратегию, – но капитан прерывает его на полуслове и говорит: «Вон туда, где грузовик, возьми немного вправо».

Заметьте, что второй пилот начал с правдивого утверждения – система устранения обледенения могла дать им лишь ложное чувство безопасности. Капитан заметил, что она удовлетворяет начальство, а затем переключился на то, как должна работать система. Естественно, это отвлекло от существующей в тот момент проблемы, и именно тогда второй пилот попытался предложить способ ее решения. Затем он высказал другие идеи. Второй пилот: «Взлетная полоса скользкая, ты хочешь, чтобы я что-нибудь сделал с этим?» Капитан: «Ну, если можешь, то сделай». Никакой помощи с его стороны. Аудиозапись подтверждает, как легко было предотвратить катастрофу. Ведь разговор о снеге, налипшем на крыльях, и слякоти на взлетной полосе мог вызвать опасения у обоих летчиков. Как просто было бы, если бы капитан сказал, что они должны начинать взлет, но быть готовыми прервать его, если почувствуют, что скорость недостаточна.

Один известный геолог, изучая этот инцидент, так прокомментировал случившееся: «Вы совершенно правильно обвиняете капитана в катастрофе, но важно также подчеркнуть, что виной всему была его абсолютная нечувствительность к сомнениям второго пилота и его скрытым просьбам о помощи. Капитан, гораздо более опытный летчик, просто сидел там, абсолютно не осознавая, что второй пилот подавал ему отчаянные сигналы, прося дружеского совета и профессиональной помощи. Даже если бы капитан просто проворчал: „Если ты не можешь с этим справиться, предоставь дело мне“, – такой ответ вызвал бы у второго пилота достаточный выброс адреналина, чтобы он смог успешно осуществить взлет или безболезненно прервать его. Именно эта скрытая неуверенность послужила причиной катастрофы: второй пилот сомневался, задавал вопросы и пытался скрыть свою неуверенность, и в конце концов все закончилось падением в Потомак».

Геолог, делясь своим небольшим опытом по спасению пострадавших в горах и разрушенных шахтах, утверждает, что чаще всего люди, ведущие других к беде, – бесчувственны, стараются пустить пыль в глаза. «Они не чувствуют, что их партнер настолько в ужасе, что почти „примерз“ к скале!» И их же обычно труднее всего спасти. В случае с рейсом 90 не только крылья самолета покрылись льдом, но «обледенели» второй пилот и капитан, который в конце концов стал разговаривать с самолетом.

Ошибки, совершенные еще до взлета, внесли свой вклад в катастрофу. Капитан применил «реверс тяги», чтобы помочь вывести самолет на полосу. Это было неэффективно, так как способствовало обледенению передней части крыла, а также датчиков скорости, которые позже дали неправильные показания. В профессиональной характеристике капитана описывали как самоуверенного человека, невнимательного к аспектам безопасности. Конечно, в повседневной жизни во взаимодействии с другими людьми его стиль поведения предположительно приносил выгоду, но не в этом случае.

Интересно, что конфигурация капитан/второй пилот в случае с рейсом 90 (второй пилот за штурвалом) является достаточно безопасной. В среднем капитан управляет самолетом примерно в половине случаев, но более чем 80 % инцидентов происходят тогда, когда именно он находится за штурвалом (данные по США 1978–1990 годов). Подобным образом гораздо чаще происшествия случаются, когда капитан и второй пилот в первый раз летят вместе (45 % таких случаев). Дело в том, что второй пилот менее склонен оспаривать действия капитана, чем наоборот, особенно если двое не знакомы друг с другом. В нашем случае капитан абсолютно несознателен, поэтому он не критикует решения второго пилота. Последний же оспаривает свои собственные действия, но, не получая поддержки у капитана, быстро сдается.

Рассмотрим пример из другой культуры. Число катастроф авиакомпании Korea Airlines в 1988–1998 годах было примерно в 17 раз выше, чем у любого американского перевозчика. Катастрофы случались так часто, что Delta и Air France приостановили свое партнерство с Korea Airlines, армия США перестала перевозить войска на ее самолетах, а Канада рассматривала запрещение на посадку таких самолетов в своих аэропортах. Решением проблемы занялась группа независимых консультантов. Они сделали вывод, что помимо других факторов наличие в корейском обществе высокой иерархичности и силового доминирования препятствовало развитию у вторых пилотов способности действовать активно и решительно.

Несколько катастроф можно было предотвратить, если бы относительно сознательный второй пилот смог, эффективно взаимодействуя с капитаном, указать ему на его ошибки. Обычно атмосфера в кабине не поощряла второго пилота противодействовать «старшему». Консультанты подчеркнули важность наличия у второго пилота таких качеств, как независимость и настойчивость. Даже повышение уровня владения английским языком – что само по себе было важно в общении с наземными диспетчерами – увеличило равенство в кабине, так как в английском отсутствуют иерархические маркеры, которые ярко проявляются в корейском. В любом случае, со времени этого вмешательства в авиакомпании Korea Airlines значительно укрепилась безопасность. Ключевым моментом является то, что наличие иерархии затрудняет передачу информации: несмотря на то что в кабине присутствуют двое, доминирует всегда один.

Похожая проблема была обнаружена в больницах, где во время хирургических операций некоторые пациенты заражались новыми инфекциями, многие из которых оказались смертельными. Этого можно было избежать, настояв на том, чтобы главный хирург вымыл руки. Ключевым фактором являлось наличие иерархичности в операционной: хирург, действия которого не вызывают возражений, и помощники, беспрекословно выполняющие его распоряжения. Находясь во власти самообмана, хирург пренебрегает гигиеной рук и пресекает протесты помощников. Решение оказалось очень простым. Помощникам дали право приостанавливать операцию, если хирург не вымыл тщательно руки. До этого времени так происходило в 65 % случаев. С введением новых мер уровень смертности от занесенных инфекций стал стремительно сокращаться.

Date: 2015-12-13; view: 405; Нарушение авторских прав