Задача № 21 Хронический панкреатит

История болезни: Вахнин Анатолий Алексеевич, д. р. 12.02.1965г., 44 года. Место жительства: Тюменская область, с. Ситниково.

Место работы: Молочный комбинат.

Жалобы: на боли в верхней половине живота возникающие после приема жирной пищи, боли схваткообразные, отдают в спину. Бль облегчает прием таблеток спазмалгона. Жалобы на тошноту, рвоту после еды. На нарушении стула – диарея чередуется с запорами. Повышение t° тела до 38°С.

Анамнез болезни: считает себя больным в течении 10 лет, когда после погрешности в диете (употребление жирной, острой пищи, алкоголя) возникли схваткообразные боли в животе носящие опоясывающий характер, рвота, многократный жидкий стул. Была вызвана скорая медицинская помощь, выставлен диагноз: алкогольное опьянение, острый панкреатит? Пациент от госпитализации отказался, после введения укола стало легче (лекарство не запомнил со слов). В дальнейшем боли периодически возобновлялись после приема жирной пищи, по совету знакомых употреблял во время еды таблетки панкреатина, изменений стула не было.

За медицинской помощью обратился в связи с ухудшением состояния в течение 1 недели, обратился за помощью в ТОКБ. Госпитализирован.

Анамнез жизни: уроженец с. Ситниково, жилищно-бытовые условия нормальные, женат, двое детей, режим питания не регулярный, прием пищи в сухомятку в течении дня, на ночь обильный ужин любит жаренную, острую, жирную пищу. Курит с 18 лет по пачке крепких сигарет в день. Принимает алкоголь (чаще крепкие напитки – 300мл 1 раз в неделю). Условия труда не благоприятные, занят обработкой цистерн для молока кальцинированной содой – промышленная интоксикация. Режим работы посменно.

Перенесенные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты – отрицает. Страдает описторхозом в течении 10 лет (диагнозцирован в 1995г.).

Наследственность отягощена: бабушка страдала сахарным диабетом, отец умер от цирроза печени в возрасте 65 лет.

Аллергический анамнез не отягощен.

Общий осмотр: сознание ясное, положение вынужденное – сидит наклонившись вперед. Гиперстенический тип конституции масса тела 90 кг, рост 168 см.

Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, t° 37,2°С, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 уд в мин, сердечные тоны ясные ритмичные ЧСС 90 уд в мин, АД 150/90 мм рт. ст., мочеиспускание регулярное безболезненное (со слов), симптом поколачивания над областью почек отрицает.

Язык сухой, обложен серым налетом, зубы кариозные, живот напряжен, при пальпации болезненность в эпигастральной области, при глубокой пальпации поджелудочной железы ее пропальпировать не удается: выраженный жировой слой, при пальпации боль отдает в спину. Симптом Щеткина-Блюмберга отр. Печень +1,5 см от края реберной дуги, размеры по Курлову 12,10,10 см при пальпации болезненность в области. Стул «жирный» после смывания остается жирный след 3-4 р. В сутки. Акт дефекации не болезненный, кровь, слизь не наблюдаются.

Лабораторные данные: ОАК

4. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения головки поджелудочной железы, усиление эхогенности, нечеткость контуров, вирсунгов проток увеличен до 1 см. По данным КТ диагностирован калькулез поджелудочной железы.

Учитывая жалобы пациента данные объективного осмотра, лабораторные показатели УЗИ, КТ, выставлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит.