Повреждения сухожилий

10.3.1. Повреждения сухожилий пальцев кисти

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нару­шения функции соответствующей мышцы, деформации в ее облас­ти. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей отсутствует активное сгибание как концевой, так и средней фаланг.

В то же время сгибаиие пальцев в пястно-фаланговом суставе воз­можно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц.

Внимание! При повреждении сухожилия поверхностного сгиба­теля функция пальца сохраняется за счет глубокого его сгибателя.

Повреждение сухожилия разгибателя пальцев приводит к огра­ничению или отсутствию активного разгибания фаланги. Палец при этом приобретает «м олоткообразную форму.

Хирургическое восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожи­лия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Гипсовую повязку после операции накладывают так, чтобы уменьшить напряжение восстановленного сухожилия и пре­пятствовать действию мышц-антагонистов:

• при повреждении сухожилий-сгибателей пальцев наклады­вают тыльную лонгету;

• при повреждении сухожилий-разгибателей фиксация осу­ществляется ладонной лонгетой.

Методика ЛФК зависит в первую очередь от локализации трав­мы — повреждения сгибателей или разгибателей.

В послеоперационном периоде с целью тонизации организма используют физические упражнения общеразвивающего (общето­низирующего) характера — от небольших по объему активных дви­жений, выполняемых с минимальным усилием, до упражнений с противодействием, сопровождающихся интенсивным мышечным напряжением. В занятия включают дыхательные упражнения стати­ческого и динамического характера.

Основные задачи ЛФК в период иммобилизации:

• сохранение объема пассивных движений в суставах пальцев;

• поддержание на достаточно высоком уровне тонуса повреж­денных мышц;

• улучшение условий кровообращения в зоне хирургического вмешательства;

Для реализации этих задач в первую очередь используют:

• активные движения в суставах пальцев, свободных от иммо­билизации, в сочетании с движениями пальцев здоровой руки;

• пассивные движения в дистальных фалангах с фиксацией проксимальных (во время перевязки); дозировка упражнений должна быть минимальной;

• для улучшения условий кровообращения целесообразны активные движения в локтевом и плечевом суставах (вначале с самопомощью и поддержкой больной руки здоровой);

• наиболее удобное исходное положение при проведении занятий — сидя с опорой больной руки на поверхность стола.

При нарушениях условий кровообращения (отек, застойные явления в области кисти и пальцев) показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.

Задача ЛФК в постиммобцлизационном периоде — восста­новление функциональной способности кисти и пальцев» то есть должны быть достигнуты:

• активная подвижность в суставах пальцев;

• способность пальиев к захватыванию различных предметов;

• координированная функция пальцев одной и двух рук;

• сила и выносливость мышц пораженной конечности.

Конечная цель реабилитационных мероприятий — восстанов­ление трудоспособности больного.

Механизм скольжения сухожилия восстанавливают физичес­кие упражнения активного характера, выполняемые в облегченных условиях и безболезненно.

Внимание! Стремление в короткий срок устранить путем ре­дрессации тугоподвижность пальца, возникшую за период иммоби­лизации, может привести к разрыву оперированного сухожилия.

В занятиях ЛГ используют:

• изолированные движения в суставах пальца; локализовать движение в определенном суставе можно благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца на край стола и др.;

• для выработки функции схвата, укрепления мышц, восста­новления проприоцептивной чувствительности используют упражнения в захватывании и удержании различных предметов (от более мелких к более крупным): цилиндров, шариков, кубиков и др.;

• укрепление мышц сгибателей и разгибателей кисти и паль­цев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнений на удержание на весу предметов разной массы и формы;

• увеличению объема движении в суставах пальцев кисти спо­собствуют активные движения {рис. 10.18)\

• упражнения на блоковой установке для пальца (масса груза 100, 250—500 г); противодействие движению пальцами создается также резиновым экспандером - упражнение для сгибателей и раз­гибателей пальца (рис. 10.19).

Внимание! Целесообразнее вначале восстановить достаточный объем движений в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипко­вый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функ­цию пальцев.

• упражнения в теплой воде (34—35"): благодаря болеутоляюще­му ее влиянию и облегчению движений больной может выполнить в воде движения пальцами большего объема при меньшем усилии.

В восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки особенно велика роль трудотерапии с использованием целенаправ­ленных движений, вначале элементарных (складывание марлевых повязок и т.п.), затем более дифференцированных, требующих бо­лее четкой координации (плетение, вязание и др.).

При снижении силы мышц, осуществляющих движения паль­цами, проводится массаж мышц предплечья (мышц группы сгиба­телей или разгибателей в зависимости от локализации поражения сухожилий) и области кисти (межкостных пространств, возвыше­ний I и V пальцев).

Эффективность проведенного лечения можно оценить по вос­становлению основной функции руки — хватательной:

• измерение объема движений в межфаланговых суставах (при помощи углометра);

• возможность захвата цилиндров разного диаметра (1 — 10 см);

• определение степени противопоставления (оппозиции) большого пальца остальным: а) невозможность соединить подушеч­ки II—V пальцев с ногтевой фалангой I пальца (0 степень);

б) при активном усилии удается их соединить (/ степень);

в) возможность коснуться бороздки между основной и ногтевой

Рис. 10.18.

Активные упражнения с движением во всех суставах пальцев кисти.

фалангой I пальца (II степень); г) возможность коснуться основной фаланги (III степень). В норме пальцы обладают способ­ностью противопоставления трех степеней, за исключением V паль­ца, для которого возможна оппозиция I—П степени.

Рис. 10.19. Упражнения для кисти с применением блоковых аппаратов (а), пружинного эспандера и специальной «лесенки» (б)

10.3.2. Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия

Клинически определяются нарушение походки и резкое сниже­ние силы подошвенного сгибания стопы; при осмотре и пальпации - западение в области пяточного сухожилия. Полные разрывы сухо­жилия лечат оперативно.

После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного ее сгибания. Через три недели стопу выводят в нормальное положение. Накла­дывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев сто­пы. Общий срок иммобилизации — 8 над.

В методике восстановительного лечения выделяют три этапа (Л.Ф. Каптелин): иммобилизации; период после снятия гипсовой повязки и «тренировочный».

Период иммобилизации (со 2—3-го дня после операции): обще­укрепляющая ЛГ; активные движения в суставах здоровой ноги в расчете на их реперкуссивное действие; активные движения в тазобедренном суставе (вначале при поддержке больной ноги здо­ровой) и движения пальцами стопы; попеременное изометрическое напряжение икроножной мышцы голени; идеомоторные упражне­ния для коленного и голеностопного суставов оперированной ноги.

Через 3 нед гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава, стопе придают менее согнутое положение. Занятия ЛГ дополняют активным сгибанием и разгибанием в коленном суставе в исходных положениях сидя, лежа на боку, а затем лежа на животе. В силу двусусгавного характера прикрепления икроножной мышцы (к мыщелкам бедра и пяточному бугру) эти упражнения способству­ют напряжению трехглавой мышцы.

Постиммобилизационный период (ориентировочно через 6 нед) — все упражнения пораженной ногой больной выполняет в облегченных условиях: а) с подведением под конечность скользя­щей плоскости; б) активные движения в голеностопном суставе с опорой на пятку (с акцентом в сторону подошвенного сгибания);

в) упражнения с самопомощью (с помощью лямок и шнуров);

г) упражнения с покачиванием качалки двумя ногами и перекаты­вание ногами мяча в и.п. сидя; д) упражнения в теплой воде, внача­ле с самопомощью {рис. 10.20).

а б Рис. 10.20. Упражнения с самопомощью: а — тыльное сгибание стопы; б — тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе с помощью специальной качалки.

К концу 2-го месяца после операции в занятия вводят упражне­ния с дозированным сопротивлением, изометрическим напряжени­ем мышц пораженной конечности, активными движениями в суста­вах в сочетании с частичной нагрузкой на ногу массы тела (с под­держкой руками за рейку гимнастической стенки) (рис. 10.21).