Повреждения позвоночника

Среди травмы позвоночника наибольшего внимания заслужи­вают повреждения самих позвонков. Повреждения тел позвонков подразделяют на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения.

Нестабильные повреждения: имеется тенденция к смещению позвонков; в этом случае разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы).

Стабильные переломы: клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла тела позвонка.

Среди многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета; б) метод постепенной репозиции с последующим наложе­нием корсета; в) функциональный метод.

Одномоментная репозиция с последующим

наложением корсета

Показания: значительная (около половины и более высоты тела позвонка) клиновидная компрессия тела позвонка.

Метод: расправление поврежденного позвонка форсирован­ным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома (рис. 10.22).

Рис. 10.22. Репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и верхнегрудных позвонков (а); схема точек опоры экстензионного гипсового корсета (б).

Физические упражнения выполняют в исходных положениях лежа на спине, на животе, а через 3—4 нед — стоя у кровати. Для ук­репления мьппц туловища рекомендуют три группы упражнений:

а) напряжение мьппц, окружающих позвоночник, путем дви­жения туловищем, ногами;

б движения ногами при фиксированном туловище; в) движения туловищем при фиксированных ногах. Кроме того, в занятиях ЛГ используют общеразвивающие и ды­хательные упражнения. Корсет снимают через 4—6 мес. В дальней­шем, в случаях значительной компрессии, может быть рекомендо­вано ношение съемного ортопедического корсета (рис. 10.23).

Рис. 10.23. Физические упражнения, применяемые при методе одномоментной реклинашш позвоночника (Л.Ф. Каптелин): а — надавливание головой на руки (изометрическое напряжение); б — попеременное поднимание ног с отягощением манжетой; в - попытка разгибания туловища с отведением рук в стороны.

Метод постепенной репозиции

Показаний: те же, что и при одномоментной репозиции, а так­же при крайних степенях нестабильности перелома.

Метод: репозиция производится этапным увеличением разги­бания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета Репозиция проводится на постели (со щи­том) путем подкладывания широких валиков под поясничную об­ласть. Через 2—3 дня высоту валика увеличивают, доводя к 7—10-му дню до 10—12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возмож­ность постепенного разгибания позвоночника (рис. 10.24f.

Рис. 10.24. Репозиция компрессионного перелома позвоночника: а — с помощью валика, б - с помошыо реклинатора; в — реклинатор.

Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который не­редко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Занятия ЛГ в первые две недели после травмы про­водят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных (см. ниже). После наложения гипсового корсета (на 3—4 мес) в занятиях используют те же упражнения, что и при од­номоментной реклинации (репозиции).

Существенный недостаток двух первых методов — необходи­мость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопеди­ческого корсета. К отрицательным сторонам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, вынужденную непо­движность неповрежденных отделов позвоночника, что ставит его в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, гипотрофию и снижение выносливос­ти мышц туловища, а часто — невозможность предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.

Функциональный метод

Показания: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высо­ты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинно­мозгового канала.

Методу разработанный В. В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный пере­лом тела поясничного или грудного отделов позвоночника является вколоченным, а это, как правило, благоприятствует быстрейшему его заживлению и исключает возможность вторичного смещения. Расправление поврежденного позвонка не производится. Деформа­ция позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенса­торного искривления смежных участков позвоночника.

Для осевой разгрузки применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под область физио­логических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить мак­симальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рас. 10.25).

Рис. 10.25. Продольное вытяжение на наклонном щите.

Методика проведения восстановительного лечения предус­матривает четыре периода.

Первый период (7—10 дней). Восстановительные мероприятия направлены на поднятие тонуса больного, улучшение деятельности ССС и органов дыхания, профилактику снижения силы и выносли­вости мышц туловища и конечностей.

В занятия Л Г включают дыхательные (статического и динами­ческого характера) и обще развивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп, суставов конечностей. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать, во-первых, что поднятие прямой ноги м<5жет вы­звать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длин­ных мышц спины, а во-вторых, что при подъеме выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, а значит увеличивается нагрузка на передние отделы поврежденных позвон­ков. Активные движения ногами следует выполнять в облегченных условиях (например, на скользящей плоскости) и только попере­менно. В целях самообслуживания больным рекомендуют припод­нимать таз с опорой на лопатки и стопы.

ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжитель­ностью от 10 до 15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений — лежа на спине.

Если больной может поднять прямую ногу до угла 45^й (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносит­ся на задние отделы тел позвонков), не испытывая дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период восстановительного лечения.

Второй период (до конца 1-го месяца). Восстановительные ме­роприятия направлены на нормализацию деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса и подготовку организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора соответствующих упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительнос­ти занятий (до 20 мин). Этот период имеет свои особенности.

• Через 2,5 нед после травмы больному разрешают поворачи­ваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних от­делов тел поврежденных позвонков под грудь подкладывают ватно-марлевый валик, достигая тем самым некоторого переразги­бания туловища (гиперэкстензионная поза).

• Для обеспечения наилучших условий реклинации повреж­денного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины боль­ным рекомендуют выполнять экстензнойные упражнения {рис. 10.26), Все движения экстензионного характера для мышц тулови­ща облегчают наклонным положением кровати, тогда тяжесть под­нимаемого туловища частично передается на ту часть тела, которая находится на плоскости кровати и служит упором. Экетензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением.

Рис. 10.26, Экетензионныеупражнепия [Епифанов В.А., 1999]. Исходное положение лежа на спине: I — прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти; 2 — прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и стопы. Исходное положение лежа на животе. 3 — приподнимание головы и плеч с опорой на предплечья, 4 — приподнимание головы и плеч без опоры на руки, 5 - медленное прогибание в грудном отделе позвоночника с последующим удержанием этого положения в течение 5—7 с; 6 — прогибание с опорой на прямые руки; 7 — прогибание с отрывом рук от плоскости кровати; 8 - приподнимание головы и плеч с попеременным движением прямых ног.

• Активные движения ногами выполняют только поперемен­но, с отрывом от плоскости постели.

• Физические упражнения выполняют в и.п лежа на спине и на животе. В этих положениях проводятся процедуры массажа с целью укрепления мышц спины и брюшного пресса.

В занятиях ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнения­ми, направленными на расслабление мышц

Внимание! Больному не рекомендуется лежать на боку.

Когда больной сможет поднять прямые ноги до угла 45", не ис­пытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период восстанови­тельного лечения.

Третий период (до 45—60-го дней после травмы). Восстанови­тельное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туло­вища, тазового пояса и конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика занятий ЛГ в этом периоде имеет некоторые особен­ности.

• Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличе­ния продолжительности и плотности занятия, включения физичес­ких упражнений с сопротивлением и отягощением, изометричес­кого напряжения мышц с большей экспозицией.

• Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят и.п. стоя на четвереньках и стоя на коленях В поло­жении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном его отделах. Исходное положение стоя на коленях с опорой рук на спинку кровати рекомен­дуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению: туловище должно быть несколько отклонено назад, при этом центр тяжести сместится в область задних отделов тел позвонков.

• В новых и.п. (стоя на четвереньках и на коленях) больные выполняют упражнения для мыши туловища: легкие наклоны в сто­роны, назад, на координацию движений, передвижения на коленях и на четвереньках вперед, назад, в сторону (рис. 10.27).

• Активные движения ногами выполняются не только попере­менно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.

Рис. 10.27. Упражнения, выполняемые в и п стоя на четвереньках.

• Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтальной плоскости кровати.

• При выполнении упражнений в и.п. лежа на животе осу­ществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза).

Внимание! Больному противопоказаны наклоны вперед,

В качестве функциональном пробы для оценки состояния «мышечного корсета», то есть мышц туловища и брюшного пресса, измеряют время удержания туловища в определенном положении.

• Для оценки силовой выносливости мышц спины больному в и.п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, предлагают поднять голову, плечи и одновременно прямые ноги (положение «ласточка»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2—3 мин (рис. 10.28_ta).

• Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45° прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2—3 мин (рис. 10.28,6).

Рис. 10.28. Функциональные пробы для определения силовой выносливости, а — мышц спины, б — брюшного пресса [Епифанов В А, 1999]

При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период восстановительного лечения.

Четвертый период (с момента перевода больного в вертикаль­ное положение до выписки его из стационара). Восстановительное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туловища и конечностей, увеличение мобильности позвоночника, восстановле­ние правильной осанки и навыка ходьбы.

Особенность этого периода лечения — переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Обычно больному разрешают вставать че­рез 45—60 дней после травмы. При подъеме с постели нельзя садиться: в положении лежа на животе больной перемещается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу (рис. 10.29).

Рис. 10.29. Переход в положение стоя

По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в и.п. стоя (вна­чале с опорой рук на спинку кровати): наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с пря­мой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голе­ностопном суставе и др. В занятия вводят упражнения, способству­ющие восстановлению двигательных навыков, рисунка ходьбы, закреплению правильной осанки.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения, совершает прогулки и находится под наблюдением специалистов поликлиники. К концу 3-го месяца после травмы он должен ходить в течение 1,5—2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения, — в этом случае разрешается сидеть на стуле, подкладывая под поясницу ватно-марлевый валик.

Функциональное состояние позвоночника необходимо прове­рить через 4 мес после травмы. При положительных клинико-рент­генологических исследованиях больному предлагают выполнить ряд упражнений в и.п. стоя {рис. 10.30):

а) руки поднять вверх, прогнуться назад;

б) наклонить туловище в стороны;

в) руки вытянуть вперед, наклон туловиша вперед (с прямой спиной!);

г) наклониться вперед, достать ладонями пол.

Ршс. /0.30. Функциональная оценка состояния позвоночника {Епифанов В. А,, 1999\.

Учитывая, что регенерации тел позвонков происходит по эндо- сгальному типу с восстановлением структуры кости к 10-12 -му ме­сяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой боль­ного, он должен осознавать важность сохранения лордозирования в области повреждения.

Ранняя нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвон­ков о виде наклонов вперед и ротационных движений может приве­сти к дальнейшей деформации области повреждения, возникнове­нию неврологических осложнений.

Date: 2015-12-13; view: 418; Нарушение авторских прав