Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Бүйрек биопсиясы





Гломерулярлы және тубуло-интерстициалды аурулардың басым көпшілігінде пункциялық бүйрек биопсиясын қолданбай диагноз қою мүмкін емес. Биопсияға көрсетімдер: стероидрезистентты нефротикалық синдром (НС), бүйрек жетіспеушілігімен өтетін жедел нефриттік синдром, тез үдемелі гломерулонефритке немесе тубулоинтерстициалды нефритке күдік твғанда (ескерту – постстрептококкты ГН-тен басқа), бүйрек зақымдалумен өтетін жүелі аурулар кезінде (ЖҚЖ, Шенлейн-Генох пурпурасы т.б. (кесте. 11)). Биопсия бүйрек трансплантаты қызметінің бұзылу себептерін диагностикалаудың «алтын стандартына» жатады. Ашық биопсия ерекше жағдайларда ғана өткізіледі (мыс.: қатерлі ісікке күдіктенгенде). Жиі рецидив беретін нефротикалық синдромда биопсия көрсетілмеген (ескерту: циклоспорин А қолдануынан дамыған нефротоксикалық әсерді дәлелдеуге қолданылады). Ұзақ уақыт келе жатқан жекелеген протеинурияда биопсияны өткізу әрқашан міндетті емес (нәруыз жоғалту динамикасы мен бүйрек қызметінің жағдайына байланысты). Биопсияға қарсы көрсеткіштер: – жалғыз бүйрек (салыстырмалы), бүйрек эктопиясы, қан ұю жүйесінің емге көнбейтін қатерлі бұзылулары немесе резистентті артериялық гипертензия (кесте. 11).

 

Кесте 11.Бүйрек биопсиясын өткізуге көрсетімдер мен қарсы көрсетулер.

Көрсетімдері: • Белгісіз себептегі протеинурия мен гематурия • Белгісіз себептегі гипертензия • Мардымсыз өзгерістермен өтетін НС кезіндегі стероидорезистенттілік • ГН кез келген түрінде емнің сәтсіз болуы • Бүйрек тінінің дизэмбриогенезіне күдіктенгенде • Васкулиттер • Амилоидозға күдік • Белгісіз себептегі ЖБЖ (ОПН) • Трансплантат қызметінің нашарлауы   Қарсы көрсетулер: • Жалғыз бүйрек • Геморрагиялық диатез • Емге көнбейтін гипертония • Бүйректегі ісік • Паранефрит, гидронефроз, бүйрек туберкулезі, зәр шығару жолдарының инфекциясы • СБЖ терминалды сатысы  

 



 

Ганновер балалар клиникасы (Германия) мен «Аксай» РБКА ( Алматы қ-сы) қолданатын бүйрек биопсиясының хаттамасы 5 қосымшада келтірілген. Биопсия үшін биопсиялық пистолет қолданылады (Gaumt Italy т.б.).

Бүйрек биопсиясын тәжірибелі нефролог немесе хирург аурухана жағдайында өткізеді. Әдіс салыстырмалы жеңіл болып келеді де ұзақтығы 15-20мин құрайды. Асқынулар сирек кездеседі. Ең жиі асқыну – кері дамитын бүйрек маңы клетчаткасындағы гематома (57-85%). Мардымсыз өтпелі қан ағу қаупі - 5-10%. Сирек асқынулар – артерио-венозды фистула немесе тоқтаусыз қан кету (0,1-0,2%).

 

Морфологиялық зерттелер Морфологиялық диагноз қоюға лайық бүйрек биоптаты құрамында кемінде 10 шумақ пен артерия болуы қажет. Бүйрек биоптатын морфологиялық зерттеу үш әдістен тұрады: 1) жарықтық (ЖМ), 2) иммуногистохимиялық (ИГХ) немесе иммунофлюоресцентті және 3) электронды (ЭМ) микроскопия. ЖМ мен ИГХ үшін 4% буферлік формалинге фиксацияланған (кемінде 2 сағ бойы) бүйрек тіні гомогенді парафинге салынады да ротациялық микротом арқылы қалыңдығы 2-3 μм аспайтын кесінділер сериясы алынады. ЭМ үшін 2,5% глютаральдегидпен фиксацияланған, ұзындығы 1мм жуық, құрамында шумақтары бар биоптаттың бөлігі алынады.Сәулелі микроскопияКесінділер сериясы 16 шыны әйнекте орналасып, әр бояу әдісі үшін үштен қолданылады. Бояу әдістері: Гематоксилин-эозин, Шик (PAS), Джонс бойынша күмістендіру. Қалған боялмаған әйнектер қосыша гисто- (Конго-қызыл амилоид үшін) және иммуногистохимиялық зерттеулер үшін қолданылады.ИммуногистохимияКелесі көрсеткіштер анықталады: IgG, IgM, IgA, C3, C1q, C4d (трансплантацияланған пбүйректе). Қосымша көрсеткіштер: каппа және лямбда жеңіл тізбектері (миеломды ауруға тән бүйрек зақымдалуын анықтауға т.б.), SV40 (трансплантацияланған бүйректегі полиома-вирус) және т.б. Электронды микроскопияЭМ-ға препараттарды дайындау үшін эпоксидты смолаға орналастырып, жартылай- және ультражұқа кесінділерді алғаннан кейін, оларды контрасттап мыс торшаларына орналастырады.

Диагноз қою үшін нефропатолог ескеретін негізгі морфологиялық өзгерістер мен гломерулонефриттер түрлері 12 және 13 кестелерде куелтірілген.



 

 

Кесте 12. Бүйрек ауруларындағы негізгі морфологиялық өзгерістер

  1. Жарықтық микроскопия
· Шумақтар (сурет): - Құрылысы (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулярлы базалды мембрана) - Таралуы: (диффузды/ фокальды, тотальды/ сегментарлы) - Белсенді өзгерістер (некроз, апоптоз, гипержасушалық, пролиферация) - Созылмалы өзгерістер (склероз, гиалиноз) · Түтікшелер мен интерстиций · Тамырлар  
  1. Иммуногистохимиялық микроскопия
- Боялудың анықталуы (гранулярлы, сызықты) - IgA, IgM, IgG, C3, C1q үшін.  
  1. Электронды микроскопия
- Базальды мембраналар: қалыңдауы, ламелляция - Мезангиальды матрикс: кеңеюі - Электронды-тығыз депозиттер: субэндотелиальды, интрамембранозды, субэпителиальды, мезангиальды - Подоциттер: аяқшаларының жайылуы - Басқа: тубулоретикулярлы құрылымдар, фибриллалар т.б.  

 

Кесте 13. Гломерулонефриттердің (ГН) морфологиялық түрлері

- Мардымсыз (минималды) өзгерістер ауруы (мардымсыз өзгерістермен өтетін нефротикалық синдром) - Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз - Мезангиопролиферативты ГН: IgA депозиттерінің болуымен және болмауымен - Мембранопролиферативты ГН: I және II тип - Диффузды эндокапиллярлы пролиферативті ГН - Экстракапиллярлы (жартыайшықтармен) пролиферативті ГН - Мембранозды ГН - Тромботикалық микроангиопатия  

 

Рисунок 11.Қалыпты шумақ морфологиясы.

 

Суреттерде кейбір гломерулярлы аурулардың мысалы келтірілген. а. б. в. 1 2 3Рисунок. 12. Диффузды пролиферативты ГН (постинфекциялық ГН).1) ЖМ – Негізінен нейтрофилдер есебінен айқын эндокапиллярлы пролиферацияғаға ұшырап, капилляр қуыстарының окклюзиясы дамыған ұлғайған шумақ суреті (PAS). 2) ИГХ – гломерулярлы базальды мембрана мен мезангийде диффузды түрде С3с түйіршікті жиналуы.3) ЭМ – ірі субэпителиалды электронды-тығыз депозит («өркеш»). а. 1 2Рисунок. 13. Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз. 1) ЖМ – сегментарлы склероз бен гиалинозы бар ұлғайған шумақ, мезангиалды пролиферация есебінен матрикстің ұлғаюы байқалады (PAS). 2) ЭМ – подоциттер аяқшаларының жайылуы. а. б. 1 2 3Сурет. 14. IgA-нефропатия. 1) ЖМ – мезангиалды матрикстің орта дәрежелі диффузды кеңеюі мен мезангиальды пролиферация (PAS). 2) ИГХ – мезангийде IgA көп мөлшерде шөгуі. 3) ЭМ – мезангийде электронды тығыз депозиттер анықталады. Бүйрек трансплантаты дисфункциясының негізгі себептеріне жедел «мүшені қабылдамау» реакциясы, кальцийнейрин тежегіштерінің нефротоксикалық әсері мен полиомавирус шақыратын тубулоинтерстицииалды нефрит жатады (сурет. 15,16,17). Сурет 15. Banff III сәйкес ауыр дәрежедегі қан тамырлық «мүшені қабылдамау». Айқын интималды және трансмуралды артериит (PAS). а. 1 2Сурет. 16. Кальцийнейрин тежегіштерінің нефротоксикалық әсері. 1) Тубулярлы эпителийдің жедел изометриялық вакуолизациясы (Г-Э). 2) кіші-гірім артериядағы созылмалы нодулярлы гиалиноз (PAS). а. 1 2Сурет. 17. Полиомавирусты тубулоинтерстициалды нефрит. 1) ЖМ – тубулярлы эпителийде осы ауруға тән денешіктердің қоспасымен жасушалар ядролары ұлғайған, интерстиций мононуклеарлармен айқын инфильтрацияланған (PAS). 2) ИГХ – полиомавирус антигеніне айқын оң реакция (SV40).

 

6. Дәрі-дәрмектердің мониторингі.

 

Бүйрек трансплантациясында, аутоиммунды аураларда, васкулиттердегі гломерулонефритте, гломерулонефриттің пролиферациялық түрінде, стероидрезистентті, қайталамалы НС емінде иммуносупрессивті ем қолданылады. Иммуносупресивті дәрі-дәрмектердің (циклоспорин А(ЦсА), мофетил микофенолат (ММФ), такролимус, рапамицин, эверолимус), сондай-ақ микробқа қарсы дәрі-дәрмектердің (тобрамицин, ванкомицин) емдік спектрі тар болады. Сонымен қатар дәрі-дәрмектердің фармакодинамикасында, фармакокинетикасында, бір-бірімен әсерлесуінде жеке дара айырмашылықтарын ескеру қажет. Пайда болған айырмашылықтар емдік дәрі-дәрмектерге жауабын фармакогенетика зерттейді. Дәрі-дәрмектерді алмастыратын ферменттердің генетикалық полиморфизмі қолданылған дәрі-дәрмектардің 30%-да кездеседі. Мысалға: азатиоприннің қалыпты мөлшерінде қалыпты мөлшерінде науқастардағы тиопурин-Sметилтрансферазаның қызметінің төмендеуі немесе мүлде болмауы гемопоэтикалық уланумен көрінетін өмірге қауіпті жағдайға әкеледі(Eichelbaum M, Ingelman-Sundberg M, EvansWE. Pharmacogenomics and individualized drug therapy. Annu Rev Med. 2006: 57: 119-37). 18 суретте бір мөлшерде қабылданған ЦсА-ң(пероралды) науқастардың қанындағы ЦсА деңгейінің айырмашылықтары.

 

       
   
 
 

 

 


 

 
 
ЦсА қабылдаудан кейін сағаттары

 


Сурет 18. ЦсА фармакокинетикасының жеке сезімталдығы (қан құрамында) 8 бала ішінде, ЦсА 200 мг/м2/сут пероралды [Pape L, и Ehrich JH., Transplant Proc (2004) 36 (Suppl. 2):203S-207].

 

 

Жоғарыдағыларды ескере отырып, улануының болмауы және қажетті иммуносупрессиялық жауапты қамту үшін қандағы дәрі-дәрмектердің деңгейіне үнемі мониторинг жүргізу қажет. Бірнеше қан анализін қажет ететін, бірақ клиникалық тәжірибедесирек қолданылатын емдік мониторингтің алтын стандарты-AUC анықтау. Көбіне дәрінің қандағы деңгейі бір рет анықталады (Со) қабылдау алдында немесе қандағы деңгейінің қанығу кезінде (С2 яғни ЦсА қабылдағаннан соң 2 сағ. кейін). Мөлшерін есептеу кезінде бүйрек қызметін ескеру қажет, себебі көптеген дәрі-дәрмектер бүйрек арқылы элиминацияланады. Емдік дәрі-дәрмектердің мониторингы- өте қымбат шара. Мысалы бүйрек жетіспеушілігі кезінде антибиотиктермен ( ванкомицин, тобрамицин) және антиконвульсанттардың (окскарбазепин, вальпроат, фенобарбитал, фенитоин) деңгейін бақылау үшін жылына мың евро шамасындай қажет.

 

 

Молекулярлы биология.

Соңғы жылдары нефрологияда бүйректің генетикалық ауруларының клиникалық көрінісіне дейін, патофизиологиялық даму механизмдерін анықтауда ( геномика ), этиологиялық ұқсас клиникалық және гистопатологиялық фенотиптердің дифференцировкасын жүргізу үшін (транскриптомика) және дәрі-дәрмектерге жеке дара сезімталдылығын бағалау үшін (толық емес әсері немесе улылығы) (фармакогенетика) молекулярлы зерттеу әдістері жиі қолданылуда. Бір отбасында аурудың клиникалық көрінісінің айқын айырмашылықтарымен байланысты(генотип-фенотип корреляциясының болмауы) молекулярлы- биологиялық диагностикада көптеген ақаулары-ловушка бар. Науқаста екі тәуелсіз бүйрек ауруының болу мүмкіндігін ескеру қажет, мысалы Вильмс ісігінен кейінгі цитостатиктердің нефроулылығы, нефротикалық синдромы бар науқасты шөптермен емдегеннен кейінгі дамыған интерстициалды нефрит, Альпорт генін тасымалдаушысында инфекциядан кейінгі гломерулонефрит. Көптеген тұқым қуалайтын ауруларға тән мутациялар бүгінгі күнге дейін анықталмаған.

 

Молекулярлы генетика.

Иммунологиялық жауапқа бір апта бұрын жаңа немесе созылмалы инфекциялардың ( ЦМВ, Эпштейн-Барр, жәй герпес, полиома (ВК) вирустары т.с.с.) реактивациясын диагностикалауға сезімтал әдіс ДНК және РНК вирустарының молекулярлы сандық анализі кеңінен қолданылуда. Сонда да ем кезінде титр динаикасының интерпретациясы және өзгерістердің мутациясымен негізделген әдістердің сәйкестілігі, сезімталдылығы, дамуы – үнемі талқылану үстінде. Сыртқы фактор әсерінің, уақыттың және зерттейтін материалға ( қан, биопсия) байланысты ген экспрессиясының анализі айырмашылығын көрсетеді. Бүгінгі таңда АҚШ, Мичиган Университетінде кейбір бүйрек ауруларының гендік мутациясына жекеленген ДНК зерттеуін ақысыз түрде жүргізу мүмкіндігі бар(www.renalgenes.org). РНК-ң сандық анықталуымен гендік активация әдісі аурудың асқыну индикаторын (трансплантаттың сіңбеуі, ЖҚЖ, ФСГС...) жалпы ағзада (қан) және бүйректе иммунды-қабыну үрдістері жайлы ақпарат береді.ем нәтижессіз кезінде, аурудың морфологиялық көрінісі пайда болғанға дейін суррогатты маркерлар жайлы ақпарат алуға болады. Зерттеу фазасындағы кейбір гендердің активациясын зерттеу тәжірибелі бала нефрологымен талқылану қажет. Нұсқауда әртүрлі тұқым қуалайтын бүйрек ауруларының диагностикасында молекулярлы генетиканың мүмкіндігі жайлы келтірілген.

Әйтседе молекулярлы диагностика бізді аурудың гистопатологиялық және нақты клиникалық көріністерін анықтаудан құтқармайды. Жүктілік кезінде генетикалық зерттеулер аурудың болжамы адам генетикасы заңдарында негізделген қатаң подход талап етеді. Зерттеудің қымбаттылығына сәйкес, педиатр, бала нефрологы және генетикпен бірлесіп бағытпен максималды қолдану шешілу қажет.

Сонымен соңғы 20 жыл ішінде балалар нефрологиясында диагностикалық тұрғыдан біршама прогресс пайда болды. Несептің скринингті зертеуінде тест-жолақшалар информативтілігін көрсетті. Қан сары суында және несепте электролиттерді анықтау, протеинурия және гематурияда диагностикалау әдістері қысқартылып стандартизацияланды. Сары судағы кретинин мен несеп нәрін анықтау әдісі цистатин С анықтаумен толықтырылды. Қан сары суы мен несептегі анықталған формулалар мен параметрлер диаграмасы бүйрек ауруының негізінде жатқан патофизиологиялық үрдістерді түсінуге мүмкіндік берді. Уақытпен қаражатты талап ететін немесе радиационды жүктемеге сопряжены, клиренсті нақты инвазивті анықтау әдісі тұрғанда формула арқылы анықталатын шумақтар фильтрациясының жылдамдығының диагностикасы әлсіз болып келеді. Дамыған елдерде қымбат ( протеомика ) инвазивті емес информативті зерттеу диагностикасы қолданылуына байланысты болашақта бүйрек биопсиясына көрсеткіштер қысқаруы мүмкін. Бүйрек жетіспеушілігі немесе имммуносупрессивті емде емдік дәрі- дәректер мониторингы науқастарды жеткіліксіз немесе шамадан тыс дәрі-дәрмектер мөлшерінен қорғайтын болады. Молекулярлы- генетикалық зерттеу, соның ішінде цитокиндерді анықтау өңделу деңгейінде, сондықтан кеңінен қолдануға мүмкін емес. Молекулярлы-генетикалық зерттеу сирек кездесетін тұқым қуалайтын ауруларды диагностикалауға көмектеседі, бірақ нақты клиникалық және патофизиологиялық зерттеуді алмастыра алмайды. Нефрологияда ауыр жағдайларда этапты диагностика мен алгоритмдер диагноз қоюды біршама жеңілдетеді.

 

Қосымша 1.Балалардағы артериялық қан қысымының тәуліктік мониторингі .

 

Ұлдар

Бойы см 24-сағат Күндізгі (08:00 – 20:00) Түнгі (08:00 – 20:00)
50-ші перцен 95-ші перцен 50-ші перцен 95-ші перцен 50-ші перцен 95-ші перцен
105/65 113/72 112/73 123/85 95/55 104/63
105/65 117/75 113/73 125/85 96/55 107/65
107/65 121/77 114/73 127/85 97/55 110/67
109/66 124/78 115/73 129/85 99/56 113/67
112/66 126/78 118/73 132/85 102/56 116/67
115/67 128/77 121/73 135/85 104/56 119/67
120/67 130/77 124/73 137/85 107/56 122/67

 

Қыздар

Бойы см 24-сағат Күндізгі (08:00 – 20:00) Түнгі (08:00 – 20:00)
50-ші перцен 95-ші перцен 50-ші перцен 95-ші перцен 50-ші перцен 95-ші перцен
102/65 113/73 111/72 120/84 96/55 107/66
105/66 117/75 112/72 124/84 97/55 109/66
108/66 120/76 114/72 127/84 98/55 111/66
110/66 122/76 115/73 129/84 99/55 112/66
111/66 124/76 116/73 131/84 100/55 113/66
112/66 124/76 118/74 131/84 101/55 113/66
113/66 124/76 120/74 131/84 103/55 114/66

 

 

Қосымша 2.қанның негізгі биохимиялық көрсеткіштері, норма

Жалпы белок 62 – 80 г/л
Альбумин 35 – 52 г/л (56,5-66,5%)
Глобулин 18 – 34 г/л (33,5-43,5%)
Альфа1 (2,5-5%)
Альфа2 (5,1-9,2%)
Бета (8,1-12,2%)
Гамма (12,8-19,0%)
Креатинин 50-115 мкмоль/л
Несеп нәрі 4,20-8,3 ммоль/л
Шумақтық фильтрация 80-120 мл/мин
Түтікшелік реабсорбция 97-99 %
Несеп қышқылы 149-404 мкмоль/л (жен) 214-458 мкмоль/л (муж)
Кальций жалпы 2,2-2,75 ммоль/л
Кальций иондалған 1,0-1,15 ммоль/л
Хлоридтер 95-110 ммоль/л
Бейорганический фосфор 0,81-1,55 ммоль/л
Сілтілі фосфатаз 31 – 108 ед.
Темір 7,16-26,85 мкмоль/л (жен) 8,95-28,65 мкмоль/л (муж)
Қан сарысуының жалпы темір байланыстыру қасиеті 50-84 мкмоль/л
Ферритин 12-150 мкг/л (жен) 15-200 мкг/л (муж)
Трансферриннің темірге қанығу пайызы 16-50 %

 






Date: 2016-02-19; view: 1414; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.012 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию