Множественные повреждения опорно-двигательного аппарата

Комплексное применение средств восстановительного лече­ния, начиная с периода реанимации, их дальнейшее систематичес­кое использование на протяжении всего стационарного этапа лечения позволяют предупредить развитие ранних гипостатичес- ких и инфекционных осложнений, мышечных гипотрофии и конт­рактур в суставах, обеспечивают дальнейшее функциональное благополучие, облегчают задачи восстановительного лечения после выписки из стационара. Этапное восстановительное лечение в значительной степени способствует сокращению инвалидности, сроков временной нетрудоспособности, определяет функциональ­ный исход заболевания, возможность медицинской и профессио­нальной реабилитации или социальной реадаптации пострадавших после множественных и сочетанных повреждений.

Сочетанная травма груди относится к числу тяжелых поврежде­ний, сопровождается высокой летальностью, большим числом осложнений и значительным процентом инвалидизации пострадав­ших. Восстановительная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении сочетанной травмы, поскольку у всех по­страдавших имеются глубокие расстройства функции дыхания, кровообращения, локомоторного аппарата и ЦНС. Множествен­ность повреждений, полиморфизм клинической картины, тяжесть общего состояния значительно затрудняют выбор средств и методов реабилитации, определение сроков их применения, показаний и противопоказаний к тому или иному методу.

Массивные анатомические повреждения грудной клетки, легких, травма опорно-двигательного аппарата и головного мозга приводят у большинства пострадавших к развитию шока и дыха­тельной недостаточности.

Реабилитационные мероприятия условно подразделяют на три периода.

Реанимационный период (от 1—3 до 20 и более суток). У по­страдавших, находящихся на искусственной вентиляции легких, ре­анимационный период наиболее длительный, характеризуется тя­желым состоянием, нарушениями витальных функций, в первую очередь внешнего дыхания. Выраженность этих нарушений вначале зависит от характера и степени ведущего повреждения, а в дальней­шем определяется потенцированием всех травм, присоединяющи­мися гипостатимескими и инфекционными осложнениями.

Задачи восстановительного лечения:

• стимуляция экстракардиалъных факторов кровообращения и микроциркуляции на периферии;

• профилактика гипостатических и инфекционных легочных осложнений;

• профилактика тугоподвижности (контрактур) в суставах поврежденных конечностей.

Со 2-го дня после травмы назначается лечение положением:

а) приподнимание головного конца кровати;

б) поворот на здоровый бок с целью стимуляции дыхания поврежденной половиной грудной клетки (при односторонних повреждениях);

в) укладка поврежденной конечности в физиологически вы­годное положение.

В занятия ЛГ вводят пассивные, а при адекватном сознании по­страдавшего — активные дыхательные упражнения с обязательным вовлечением в акт дыхания всех отделов поврежденной половины грудной клетки (за исключением случаев ранения легочной ткани); используют пассивные (активные) движения в мелких суставах дистальных отделов конечностей. Назначают процедуры массажа (приемы поглаживания и растирания).

По мере выхода пострадавшего из состояния шока, нормализа­ции основных витальных функций и стабилизации общего состоя­ния объем физических нагрузок постепенно увеличивается.

Постреанимационный период

Задачи восстановительного лечения:

• тренировка функции внешнего дыхания, адекватная состоя­нию пострадавшего;

• профилактика мышечных гипотрофий и тугоподвижности в суставах (при травмах локомоторного аппарата);

• нормализация психоэмоционального тонуса;

• стимуляция репаративно-регенеративных процессов в зоне повреждения.

По мере стабилизации общего состояния пострадавшего, ликви­дации расстройств витальных функций появляется возможность ори­ентировочного прогнозирования медицинской и профессиональ­ной реабилитации больного. Задачи восстановительного лечения определяются с учетом методики хирургического лечения травм опорно-двигательного аппарата и реабилитационных перспектив.

• Для рефлекторной стимуляции внешнего дыхания и улучше­ния секрета трахеобронхиального дерева проводится массаж грудной клетки: ежедневно по 5—7 мин в течение 1—2 нед после операции.

• При подготовке пострадавшего с переломами конечностей к операции (например, металлоостеосинтеза) в задачу ЛГ входит сохранение подвижности в суставах, подлежащих иммобилизации после операции, обучение больных изометрическому напряжению мышц для профилактики гипотрофий, увеличение общего режима двигательной активности за счет общетонизирующих и специаль­ных физических упражнений.

Специальные упражнения: для свободных от иммобилизации суставов, для иммобилизованных сегментов (идеомоторные упражнения), изометрическое напряжение мышц. Ритмическое напряжение мышц (экспозиция 1-3 с) обеспечивает улучшение гемодинамики; длительное напряжение мыши (экспозиция 5—7 с) способствует профилактике и снижению мышечных гипотрофий.

• Тяжелая сочетайная черепно-мозговая травма в ряде случаев осложняется парезами. Упражнения на растяжение сухожильно- мышечного аппарата, коррекция положением (укладка конечнос­тей в функционально выгодном положении), массажные приемы (легкое поглаживание, растирание и др.), аутогенная тренировка способствуют снижению мышечного тонуса.

• При травмах грудной клетки, сочетающихся с черепно-моз­говой травмой, режим двигательной активности пострадавшего остается щадящим. Широко используются средства ЛФК для про­филактики и ликвидации гипостатических осложнений.

• Важная роль в этом периоде отводится элементам психоте­рапии, проводимой с целью снижения уровня тревожности, норма­лизации психоэмоционального тонуса и активного включения больного в лечебный процесс.

Восстановительный период. Задача этого этапа лечения — восстановление функции поврежденных органов и систем, меди­цинская и профессиональная реабилитация или социальная реадаптация пострадавшего.

На стационарном этапе этого периода режим двигательной активности и методика восстановительного лечения определяются тактикой хирургического лечения повреждений, сопутствующих травме груди, в частности способом иммобилизации переломов костей туловища и конечностей. При скелетном вытяжении или функциональном методе лечения повреждений позвоночника и костей таза основное внимание уделяется укреплению мускулатуры туловища и конечностей, восстановлению подвижности в суставах и скорейшему переводу больных в вертикальное положение.

Гипсовые повязки позволяют проводить лишь изометрическую тренировку мьппц и идеомоторные движения в суставах иммобили­зованных сегментов, а также оптимальные осевые нагрузки при ходьбе с помощью костылей. Помимо занятий ЛГ назначают массаж и физиотерапию.

Постгоспитальный этап восстановительного периода характеризуется применением средств ЛФК (ЛГ, механотерапия, тренажеры, элементы мануальной терапии и трудотерапии, массаж) и физиотерапии. Программу реабилитации составляют индивиду­ально, с учетом характера и метода хирургического лечения повреж­дений, а также динамики восстановления нарушенных функций (в первую очередь показателей внешнего дыхания, ССС и нервно- мышечного аппарата).

Дифференцированное применение средств восстановительно­го лечения в терапии больных позволяет сократить количество легочных осложнений, значительно улучшить функциональный исход, особенно в группе больных с повреждениями грудной клет­ки, сочетающимися с травмами ОДА, снизить процент инвалидиза- ции и вынужденной смены профессии.

Глава 11