Выписной эпикриз

Ф.И.О. Романов А.А.

Возраст 49 лет

Дата поступления 26.07.2004г. по 04.05.2004г. находился на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии.

Поступил с жалобами на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, периодически тошноту.

Anamnesis morbid: Больным себя считает с 1999 года, когда на фоне полного здоровья отметил пожелтение склер, обратился в ОКП, откуда был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ, где при обследовании выставлен диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии. После чего неоднократно проходил стационарное лечение в ОКБ (инфузионная терапия, гептрал, гепасол) с положительным эффектом. В последующем гепатопротекторы не принимает. Настоящее ухудшение в течении недели, когда появились выше перечисленные жалобы, при контрольном биохимическом анализе крови повышение трансаминаз. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ для проведения терапии.

Anamnesis vitae: Житель города Тюмени. Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные. Туберкулез отрицает. Лекарственная непереносимость отрицает. Наследственность не отягощена. Из сопутствующей патологии: мерцательная аритмия (принимает дигоксин, квадроприл, асперин-кардио, эгилок). Вредные привычки с 1999 года не курит до этого курил 10 лет, алкоголь употребляет, со слов в меру. Живет один семьи нет. Из родных сестра живет в Ноябрьске, брат в Мегионе. Работал разнорабочим.

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании положение тела активное, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы смуглые, умеренно влажные. Склеры субиктеричные, видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Конституция гиперстеническая. Повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, при пальпации эластичная, безболезненная, обе половины грудной клетки симетрично участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно легочной звук, при топографической перкуссии границе легких не изменены. При аускультации дыхание везикуляркое, проводиться по всем полям, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца

приглушенные, ритм не правильный, ЧСС 78 в минуту. А/Д 120/ВОмм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня желтым налетом. Живот увеличен засчет поткожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень по краю реберьной дуги. Ординаты по Курлову 10-9-7 см. Селезенку не пальпирую. Область почек внешне не изменена симптом покачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободное, безболезненное, не учащенное. Стул, со слов, регулярно, оформлены без патологически примесей. Переферических отеков нет.

На основании жалоб на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, переодически тошноту, данных осмотра (чувствительность в правом подреберье при пальпации живота), данных анамнеза (гепатит выставлен в 1999 году), выставлен предварительный диагноз:

Хронический гепатит смешенного генеза, умеренной степени активности постинфекция НВУ, жировой гепатоз.

План обследования:

-ОАК,

- Биохимия в крови (ферменты печени, билирубин, сахар),

- ЭКГ,

-Дуоденальное зондирование по показаниям,

- Кал на яйца глистов

План лечения;

- Режим 2

- Диета 5,

- Желчегонные,

- Гепатопротекторы,

- Инфузионная терапия.

План реабилитации больного хроническим гепатитом В.

Он состоит из трех этапов и включает в себя:

1. Госпитальный этап

2. Диспансерно-поликленический этап

3. Санаторный этап

На госпитальном этапе

Рациональное лечение больного с вирусным гепатитом В предполагает воздействие на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременное воздействие на возбудителя, реактивности организма и отдельные звенья патогенеза.

Реабилитация больного перенесшего вирусный гепатит предназначена для;

- Предупреждение хронизации процесса

- Достижении полного клинического и биологического воздействия

- Синдромно - патогенетической терапии на основе применения не
медикаментозной терапии, в том числе на санаторном специализированном
этапе.

Программа реабилитационных мероприятий с вирусным гепатитом включает:

- Охранительный режим

- Режим двигательной активности, который назначается в соответствии со
степенью тяжести течения болезни

- Лечебное питание диета № 5 с переходом на диету № 2 или № 15

- Лекарственную терапию используют по показаниям (спазмолитики,
холекинетики, желчегонные, седативные средства)

- Л.Ф.К., Витаминотерапия, массаж, физиотерапия и психотерапивтическое
воздействие.

Режим

При тяжелом течении острого вирусного гепатита и соответствующем обострении хронического вирусного гепатита. При тяжелом течении болезни больные должны соблюдать постельный и строгий постельный режим. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов печени, что обусловлено, общим снижением энерго затрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении. При соблюдении постельного режима больному проводят дыхательную гимнастику, массаж. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. Особое внимание должно быть уделено санации очагов хронической инфекции (кариозные зубы гранулемы, хронический синулит, тонзелит и др.)

Амбулаторный режим в период ремиссии при ХВГ (кампенсированный цероз печени) включает рациональное трудоустройство исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха.

диета при обострении ХВГ целесообразна назначение диеты №5 а, которая заменяется диетой №5 после пигментного криза. В диете №5а блюда подаются в протертом виде. Ограничения содержания жиров до 50-70гр. Снижена энергетическая ценность до 2500-2800 кал

на амбулаторном лечении рекомендуется домашнее питание, желательно 4-х разовое, соответствующее общему этапу с некоторыми ограничениями жирной, жаренной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Также категорически запрещаются спиртные напитки!!!

витамины применяют в дозах, превышающих потребности в них здоровых людей. Комплексный препарат, включающий аскорбиновую кислоту - 100 мг., никотиновую кислоту - 20 мг., тиамин, рибофлавин, перидоксин по 2 мг. 3 раза в день.

медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры назначают преимущественно ренонвалисцентом с постгепатитным и астено -вегетативным синдромом дискинезии желчевыводящих путей. При наличии признаков гипотонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (особенно у больных ХВГ) целесообразное назначение тюбажей 2 раза в неделю. Тепловые процедуры и УВЧ, диатермия на ночь не рекомендуется в связи с возможным обострение гепатита. Благоприятное воздействие оказывают некоторые другие физио процедуры. По показаниям назначают -гальванический воротник по Щербаку; Гидротерапия / циркулярный душ, хвойные или жемчужные ванны; Массаж - паровертебральной зон на уровне Ст-1У, Д У1-Х, а также области печени (без применения элементов вибрации)

Важным путем ускорения процесса восстановления здоровья и трудоспособности при вирусном гепатите может быть применение фармакологических средств направленных на восстановление нарушенных функций. Применяют также препараты как биметил - актопротектор (по 0,25 - 0,5 внутрь 2 раза в день) и неропептид - аргинин - вазопрессин (по 50 мг. интранозально утром и днем в течении 2-х дней подряд с интервалами в одну неделю) в течении 3-х 4-х недель. Эти препараты ускоряют процесс восстановления собственных функций печени.

психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на создание адекватного отношения к своему заболеванию. Нужно проводить психологическую коррекцию с его родными и близкими. Больной полностью должен отказаться от приема алкоголя. Регуляция приема лекарственных препаратов и оценка критериев жизни. Возможно методом внушения, гипноза, но осторожно чтобы не навредить пациенту.

Диспансерно - поликлинический этап

После выписки все переболевшие ОВГ и болевшие ХВГ подлежат обязательной диспансеризации. Ее организация и содержание зависят от нозологической формы вирусного гепатита, а также характера остаточных явлений и последствий перенесенного заболевания.

Важным компонентом психотерапии при ХВГ является реабилитация в связи с известной ролью психологических перегрузок и психотравмирующих ситуаций, психологических стрессов в ее генезе. Задача психологической реабилитации - уравновешивание процессов вышей нервной деятельности, устранение напряжения и тревожности, стимуляция тормозного процесса. Большое значение имеют элементы психогигиены, устранение психотравмирующих фактов, интоксикаций (никотин, алкоголь), упорядочение режима труда и быта, установление строгого распорядка рабочего времени, нормализация сна, чередование работы и отдыха. Психотерапевтические беседы должны настраивать больного на формирование адекватных представлений болезни и путях ее преодоления, на выработку психогигиенических навыков.

Эффективным средством психологической реабилитации являются аутогенные тренировки, т.е. обучение пациента приемам мышечной и психической санарелоксации. По показаниям могут применяться антидепрессанты (амитриптилин) или малые нейролептики (терален). При нарушениях сна назначают эуноктин и другие снотворные. Эффект психотерапии может быть также патенцирован физиотерапевтическими процедурами (электросен, электроаналгезия, гальванический воратник и другое).

В процессе диспансерного наблюдения первый контрольный осмотр должен проводиться не позже чем через один месяц после выписывания из стационара.

Переболевший гепатитом В.С.Д. могут возвращаться к производственной деятельности и учебным занятиям не ранее чем через один месяц после выписки если клинико - биохимические показатели являются удовлетворительными. При этом сроки освобождения от тяжелой физической нагрузки должны составлять 6-12 месяцев.

В течении 6-ти месяцев после выписки из стационара больным перенесшим вирусный гепатит противопоказаны профилактические прививки, кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

При ХВГ больные продолжают наблюдаться не реже чем один раз в 6 месяцев. В случае удовлетворительного состояния отсутствия клинических признаков обострения и декомпенсации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводят не реже чем один раз в 6 месяцев, а УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования 1 раз в 12 месяцев.

Санаторный этап

Не менее важной является задача дальнейшей реабилитации переболевших уже после окончания лечения. В этом плане вирусный гепатит это первое инфекционное заболевание в отношении которого в настоящее время уже имеется опыт организации и работы специальных реабилитационных отделений (центров реабилитации). Впервые в нашей стране такие отделения были созданы по инициативе кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии в ряде крупных лечебных учреждений ранее подобная организация реабилитация в системе Минздрава не осуществлялись. На этом этапе реабилитации больных перенесших вирусный гепатит включает режим дыхательной активности в соответствии со степенью тяжести лечебное питание. Питьевое лечение минеральной водой в первые 6-7 дней назначают по 100-150 мл теплой воды 2-3 раза в день за 30-60 минут до еды с последующим увеличением дозы 250-300 мл. 3 раза в день - лекарственную терапию используют по показаниям: спазмолитики желчегонные. ЛФК - общеукрепляющего типа в виде ближнего туризма, плавания, спортивных игр. Климотолечение: пребывание на воздухе, воздушные ванны, солнечные ванны рассеянные радиации, купание в открытых водоемах - все в соответствии с климатодвигательным режимом.