Повреждения суставов

Повреждения суставов возникают под воздействием различных механических факторов, они могут быть открытыми и закрытыми.

• Открытые повреждения — ранения области сустава и от­крытые внутрисуставные переломы.

• Закрытые повреждения сустава — ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрису­ставных образований, внутрисуставные переломы и др.

К. внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Про­никновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложне­ния внутрисуставных переломов.

Основная задача при внутрисуставных переломах - восстанов­ление правильной конгруэнтности между суставными поверхностя­ми. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза (остеоартроза), появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Не менее важно восстановление доста­точного объема движений в суставе.

Среди традиционных методов лечения внутрисуставных пере­ломов при смешениях отломков чаще всего применяют оператив­ный. Скелетное вытяжение с помощью дистракционных аппаратов используется также в лечении повреждений со смещением отлом­ков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и U-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бед­ренной кости у детей и др.). Гипсовую повязку как самостоятель­ный метод лечения можно применять только при переломах без смещения отломков.

Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижно­сти в поврежденном сочленении, поэтому врач ие должен удлинять сроки фиксации сустава гипсовой повязкой или с помощью скелет­ного вытяжения.

10.2.1. Повреждения плечевого сустава

Внутрисуставные переломы — переломы головки и анатоми­ческой шейки — встречаются преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку, образуя так называемый вколочен­ный перелом.

Переломы хирургической шейка. Частые повреждения данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода (местом прикрепления мышц, связок) фиксированной части плеча в менее фиксированную. Следует различать:

а) абдукционный перелом — центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками обра­зуется угол, открытый кнаружи и кзади;

б) абдукционный перелом — центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади;

в) вколоченный перелом — внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и при аддукционном переломе (рис. 10.1).

Рис. 10. L Типичные переломы хирургической шейки плеча: I — вколоченный; 2 - адцукционыый; 3 — абдукиионный

Лечение

• При вколоченных переломах без осевого смешения (а у по­жилых - и с незначительным смещением) отломков применяется консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 70—60'\ подвешивают на косынке, подло­жив валик в подмышечную область (рис. 10.2).

• Переломы хирургической шейки плеча со смещением (как вколоченные, так и невколоченные) рекомендуется лечить следую­щими методами:

а) постепенная репозиция — скелетное вытяжение (рис. 10.3)\

б) одномоментная репозиция;

в) хирургическое вмешательство.

Восстаиовительное лечение прп вколоченных и абдукцион- ных переломах (по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской).

Первый период (две недели): больному рекомендуется выни­мать поврежденную руку из повязки (с поддержкой здоровой рукой), опускать ее при легком наклоне туловища в сторону травми­рованной руки. Это положение способствует уменьшению болез­ненности в области перелома и лучшему расслаблению мышц верхней конечности.

В эти сроки показаны специальные упражнения; покачива­ние всей руки вперед-назад; сжимание и разжимание пальцев кис­ти; сгибание в локтевом суставе (с поддержкой здоровой рукой); поднимание плеч; покачивание в плечевом суставе путем отведения и приведение локтя (придерживая пальцами повязку). Помимо упражнений для поврежденной конечности в занятиях Л Г исполь-

Рис. 10.3. Положение верхней конечности на аддукционной шине (метод постепенной репозиции).

Рис. 10.2. Фиксация верхней конечности косыночной повязкой.

Некоторые упражнения при лечении перелома хирургической шейки плеча (по Е. Ф. Древинг и В, В. Гориневской).

зуюг обшсраэнинлюшие и дыхательные упражнения. В конце этого периода больным разрешается чаше вынимать руку из повязки, опускать ее вниз.

С 7—10-ю дня назначаю! упражнения, способствующие акти­визации верхней конечности: маховые движения конечностью в пе- реднезаднем направлении (до горизонтального уровня) при наклоне туловища вперед.

Все упражнения выполняют в и.п. стоя или сидя с легким наклоном туловиша в сторону поврежденной руки (рис. 10.4).

Рыс. 10.5. Маховые движения пораженной конечностью.

Противопоказаны упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

Трудотерапия в эти сроки имеет обычно психотерапевтическую направленность.

Второй период (3-4 нед): на время занятий Л Г руку освобож­дают от повязки. Обшеразниваюшие упражнения чередуют со спе­циальными: качание руки вперед, в сторону (до горизонтального уровня); заведение руки за спину; вращение прямой опушенной руки; отведение согнутой руки в сторону (с поддержкой здоровой рукой): медленное поднимание рук при скольжении ладоней по туловищу: разведение рук и другие упражнения, связанные с одно­временными движениями обеих рук, необходимые для увеличения объема движений в плечевом суставе (рис. 10.5).

Рис. 10.6. Приемы активной разработки плечевого сустава.

Упражнения выполняются в положении легкого сгибания туловища. Значительное внимание уделяют изометрическому на­пряжению мышц плечевого пояса, необходимому для укрепления мускулатуры этой области, что создает реальную возможность уве­личения объема движений. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, можно переходить к выполнению упражнений третьего периода.

У лиц пожилого возраста в эти сроки применяется в основном бытовая трудотерапия (пользование посудой, предметами личной гигиены, умение одеться, причесаться и т.д.).

Третий период (с конца 4-й—начала 5-й недели до полного вос­становления функции конечности): широкое применение физичес­ких упражнений с гимнастическими предметами и без них. Больные выполняют активные движения поврежденной рукой выше гори­зонтального уровня из и.п. сидя на стуле с опорой руки на поверх­ность стола, стоя у гимнастической стенки. Рекомендуются занятия в лечебном бассейне (рис. 10.6).

Показаны трудовые операции, требующие значительно боль­шей амплитуды движений в плечевом суставе. Для лиц пожилого возраста подбирают трудовые операции бытового характера (вы­мыть посуду, погладить белье и др,). Для лиц, работающих на про­изводстве, рекомендуются работы, требующие активного вовлече­ния плечевого сустава в трудовой процесс (работа в гончарной, столярной мастерских, работа на ткацких станках и др.).

Восстановительное лечение при наложении скелетного вы­тяжения (метод постепенной репозиции): уже со 2-го дня боль­ные могут приступать к активным движениям в суставах пальцев кисти, с 5-го дня — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытя­жение снимают, больным рекомендуют активные движения в пле­чевом суставе (с поддержкой здоровой рукой). Через 5—6 нед снима­ют отводящую шину. К этому времени больные должны отводить прямую руку в локтевом суставе на 140". Трудоспособность восста­навливается через 8— 10 нед после травмы.

10.2.2. Повреждения локтевого сустава

Внесуставные переломы — переломы дистального конца плечевой кости (надмьпцелковые переломы). При переломах без Смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно- фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе (90—100°), предплечье находится между супинацией и пронацией. Через 3-4 нед лонгету снимают и присту­пают к разработке сустава.

Внутрисуставные переломы — переломы наружного и внут­реннего мыщелков, чрез- и межмыщелковьте переломы. При пере­ломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой повязкой так же, как при внесуставных переломах. Пере­ломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения; когда смещение по оси устранено, не снимая скелетного вытяжения» на 3 нед накладывают V-образ­ную гипсовую повязку.

Методика восстановительного лечения при данной травме должна строиться прежде всего с учетом течения репаратквных процессов и особой реактивности области локтевого сустава. Слож­ность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомичес­кого строения и особой реактивностью. Капсула сустава снабжена большим количеством нервных окончаний, исходящих из несколь­ких нервов, в том числе срединного нерва, несущего, как известно, большое число вегетативных волокон. Особенностями иннервации можно объяснить и расширение зоны иррадиации импульсов, воз­никающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенную рефлекторную реакцию со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами.

Время начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, особенностями течения репаративных процессов, возрастом больного и др. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физичес­ких упражнений, так как при длительной инактивации сустава раз­виваются изменения вторичного характера, стойко ограничиваю­щие его подвижность- Движения в суставе при переломах без сме­щения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5-12-й дни после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в евязи с опасностью их даль­нейшего смещения срок начала активизации движений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14-21-й дни после перелома).

Период иммобилизации условно разделяют на периоды абсолютной и относительной иммобилизации {А.Ф. Каптелин, З.М. Атаев).

В периоде абсолютной иммобилизации в занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения (в и.п. сидя и стоя); специальные упражнения для пальцев кисти, плечевого сустава; идеомоторные упражнения для локтевого и лучезапястного суста­вов. Следует помнить, что применение ряда физических упражне­ний требует прежде всего учета локализации повреждения. Напри­мер, довольно распространенное упражнение — сгибание пальцев кисти в кулак — должно назначаться больным с повреждением вну­треннего мыщелка плечевой кости очень осторожно, так как подоб­ная активность в ранние сроки после травмы может привести к вто­ричному смещению отломков.

В течение дня больному следует придавать поврежденной ко­нечности отведенное и приподнятое положение. Это способствует прежде всего снижению отечности и боли в области локтевого сус­тава, улучшению условий кровообращения в зоне повреждения.

Основная задана ЛФК в период относительной иммобилиза­ции: постепенное восстановление подвижности сустава и нормали­зация функции мышечного аппарата конечности.

Гипсовую повязку надрезают в локтевой области, и бальной, не снимая ее, при поддержке предплечья выполняет осторожные движения в локтевом суставе. Второй вариант активизации движе­ний в локтевом суставе: от фиксации бинтом и гипсовой повязки освобождают только предплечье; упражнения выполняют при опо­ре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предпле­чья и поддержке за кисть (А. Ф. Каптелин).

Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить задачу повысить тонус мышц и укрепить их в ближайшее время после снятия гипсо­вой повязки (постиммобилизационный период). Необходимо стре­миться к увеличению подвижности, применяя облегченные движе­ния, особенно упражнения, направленные на расслабление мышц. В этот период используют исходные положения поврежденной руки, позволяющие максимально расслабить мышцы: а) положение руки на поверхности стола; б) с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье.

В занятия ЛГ включают упражнения в облегченных условиях (подведение под руку скользящей плоскости, использование роли­ковых тележек), движения в воде (в лечебном бассейне), покачива­ние предплечья и др.

В период выраженной болезненности показаны пассивные движения при опоре руки на плоскость стола. Они выполняются в пределах достигнутого активными движениями размаха и направ­лены на его сохранение.

Увеличению объема движения способствует также кратковре­менное удержание поврежденной конечности в положении крайне возможного сгибания и разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе после проведения процедуры ЛГ (лечение положением).

Внимание! Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно многократным повторением упражнений в течение дня при сравнительно небольшой продолжительности каждой процеду­ры (12—15 мин).

Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суста­вах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы Спитты, плечевого пояса, дыхательными. Занятия проводятся в зале ЛФК и лечебном бассейне.

Внимание! Ношение груза в пораженной руке недопустимо, так как это усиливает контрактуру мышц-сгибателей локтевого сустава (двуглавой, плечевой).

На раннем этапе лечения больного не рекомендуется приме­нять энергичные тепловые процедуры. Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для периартикулярной осси- фикаиии мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гемато­ма) — благоприятная почва для гетеротропного образования кост­ной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов.

Восстановительный период: при удовлетворительном объеме движений, консолидации области перелома и спокойной реакции сустава на внешние раздражения следует стремиться развить движе­ния в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. В занятия включают упражнения, направленные на увеличение силы мьппц плеча (с легким отягощением, противо­действием), назначают массаж мышц плеча и предплечья.

В комплексе с ЛГ, физическими упражнениями в воде и меха­нотерапией используют трудотерапию. При подборе трудовых процессов учитывают локализацию поражения, срок, прошедший с момента травмы, интенсивность мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраст и профессию больного.

10.2.3. Переломы проксимального отдела бедра

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-фи- зиологических условиях.

• Шейка бедра не покрыта надкостницей; в вертельной облас­ти надкостница хорошо выражена.

• Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у ос­нования шейки; шейка и головка бедра целиком находятся в полос­ти сустава.

• Шейку и головку бедра снабжают кровью: а) артерия круглой связки (у пожилых людей она, как правило, облитерирована); б) ар­терия, проникающая в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непо­средственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) артерии, проникающие в кость в меж­вертельной области (рис. 10. 7).

Рис. 10.7. Схема кровоснабжения головки и. шейки бедра. Некроз головки вслед­ствие нарушения питания ее при переломе шейки: а) кровоснабжение шейки и головки бедра; б) при высоком переломе шейки головка лишена кровоснабжения; в) рассасывание головки и шейки бедра

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мьппц.

• Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, равен в среднем 127° (от 115 до 135"). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы (рис. 10.8).

Внимаиие! Уменьшение шеечмо-диафизарного угла у пожилых людей — одно из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Переломы проксимального отдела бедра подразделяются на медиальные и латеральные (рис. 10.9).

Рис. 10.8. Рис. 10.9. Положение шейки и головки бедра Схема переломов проксимального при нормальном шеечно- отдела бедра: диафизарном угле (АБ); 1 - зона медиальных переломов; при варусном (AJB) 2 — зона латеральных переломов, и валыусном (АГ) переломах.

• Переломы называются медиальными, если плоскость пере­лома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедрен­ного сустава к бедру.

Медиальные переломы шейки бедра — внутрисуставные, их подразделяют на два вида:

а) вальгуспые, или абдукционные, переломы, при которых ше- ечно-диафизарный угол увеличивается, — это, как правило, вколо­ченные переломы;

б) вирусные, или аддукдионные, переломы, при которых шееч- но-диафизарный угол уменьшается, - это, как правило, невколо- ченные переломы (см. рис. 10.8).

• Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепле­ния капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латераль­ным, или вертельным. Все латеральные переломы — внесуставные.

Восстановительное лечение медиальных (невколоченных)

аддукционных (варусных) переломов шейки бедра

Условия для консолидации перелома неблагоприятны в связи с местными анатомическими особенностями и сложностью его иммобилизации. Костное срашение перелома наступает через 4—8 мес. В тоже время длительный постельный режим в пожилом возрасте приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии — основных причин высокой летальности больных. Поэтому методы лечения, связанные с длительным постельным ре­жимом, не должны применяться у пожилых людей.

После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладыва­ют, по наружной поверхности ноги фиксируют мешочки с песком (для предупреждения наружной ротации). После открытого остео­синтеза до снятия швов (7-10-й дни) накладывают заднюю гипсо­вую лонгету от XII ребра до пальцев стопы.

С первых дней после операции показано активное ведение больных: а) повороты в постели; б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера); в) активные движения верхними и здоровой нижней конечностями; г) упражнения для мышц плечевого и тазового пояса; д) упражнения статического характера (с поддержкой оперированной ноги методистом). В тече­ние 3—4 нед больные обучаются передвижению с помощью косты­лей — вначале в пределах палаты, затем отделения (без опоры на оперированную ногу). Для профилактики асептического некроза головки бедра нагрузка на больную ногу не разрешается до 5—6 мес после операции.

Восстановительное лечение латеральных

(вертельных) переломов

Вертельные переломы хорошо консолидируются в сроки 2,5—3,5 мес. Лечение латеральных переломов может быть консерва­тивным или хирургическим. При переломах без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, наложен­ной на 2,5—3,5 мес. Нагрузка на ногу рекомендуется через 1,5- 2 мес.

Переломы со смещением целесообразнее лечить постоянным скелетным вытяжением за бугристость большебериовой кости или мыщелки бедра на стандартной шине (груз вытяжения 6— 1(Гкг).

При скелетном вытяжении следует учитывать следующие особенности:

• Чем значительнее варусная деформация в области вертель­ного перелома, тем большее отведение необходимо придать конеч­ности на вытяжении.

• Если варусная деформация отсутствует, конечность уклады­вают на шину без отведения.

Рис. 10.10. Проведение сгибателъно-разгибательных движений в коленном суставе.

• Через 2—2,5 нед рекомендуется начинать активно-пассив­ные движения в коленном суставе поврежденной ноги с целью про­филактики тугоподвижности; для этого необходимо заменить гама- чок шины, поддерживающий голень, съемным и проводить сгиба- тельно-разгибателъные движения (с помощью лямок) в коленном суставе (рис. 10.10).

• Функциональное лечение проводят на стандартной шине: больной несколько раз в течение дня выполняет пассивные движе­ния в коленном суставе, постепенно включая пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в суставах; добавляется изометрическое напряжение мышц бедра, голени, та­зового пояса (экспозиция 5—7 с). Движения проводят симметрично здоровой конечности на фоне общеразвивающих и дыхательных уп­ражнений.

• Через 2,5—3 мес больному разрешают передвигаться при по­мощи костылей.

У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводится хирургическое вмешательство. После операции внешней иммобилизации конечности гипсовой повязкой не требу­ется. В послеоперационном периоде необходима профилактика возможных осложнений (пневмонии, пролежней, тромбоэмболии и др,). С этой целью назначают физические упражнения (статическо­го и динамического характера), массаж мышц спины, тазового по­яса и конечности. Через 2—3 нед больных обучают передвижению с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 мес.

10.2.4. Повреждения коленного сустава

Внутрисуставные переломы мыщелков бедра

и большеберцовой кости

К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относят­ся переломы мыщелков бедра и больщеберновой кости. Клиничес­кие симптомы в основном характеризуются болями, которые воз­никают сразу после травмы и носят локальный характер. При пере­ломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение).

«Развивайте четырехглавую мышцу, упражняя ее каждый час по 5 мин в течение всего дня» — это основное правило при лечении по­вреждений коленного сустава. Независимо оттого, применялась ли оперативная или ручная репозиция, потребовавшая того или иного вида последующего лечения, активные упражнения без нагрузки необходимы [Уотсон-Джонс Р., /972].

Ослабление четырехглавой мышцы - само по себе источник на­рушения функции сустава. Коленный сустав при нагрузке недоста­точно защищен от натяжения связочно-мышечного аппарата. Если мышечная недостаточность сопровождается разрывом связок или наклонностью к образованию артрита-артроза, то нарушение функции выражается более отчетливо. Оно не уменьшается после оперативного восстановления связок, так как при отсутствии мы­шечного контроля с возобновлением нагрузки связки снова растя­гиваются, Не помогает в этом случае и назначение тутора на область колейного сустава: подобная защита неполноценна и способствует дальнейшему ослаблению мышцы. Наоборот, при восстановлении силы четырехглавой мышцы расслабление связок вызывает незначительное нарушение функции или вовсе не вызывает его: сустав защищен, его связочко-мьшгечный аппарат не подвергается чрезмерному растяжению при попытках возобновления нагрузки.

При лечении перелома мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку, нога согнута в коленном суставе на 5—7" (период иммобилизации). Начиная со 2-го дня рекомендуются специаль­ные упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы: а) «игра надколенником»; б) поднимание конечности (статическое напряжение); в) изометрическое напряжение мыш­цы. В занятия ЛГ вводят активные движения пальцами стопы, отведение и приведение конечности, скользя по плоскости посте­ли (с подведением под конечность скользящей плоскости). Через 7 дней после травмы больной начинает передвигаться по палате, затем по отделению с помощью костылей (без нагрузки на травми­рованную ногу).

Гипсовую повязку при переломе мыщелков большеберцовой кости снимают через 4—6 нед, при переломе мыщелков бедра — че­рез 8—10 нед (постиммобилизационный период). Занятия ЛГ до­полняют вначале пассивными, пассивными с помощью, а затем ак­тивными движениями в коленном и голеностопном суставах, изо­метрическим напряжением мышц бедра и голени, статическим удержанием конечности (экспозиция 5—7 с). Нагружать поражен­ную конечность можно только через 2—3 мес после травмы. Ранняя нагрузка на сустав может вызвать компрессию травмированного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу (остеоартрозу) коленного сустава.

Повреждения капсульно-связочного аппарата

коленного сустава

Различают повреждения боковых связок коленного сустава и крестообразных связок.

Повреждения боковых связок. Особенность медиальной боко­вой связки — участие во всех движениях в коленном суставе с оказа­нием тормозящего действия, что обуславливает более частое ее по­вреждение по сравнению с латеральной боковой связкой (15:1). Клинически определяется увеличение боковой подвижности в сус­таве (рис. 10.11).

В зависимости от объема травмы и клинико-рентгенологичее- кой картины выделяют несколько степеней повреждения связок.

I степень — растяжение боковых связок без клинических и рентгенологических признаков симптома «выдвижного ящика»; изолированная боль при пальпации.

II степень — растяжение боковых связок до 5 мм с симптомом «выдвижного ящика»; возможно кровоизлияние в сустав (частич­ные разрывы).

III степень — разрыв или отрыв боковых связок одновременно с разрывом одной или обеих крестообразных связок; значительные отклонения в походке, кровоизлияние всустав и четко выраженный симптом «выдвижного ящика» в положении разгибания.

IV степень — разрыв боковой связки одновременно с разрывом одной или обеих крестообразных связок; нестабильность сустава, симптом «выдвижного ящика» в положении разгибания.

• При частичном повреждении боковых связок (I—И степе­ни) восстановительное лечение в большинстве случаев консерва­тивное: фиксация поврежденного су era ва гипсовой повязкой на 2—3 нед; со 2-го дня назначают ЛГ. Занятия проводятся в и.п. лежа на спине и сидя. На фоне об щеразвивающнх и дыхательных упраж­нений больной выполняет специальные: движения пальцами сто­пы, отведение и приведение ноги, при отсутствии болезненности в зоне повреждения возможны круговые движения ногой (с поддерж­кой рукой методиста). С 3-го дня (при отсутствии болезненности) рекомендуется ввести в занятия изометрическое напряжение мьппц бедра и голени, а также статическое удержание конечности (экспо­зиция 2—3 с).

г Рис. 10.11. Увеличение боковых отклонений имени при повреждении боковых связок: а — отклонение в обе стороны при повреждении обеих боковых связок; б - 01х.тюнсние кнутри при повреждении наружной боковой связки; в - отклонение кнаружи при повреждении внутренней боковой связки, г - методика определения повреждеты боковых евмэок.

После снятия иммобилизации используются активные упраж­нения для коленного сустава в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости) с самопомощью; изометри­ческое напряжение мышц выполняют с большей экспозицией (5— 7 с). В течение 1-го месяца после травмы не рекомендуется вклю­чать в ЛГ упражнения: а) направленные на форсирование объема движений в коленном суставе более 90"; б) растягивание поражен­ных связок (например, приведение бедра и поднимание вверх ноги, развернутой кнаружи).

В этот период рекомендованы занятия в лечебном бассейне, массаж мышц бедра и голени, тазового пояса.

Бальной выполняет специальные упражнения на фоне обще- развивающих и дыхательных. Осевая нагрузка на ногу разрешается через 3 мес после травмы.

• При значительных повреждениях боковых связок показа­но артроскопическое вмешательство. Занятия ЛГ начинаются на 2-й день после операции; и.п. — лежа на спине. Коленный сустав фиксирован тутором (на 3 недели). Ходьба при помощи костылей (без нагрузки на оперированную ногу) в течение 2 нед, затем тутор заменяется надколенником (с шарниром). Полная осевая нагрузка рекомендуется через 3-4 нед после операции (коленный сустав фиксирован надколенником). Основные упражнения в течение курса ЛГ: а) укрепление четырехглавой мышцы бедра; б) постепен­ное увеличение объема движений в коленном суставе.

Повреждения крестообразных связок. Передняя крестооб­разная связка прикрепляется кпереди от межмыщелкового возвы­шения болыпеберцовой кости и идет кнаружи и кзади межмыщел- ковой поверхности наружного мыщелка бедра. Характерный кли­нический симптом ее повреждения — чрезмерная подвижность го­лени кпереди по отношению к бедру. Симптом хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе ноге — симптом «выдвижного ящика» (рис. 10.12).

Задняя крестообразная связка начинается от задней поверхнос­ти межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости, кпереди и кнутри от передней поверхности внутреннего мыщелка бедра. Клиническая диагностика повреждения связки основывается на чрезмерной подвижности голени кзади по отношению к бедру.

Рис. 10.12. Спилим «выдвижного |Щ» ори повреждении крестообразных связок: а - нормальное положение голени: 6 - голень прл повреждении кресгообра$ных связок смешается вперед: в - схема определения прочности связок.

Лечение и протноз при разрывах передней и задней крестооб­разных связок одинаковы. При отсутствии иммобилизации повреж­денные связки не могут срастись, остается значительная нестабиль­ность в суставе. Даже очень хорошо развитые мышцы, окружающие коленный сустав, не могут устранить чрезмерную его подвижность.

Основные моменты консервативного лечения: полная иммо­билизация сустава и систематические упражнения четырехглавой мышцы. Гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев стопы до паховой области (фиксация не менее 3 мес).

При неустойчивости коленного сустава проводят артроскопи- ческое вмешательство.

В раннем послеоперационном периоде все упражнения прово­дят в и.п. лежа на спине; оперированную конечность (область опе­рации фиксирована эластичным бинтом) укладывают на функцио­нальную шину. На фоне общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные:

* изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра с последующей релаксапией (экспозиция 3-5 с);

- статическое удержание конечности (экспозиция 3—5 с);

- идеомоторные упражнения для коленного сустава;

- активные движения пальцами стопы и стопой во всех плоскостях;

* активные отведение и приведение конечности (с подведением скользящей плоскости);

«на 3-й день после операции — активные сгибание и разгибание в коленном суставе (вначале в облегченных условиях);

* ходьба при помощи костылей в пределах палаты (без опоры на оперированную конечность) с 3-го дня после операции.

Во втором периоде (функциональном, 2—4-я неделя) все упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку, на животе. Проводится коррекция положением: оперированную конечность укладывают в положении некоторого разгибания в коленном суста­ве (под область пятки подкладывают валик, на область колена — мешочек с песком массой от 1 до 3 кг). Время процедуры постепен­но увеличивают от 2—3 до 7—10 мин (коррекция положением).

Рис. 10. IJ. Физические упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений в коленном сус то с. I — упражнении бет гимнастических предметов; 2 — упражнения с отягоще­нием (мешочек с песком) <а): упражнения на блоковой установке (б); 3 - упражнении на гимнастических снарядах.

В занятия ЛГ вводятся специальные упражнения (рис. 10.13):

* изометрическое напряжение мышц бедра и голени (экспозиция 5—7 с) с последующим их расслаблением;

- сдозированным сопротивлением и отягощением;

- с гимиастическими предметами, на гимнастических снарядах (гимнастическая скамейка, стенка, мячи и др.);

* в лечебном бассейне;

■ ходьба при помощи костылей в пределах отделения с частичной нагрузкой на оперированную ногу — со 2-й недели; ходьба без костылей с полной нагрузкой на конечность - с 3-4-й недели;

» ПИР мышц бедра, голени и тазового пояса (с 4-й недели);

* массаж мышц бедра, голени.

В восстановительном периоде продолжается тренировка четы­рехглавой мышцы бедра и мышц голени: упражнения на тренаже­рах, с дозированным сопротивлением и отягощением; ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность в разном темпе, с различным направлением движения, перешагиванием через разные по высоте и объему предметы и др.

Повреждения менисков

Передняя внутренняя связочная система коленного сустава состоит из передней крестообразной связки, медиального мениска и медиальной боковой связки, которые не только функционально, но и анатомически связаны между собой. Фиброзная капсула и за­крепляющие ее боковые связки также относятся к данной системе (рис. 10.141

Кровоснабжение менисков недостаточное: сосуды имеются в передних и задних рогах, а также в наружных отделах, приле­гающих к капсуле, из которой они проникают в ткань мениска (рис. 10. IS). Этот факт объясняет плохое срастание менисков после их повреждения.

Разрыв боковых связок происходит при приводящем или отво­дящем натяжении связочно-мышечного аппарата разогнутой ко­нечности, а мениск (полулунный хрящ) разрывается вследствие ро­тационного натяжения при нагрузке согнутой в коленном суставе нош (р»с. 10.16).

Рас. 10.16. Схематическое изображение механизма травмы колен hoi о сустава.

• После частичной артроскопической мениск ж том и и за- Ш1тия ЛГ в первые два дня проводятся в и.п. лежа па сшше. затем на боку, сидя и стоя. На фоне обшеразвиваюших больной вынашя- ет специальные упражнения: изометрическое напряжение четырех­главой мышцы бедра (экспозиция 5—7 с); статическое удержание конечности (5-7 с); отведение и приведение конечности, скользя стопой по плоскости постели; в I—2-Й дни - осторожное сгибание- разгибание и коленном суставе (под сустав подведена скользяшая плоскость); с 3-го дня рекомендуется вводить упражнения с дозиро ванным сопротивлением и отягощением. Назначается массаж
мыши бедра (отсасывающая методика). Ходить при помощи косты­лей разрешается со 2-го дня после операции (частичная нагрузка на ногу); до снятия швов целесообразно пользоваться тростью. Функ­ция колотого сустава обычно восстанавливается через 3-4 нед после операции (рис. iO.IT).

Физические упражнения с рашичной (ленснмо напряжения мышц оперироватюй ноги.

• После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3—4 нед. В течение 5—6 нед больному не разрешается наступать на поврежденную ногу. В период иммобилизации занятия ЛГ направлены на стимуляцию процессов регенерации в зоне операции, предупреждение спаечно­го процесса и гипотрофии мышц оперированной конечности, об­щеукрепляющее воздействие на организм больного. Широко используются общеразвивающие и дыхательные упражнения, изо­метрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удер­жание конечности (экспозиция 5—7 с), отведение и приведение ноги, активные движения пальцами стопы.

Основные упражнения после снятия иммобилизации: а) изо­метрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и статичес­кое удержание конечности; б) движения в коленном суставе с само­помощью, с помощью методиста, в облегченных условиях. Каждое занятие заканчивается укладкой оперированной ноги в положение достигнутой коррекции (5-7 мин).

На протяжении дня проводится многократная пассивная смена положений в коленном суставе (сгибание-разгибание). Для умень­шения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают упражнения в лечебном бассейне. Массаж начинают выполнять не ранее чем через 5 нед после опера­ции [Миронов С.Я., Цикунов М.Б., 1997\. В дальнейшем в занятия включают упражнения с отягощением и дозированным сопротивле­нием, изометрическое напряжение, направленное на укрепление мышц бедра. Все движения проводятся в спокойном темпе. Проти­вопоказаны ротационные движения голени во избежание повтор­ной травмы оперированного мениска.