Бүйрек биопсиясы

Гломерулярлы және тубуло-интерстициалды аурулардың басым көпшілігінде пункциялық бүйрек биопсиясын қолданбай диагноз қою мүмкін емес. Биопсияға көрсетімдер: стероидрезистентты нефротикалық синдром (НС), бүйрек жетіспеушілігімен өтетін жедел нефриттік синдром, тез үдемелі гломерулонефритке немесе тубулоинтерстициалды нефритке күдік твғанда (ескерту – постстрептококкты ГН-тен басқа), бүйрек зақымдалумен өтетін жүелі аурулар кезінде (ЖҚЖ, Шенлейн-Генох пурпурасы т.б. (кесте. 11)). Биопсия бүйрек трансплантаты қызметінің бұзылу себептерін диагностикалаудың «алтын стандартына» жатады. Ашық биопсия ерекше жағдайларда ғана өткізіледі (мыс.: қатерлі ісікке күдіктенгенде). Жиі рецидив беретін нефротикалық синдромда биопсия көрсетілмеген (ескерту: циклоспорин А қолдануынан дамыған нефротоксикалық әсерді дәлелдеуге қолданылады). Ұзақ уақыт келе жатқан жекелеген протеинурияда биопсияны өткізу әрқашан міндетті емес (нәруыз жоғалту динамикасы мен бүйрек қызметінің жағдайына байланысты). Биопсияға қарсы көрсеткіштер: – жалғыз бүйрек (салыстырмалы), бүйрек эктопиясы, қан ұю жүйесінің емге көнбейтін қатерлі бұзылулары немесе резистентті артериялық гипертензия (кесте. 11).

Кесте 11. Бүйрек биопсиясын өткізуге көрсетімдер мен қарсы көрсетулер.

Ганновер балалар клиникасы (Германия) мен «Аксай» РБКА (Алматы қ-сы) қолданатын бүйрек биопсиясының хаттамасы 5 қосымшада келтірілген. Биопсия үшін биопсиялық пистолет қолданылады (Gaumt Italy т.б.).

Бүйрек биопсиясын тәжірибелі нефролог немесе хирург аурухана жағдайында өткізеді. Әдіс салыстырмалы жеңіл болып келеді де ұзақтығы 15-20мин құрайды. Асқынулар сирек кездеседі. Ең жиі асқыну – кері дамитын бүйрек маңы клетчаткасындағы гематома (57-85%). Мардымсыз өтпелі қан ағу қаупі - 5-10%. Сирек асқынулар – артерио-венозды фистула немесе тоқтаусыз қан кету (0,1-0,2%).

Диагноз қою үшін нефропатолог ескеретін негізгі морфологиялық өзгерістер мен гломерулонефриттер түрлері 12 және 13 кестелерде куелтірілген.

Кесте 12. Бүйрек ауруларындағы негізгі морфологиялық өзгерістер

Кесте 13. Гломерулонефриттердің (ГН) морфологиялық түрлері

Рисунок 11. Қалыпты шумақ морфологиясы.

6. Дәрі-дәрмектердің мониторингі.

Бүйрек трансплантациясында, аутоиммунды аураларда, васкулиттердегі гломерулонефритте, гломерулонефриттің пролиферациялық түрінде, стероидрезистентті, қайталамалы НС емінде иммуносупрессивті ем қолданылады. Иммуносупресивті дәрі-дәрмектердің (циклоспорин А(ЦсА), мофетил микофенолат (ММФ), такролимус, рапамицин, эверолимус), сондай-ақ микробқа қарсы дәрі-дәрмектердің (тобрамицин, ванкомицин) емдік спектрі тар болады. Сонымен қатар дәрі-дәрмектердің фармакодинамикасында, фармакокинетикасында, бір-бірімен әсерлесуінде жеке дара айырмашылықтарын ескеру қажет. Пайда болған айырмашылықтар емдік дәрі-дәрмектерге жауабын фармакогенетика зерттейді. Дәрі-дәрмектерді алмастыратын ферменттердің генетикалық полиморфизмі қолданылған дәрі-дәрмектардің 30%-да кездеседі. Мысалға: азатиоприннің қалыпты мөлшерінде қалыпты мөлшерінде науқастардағы тиопурин-Sметилтрансферазаның қызметінің төмендеуі немесе мүлде болмауы гемопоэтикалық уланумен көрінетін өмірге қауіпті жағдайға әкеледі(Eichelbaum M, Ingelman-Sundberg M, EvansWE. Pharmacogenomics and individualized drug therapy. Annu Rev Med. 2006: 57: 119-37). 18 суретте бір мөлшерде қабылданған ЦсА-ң(пероралды) науқастардың қанындағы ЦсА деңгейінің айырмашылықтары.

Сурет 18. ЦсА фармакокинетикасының жеке сезімталдығы (қан құрамында) 8 бала ішінде, ЦсА 200 мг/м2/сут пероралды [ Pape L, и Ehrich JH., Transplant Proc (2004) 36 (Suppl. 2):203S-207 ].

Жоғарыдағыларды ескере отырып, улануының болмауы және қажетті иммуносупрессиялық жауапты қамту үшін қандағы дәрі-дәрмектердің деңгейіне үнемі мониторинг жүргізу қажет. Бірнеше қан анализін қажет ететін, бірақ клиникалық тәжірибедесирек қолданылатын емдік мониторингтің алтын стандарты-AUC анықтау. Көбіне дәрінің қандағы деңгейі бір рет анықталады (Со) қабылдау алдында немесе қандағы деңгейінің қанығу кезінде (С2 яғни ЦсА қабылдағаннан соң 2 сағ. кейін). Мөлшерін есептеу кезінде бүйрек қызметін ескеру қажет, себебі көптеген дәрі-дәрмектер бүйрек арқылы элиминацияланады. Емдік дәрі-дәрмектердің мониторингы- өте қымбат шара. Мысалы бүйрек жетіспеушілігі кезінде антибиотиктермен (ванкомицин, тобрамицин) және антиконвульсанттардың (окскарбазепин, вальпроат, фенобарбитал, фенитоин) деңгейін бақылау үшін жылына мың евро шамасындай қажет.

Молекулярлы биология.

Соңғы жылдары нефрологияда бүйректің генетикалық ауруларының клиникалық көрінісіне дейін, патофизиологиялық даму механизмдерін анықтауда (геномика), этиологиялық ұқсас клиникалық және гистопатологиялық фенотиптердің дифференцировкасын жүргізу үшін (транскриптомика) және дәрі-дәрмектерге жеке дара сезімталдылығын бағалау үшін (толық емес әсері немесе улылығы) (фармакогенетика) молекулярлы зерттеу әдістері жиі қолданылуда. Бір отбасында аурудың клиникалық көрінісінің айқын айырмашылықтарымен байланысты(генотип-фенотип корреляциясының болмауы) молекулярлы- биологиялық диагностикада көптеген ақаулары-ловушка бар. Науқаста екі тәуелсіз бүйрек ауруының болу мүмкіндігін ескеру қажет, мысалы Вильмс ісігінен кейінгі цитостатиктердің нефроулылығы, нефротикалық синдромы бар науқасты шөптермен емдегеннен кейінгі дамыған интерстициалды нефрит, Альпорт генін тасымалдаушысында инфекциядан кейінгі гломерулонефрит. Көптеген тұқым қуалайтын ауруларға тән мутациялар бүгінгі күнге дейін анықталмаған.

Молекулярлы генетика.

Иммунологиялық жауапқа бір апта бұрын жаңа немесе созылмалы инфекциялардың (ЦМВ, Эпштейн-Барр, жәй герпес, полиома (ВК) вирустары т.с.с.) реактивациясын диагностикалауға сезімтал әдіс ДНК және РНК вирустарының молекулярлы сандық анализі кеңінен қолданылуда. Сонда да ем кезінде титр динаикасының интерпретациясы және өзгерістердің мутациясымен негізделген әдістердің сәйкестілігі, сезімталдылығы, дамуы – үнемі талқылану үстінде. Сыртқы фактор әсерінің, уақыттың және зерттейтін материалға (қан, биопсия) байланысты ген экспрессиясының анализі айырмашылығын көрсетеді. Бүгінгі таңда АҚШ, Мичиган Университетінде кейбір бүйрек ауруларының гендік мутациясына жекеленген ДНК зерттеуін ақысыз түрде жүргізу мүмкіндігі бар(www.renalgenes.org). РНК-ң сандық анықталуымен гендік активация әдісі аурудың асқыну индикаторын (трансплантаттың сіңбеуі, ЖҚЖ, ФСГС...) жалпы ағзада (қан) және бүйректе иммунды-қабыну үрдістері жайлы ақпарат береді.ем нәтижессіз кезінде, аурудың морфологиялық көрінісі пайда болғанға дейін суррогатты маркерлар жайлы ақпарат алуға болады. Зерттеу фазасындағы кейбір гендердің активациясын зерттеу тәжірибелі бала нефрологымен талқылану қажет. Нұсқауда әртүрлі тұқым қуалайтын бүйрек ауруларының диагностикасында молекулярлы генетиканың мүмкіндігі жайлы келтірілген.

Әйтседе молекулярлы диагностика бізді аурудың гистопатологиялық және нақты клиникалық көріністерін анықтаудан құтқармайды. Жүктілік кезінде генетикалық зерттеулер аурудың болжамы адам генетикасы заңдарында негізделген қатаң подход талап етеді. Зерттеудің қымбаттылығына сәйкес, педиатр, бала нефрологы және генетикпен бірлесіп бағытпен максималды қолдану шешілу қажет.

Сонымен соңғы 20 жыл ішінде балалар нефрологиясында диагностикалық тұрғыдан біршама прогресс пайда болды. Несептің скринингті зертеуінде тест-жолақшалар информативтілігін көрсетті. Қан сары суында және несепте электролиттерді анықтау, протеинурия және гематурияда диагностикалау әдістері қысқартылып стандартизацияланды. Сары судағы кретинин мен несеп нәрін анықтау әдісі цистатин С анықтаумен толықтырылды. Қан сары суы мен несептегі анықталған формулалар мен параметрлер диаграмасы бүйрек ауруының негізінде жатқан патофизиологиялық үрдістерді түсінуге мүмкіндік берді. Уақытпен қаражатты талап ететін немесе радиационды жүктемеге сопряжены, клиренсті нақты инвазивті анықтау әдісі тұрғанда формула арқылы анықталатын шумақтар фильтрациясының жылдамдығының диагностикасы әлсіз болып келеді. Дамыған елдерде қымбат (протеомика) инвазивті емес информативті зерттеу диагностикасы қолданылуына байланысты болашақта бүйрек биопсиясына көрсеткіштер қысқаруы мүмкін. Бүйрек жетіспеушілігі немесе имммуносупрессивті емде емдік дәрі- дәректер мониторингы науқастарды жеткіліксіз немесе шамадан тыс дәрі-дәрмектер мөлшерінен қорғайтын болады. Молекулярлы- генетикалық зерттеу, соның ішінде цитокиндерді анықтау өңделу деңгейінде, сондықтан кеңінен қолдануға мүмкін емес. Молекулярлы-генетикалық зерттеу сирек кездесетін тұқым қуалайтын ауруларды диагностикалауға көмектеседі, бірақ нақты клиникалық және патофизиологиялық зерттеуді алмастыра алмайды. Нефрологияда ауыр жағдайларда этапты диагностика мен алгоритмдер диагноз қоюды біршама жеңілдетеді.

Қосымша 1. Балалардағы артериялық қан қысымының тәуліктік мониторингі.

Ұлдар

Қыздар

Қосымша 2. қанның негізгі биохимиялық көрсеткіштері, норма