Ампутации конечностей

Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяются, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора [Вейсс М. и др1986\: хорошая культя, соот­ветствующий протез и программа реабилитации больного. Эти фак­торы тесно взаимосвязаны.

Качество культи зависит от следующих факторов:

• длина культи: определяется уровнем травмирования конеч­ности или локализацией заболевания (причина ампутации);

• уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом;

• послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке;

• форма культи: зависит от хирургической методики, с помо­щью которой она образована, и наличия осложнений при заживле­нии. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации (рис. J0.34)\

• тренировка культи: обеспечивает ее готовность восприни­мать нагрузку всей своей опорной поверхностью — это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирую­щих рубцов.

• ограничение объема движения (контрактура) — фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.

Большое значение для полного восстановления функции локо- моции больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется протез с полнокотактноп воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя (рис. /0.35).

Рис. 10.34. Качественные различия культи» выполненной методом физиолшической ампупшии (а) и обычным методом (б) | Вейсс М. и др., 10861

Рис. 10.35. Распределение нагрузки в вороикнх полнокошяктного (а) и непшноконгактпого (б) протс юв.

После ампутации конечностей происходит перестройка двига­тельных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большей степени определяются силой и выносливостью мышечной системы. Средства ЛФК играют веду­щую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к про­тезированию, в обучении пользованию протезом.

Задачи восстановительного лечения в раннем послеопераци­онном периоде (в среднем 3—4 дня):

• профилактика возможных послеоперационных осложнений;

• улучшение крова- и лимфообращения в зоне операцйи с целью стимуляции процессов регенерации;

• профилактика гипотрофий мышц культи и тугоподвижности в суставах выше ампутации;

• уменьшение болевых ощущений;

• снижение психоэмоциональных реакций.

С первых дней после операции в занятия ЛГ включают дыха­тельные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суста­вов и мышц здоровой конечности, изометрическое напряжение мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения куль­тей в облегченных условиях (отведение, приведение).

На 3-й день после операции проводится коррекция культи по­ложением.

1. Исходное положение — лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе, на область которого рекомендует­ся уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положе­ния ноги).

2. Исходное положение — то же, культя фиксирована в гипсо­вой повязке.

Задачи восстановительного лечения в позднем послеоперацион­ном периоде (с 3-4-го дня до выписки больного из стационара):

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

• тренировка равновесия и улучшения координации движений;

• тренировка опороспособности здоровой ноги;

• подготовка культи к протезированию.

С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные на улучшение равновесия и координации движений. При односто­ронней ампутации больных обучают передвижению с помощью костылей, при двусторонней — самостоятельному переходу в коляс­ку и передвижению в ней.

После снятия швов (поздний послеоперационный период) восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию. Для этого необходимо:

• восстановить подвижность в проксимальном суставе;

• нормализовать мышечный тонус культи;

• укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;

• подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;

• постепенно подготовить опороспособность культи;

■ совершенствовать мышечно-суставное чувство и координа­цию сочетанных движений;

• совершенствовать формы двигательных компенсаций.

Внимание! Первостепенное значение имеет восстановление по­движности в сохранившихся суставах ампутированной конечности.

По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохра­нившемся суставе в занятия Л Г включают упражнения, направлен­ные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изо­тонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).

После ампутации нижних конечностей могут развиться дефек­ты осанки: центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно- мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора; это положение сохраняется и при пользовании протезом. Наклон таза в свою очередь влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия не­обходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника.

Физические упражнения как средство активной коррекции устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мьппц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника.

Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укреп­ление мышц бедра, голени и стопы (и.п. — лежа, сидя и стоя).

К тренировке опорной функции культи приступают на 2—3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные по­хлопывания и поглаживания культи, затем больной в и.п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выпол­няет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности).

После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе. Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению:

• адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;

• обучение управлению протезом, тренировка координации движений;

• устранение контрактур (тугоподвижносги) усеченной конеч­ности;

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями).

На 1-м. этапе обучают стоять с равномерной опорой на обе конечности и на протезе. На 2-м этапе больной овладевает техникой переноса массы тела с одной ноги на другую, проводит тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, отрабатывает сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза). На 3-м этапе вырабатывают равномерные шаговые дви­жения и ритмичную координированную походку с одинаковым

Рис. 10.36. Обучение стоянию и передвижению на временных протезах.

Рис. 10.37. Обучение стоянию. хол>>бс и другим действиям на постоянных протезах.

продвижением вперед как здоровой, так и оперированной конечно­стью. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, поворо­ты при ходьбе, передвижение с преодолением различных препят­ствий, подъем и спуск по лестнице и т.д. (рис. 10,36, J0.37).

В занятия помимо физических упражнений вводят итровые элементы и элементы спорта (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).

Усовершенствование способов ампутации и развитие протези­рования привели к созданию нового метода первичного протезиро­вания — на операционном столе, или экспресс-протезирования. Основное его преимущество при ампутациях нижних конечно­стей — сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечеб­но-тренировочном протезе (первые дни после операции) способ­ствует более быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, положительно влияет на психику.

Начало обучения ходьбе на протезе зависит от общего состоя­ния больного, травматичности операции, интенсивности боли и др. Целесообразно начинать обучение передвижению больного на протезе не позднее 3-х суток после операции. Вначале больные передвигаются с помощью костылей, слегка наступая на протез. Постепенно продолжительность ходьбы и нагрузку на протез увеличивают; тс 7-му дню костыли можно заменить на трость. Через 2—3 нед больные уже пользуются постоянным протезом. Восстановительное лечение проводится по вышеописанной методике.

Date: 2015-12-13; view: 349; Нарушение авторских прав