Задача № 19

Больная, 322 года, поступила в ОКБ № 1, города Тюмени в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ, хронический холецистит в стадии обострения с жалобами на схваткообразные колющие боли в правой подреберной области и эпигастрии, сухость во рту, снижение аппетита, общую слабость и быструю утомляемость.

После осмотра хирурга в приемном отделении госпитализирована в хирургическое отделение для определения тактики дальнейшего ведения.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2000 г. (7 лет), когда впервые появились боли правой подреберной области. Обращалась в поликлинику по месту жительства за медпомощью, где после проверенного обследования (УЗИ органов бр. области, ФГС, дуоденальное зондирование) был выставлен диагноз: калькулезный холецистит. Было назначено лечение на дому. После проверенного лечение общее состояние значительно улучшилось. От предложений операции по поводу холецистэктомии, отказалась. Были даны рекомендации; исключение тяжелых нагрузок, диеты и дальнейшее наблюдение у хирурга. Но в дальнейшем отмечает обострение 1-2 раза в год в весеннее осенний период, что связывает с погрешностями в диете и тяжелой профессиональной нагрузкой. В настоящее время отмечает приступ не характерный предыдущим (сильный болевой синдром).

Анамнез жизни: проживает в г. Тюмени в полной семье; муж и двое детей. Имеет 2 комнатную квартиру с хорошими социально бытовыми условиями. В течении последних восьми лет работает уборщицей в школе. График работы с 8:00 до 19:00 ч. Сопутствующей патологии со слов нет. Из перенесенных заболеваний – простудные. Наследственность отягощена по материнской линии (ЖКБ). Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.

Данные объективного обследования: общее состояние тяжелое. Обусловлено основным заболеванием. Положение в кровати лежа на спине. Гиперстенический тип конституции. Кожные покровы бледного цвета, сыпи нет. Пациентка повышенного питания, ожирение 2-3 степени. Язык сухой. Обложен густым желтым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 раз в минуту. Тона сердца ясные, режим правильный. АД 103/90 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в мин. Живот правильной формы без видимых выпячивания. При глубокой пальпации резко болезненнее в правой подреберной области и в области эпигастрия. Со стороны системы мочеиспускания патологии не обнаружено.

Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит в стадии обострения.

Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующиеся желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных, желчных протоках.

Этиология: хронический холецистит, холангит, воспаление общего желчного протока, нарушение обмена веществ и застой желчи.

Большая роль отводится нарушениям метаболизма, билирубина и холестерина, также имеет значение нарушение питания, избыточное употребление жирной. Богатой холестерином пищи (мясо, рыба, яиц, масла), рафинированный углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в пищевую сторону, что уменьшает растворимость холестерина, способствует гиповитаминоз А.

Различают механизмы: большая потребность холестеринав желчи, сдвиг реакции желчи в пищевую сторону, резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи, который препятствует кристаллизации холестерина и созданию конкрементов. Развитие под воздействием желчного дисбаланса, аллергии патологической микрофлоры, Ауто/АТ воспалительного процесса в степени желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и созданием комочков→ холестериновые желчные камни.

Клиника: физико-клиническая стадия протекает бессимптомно в течении многих лет – распознать эту стадию можно на основании, наследственная отягощенность, наличие ожирения, сахарного диабета, подагры, изменение содержания желчи «порция В» - хлопья. Кристаллы холестерина «песок».затем выявляются сформировавшиеся камни при УЗИ.

Клинически выраженная стадия: диспепсическая, болевая торпидная, болевая приступообразная (желчные камни).

Пациента долгие года могут периодически испытывать симптомы после употребления жирной жареной пищи, алкоголя, может быть отрыжка воздухом, ощущения тяжести в правой подреберье и эпигастральной области, неустойчивый стул, изжога, вздутие живота, чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи, болезненность в правом подреберье при пальпации. Беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье, усиливаются после погрешности в диете, физической нагрузки, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды, пресной еды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо и др. Возможно развитие астеноневротического синдрома – общая слабость, недомогание, с работоспособностью, раздражительность. Желчная колика – тяжелые приступы могут возникать внезапно или после нарушений режима питания, физического напряжения. Боль при приступе интенсивна, носит ноющий, режущий характер. Локализируется в области желчного пузыря и эпигастрии. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, продолжается 2-6 часов и сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи и сухость во рту, вздутием живота, напряжение мышц брюшной степени в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Мерфи, язык сухой, обложенный.

Осложнения: реструктивный холецистит эмпиема желчного пузыря, перихолецистит.

1. Посиндромный диагноз: Общее состояние тяжелое, обусловленное основным заболеванием.

- Болевой приступообразный (колика) приступ сильный, связывает с погрешностью в диете и тяжелой профессиональной нагрузкой.

- Интоксикационный (сухость во рту, язык сухой, обложен густым желтым налетом).

- Астеноневротический (слабость, быстрая утомляемость).

- Диепептический (понижение аппетита, при пальпации резко болезненен в правом подреберье и в области эпигастрии).

Сопутствующей патологии со слов нет, необходимо до обследование со стороны других систем: Эндокринная система; ожирение 2-3 см, аппетит, быстрая утомляемость.

2. Стационарный этап: гастроэнтерологическое отделение.

Цель: нормализация общего состояния.

Задачи:

- уменьшение и ликвидация болевого синдрома

- уменьшение воспаления в желчных путях

- улучшение физико-химических свойств желчи, процессов ее образования и отделения

- улучшение функционального состояния печени и органов пищеварения миграции камней

- купирование боли, спазма желчевыводящих путей

- постельный режим на первые 2-3 суток, затем до палатного, исключая резких движений

- диета: первые сутки – голод, затем при динамике лечебное питание, стол № 5, исключая жирную, копченую, острую пищу; дробное питание

- нормализация массы тела

- беседа о здоровом образе жизни и влиянии вредных привычек

- борьба с гиподинамией

- регулирование режима дня и отдыха

- повторное обследование ОАК, б/х, ФГС, дуаренальное зондирование, УЗИ

- если операция, то подготовка, беседа по поводу холециститоэктомии

- консультация и обследование эндокринолога, обследование ЖКТ, поджелудочную железу, диетолога

Успешная терапия (устранение болевых ощущений, спазмов желчевыводящей, улучшение оттока желчи) позволяет перевести на поликлинический этап на диспансерное наблюдение.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Цель: нормализовать температуру органов и показатели анализов, восстановление работоспособности, сохранение качества жизни, предотвращение обострений и осложнений.

- домашний режим 1,5 месяца

- соблюдение диеты № 5

- продолжения лечения по показателям или в плановом порядке 2 раза в год в течении 2-4 недель

- нормализация массы тела, борьба с гиподинамией, ходьба на свежем воздухе

- коррекция нарушений липидного обмена

- медикаментозное растворение камней

- аутотренинг

- школа пациента

Физическая реабилитация: (на стационарном) режим постельный на первые 2-3 суток; разрешается поворачиваться в кровати на бок, так же сидеть, спустив ноги. Затем расшириться до палатного. Разрешается ходьба не в быстром темпе по палате и коридору, выполнение гимнастический упражнений, исключая резких движений.

Критерии: отсутствие изменений в данных анализах на каждом этапе, дневник мониторинга состояния, показатели АД, Ps, аппетита, стула, диурез, изжога, тошнота, боль, иррадиация, интенсивность, масса тела, беседа с пациентом, объяснить надобность лечения, соблюдения правил, научиться жить по новому (режим дня, питание, нагрузки), вернуться к основному ритму жизни, но с соблюдением правил.