Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Клинические манифестации





Острый гепатит. Примерно у четверти пациентов заболевание начинается остро с развития желтухи, астенического синдрома, анорексии. При биохимическом исследовании определяются измененные печеночные функциональные тесты (ПФТ) – аминотрансферазы, билирубин. Указанные эпизоды самостоятельно разрешаются, и наступает временное клинико-биохимическое улучшение. Из-за острого начала заболевания и самостоятельного разрешения часто принимается инфекционная этиология заболевания, хотя серологические тесты оказываются отрицательными. Исследование на предмет БВ в большинстве случаев не проводится. После клинического "выздоровления" ПФТ остаются измененными.

Обнаружение Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и низкого уровня мочевой кислоты у больных острым гепатитом неуточненной этиологии должны настораживать в плане диагностики БВ.

Хронический гепатит. Хронический гепатит представляет собой наиболее частую манифестацию БВ у подростков и молодых пациентов и характеризуется всеми клиническими и биохимическими признаками данного заболевания. Поэтому в круг дифференциальной диагностики этиологических причин хронического гепатита у пациентов моложе 35 лет должна включаться БВ. Исследование на БВ проводится при наличии неврологической или психической симптоматики, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, семейного анамнеза по БВ. У половины больных хроническим гепатитом, обусловленным БВ, определяются ККФ.

При биопсии печени выявляются: баллонная дистрофия и некрозы гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, фиброз портальных трактов, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, перипортальный стеатоз. Особенностью БВ является диссоциация между умеренным повышением уровня аминотрансфераз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов. Ответ этой группы больных на терапию медь-хелатирующими препаратами обычно хороший.

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН). Представляет собой редкую и одновременно наиболее неблагоприятную в прогностическом плане манифестацию БВ. Обычно развивается у подростков и молодых пациентов, приводя практически всегда к летальному исходу. Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной инфекционными агентами или токсическими факторами, которые, как правило, предполагаются в первую очередь. Характерным для ФПН при БВ является наличие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, которая развивается при массивном освобождении меди из печени. Другими биохимическими признаками, свидетельствующими в пользу БВ, служат: умеренное повышение уровня аминотрансфераз, нехарактерное для ФПН, вызванной другими причинами, и низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). Повышено содержание сывороточной меди. Обнаружение ККФ может иметь диагностическое значение, однако их отсутствие не исключает БВ. При биопсии печени определяется микровезикулярный стеатоз, массивные коагуляционные некрозы гепатоцитов, коллапс стромы, пигментсодержащие клетки Купфера, тельца Мэллори.

Цирроз печени. Цирроз при БВ может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно. Однако он выявляется у всех больных, имеющих неврологические изменения, обусловленные БВ. Клинические проявления цирроза и его осложнения, а также биохимические тесты не отличаются от таковых при другой этиологии цирроза. Исключать БВ у больных циррозом необходимо при наличии следующих признаков: молодой возраст пациентов, нейропсихическая симптоматика, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, ККФ, семейный анамнез по БВ. При биопсии печени выявляются ложные дольки с фиброзными тяжами вокруг них. Могут также наблюдаться гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, отложение темного пигмента в отдельных гепатоцитах.

Неврологические изменения. Обычно выявляются во втором-третьем десятилетии жизни. Начинаются незаметно с появления одного симптома, далее заболевание прогрессирует, появляются дизартрия, неуклюжесть, тремор, повышенная саливация, нарушение походки и маскообразное лицо. Примерно у 6% больных (что в 10 раз выше, чем в популяции) отмечаются эпилептические припадки. Ригидность с явными признаками паркинсонизма, сгибательные контрактуры, большие эпилептические припадки встречаются редко и в основном на поздних стадиях заболевания. Познавательная функция обычно сохраняется, несмотря на выраженную неврологическую симптоматику.

Психические изменения. Примерно одна треть всех пациентов с БВ имеет психические симптомы. Психические изменения выявляются практически у всех пациентов с неврологической симптоматикой, обусловленной БВ, и тяжесть психических симптомов коррелирует с тяжестью неврологических изменений. Ранними симптомами являются: изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению (у детей – отставание в изучении школьной программы). Позднее присоединяются изменения личности, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, гиперсексуальность, импульсивное и антисоциальное поведение, депрессия, которая может вести к суицидальным попыткам.

При адекватной терапии медь-хелатирующими препаратами неврологическая и психическая симптоматика значительно уменьшается.

Офтальмологические изменения. ККФ, описанные независимо двумя немецкими офтальмологами Кайзером в 1902 г. и Флейшером в 1903 г., представляют собой золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы. Они состоят из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу. Их формирование обычно начинается с двух пятен на 6 и 12 ч, которые, вытягиваясь, замыкаются в кольца. ККФ могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики служит исследование в щелевой лампе.
ККФ выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику БВ, и только у половины больных с печеночной манифестацией заболевания. ККФ не патогномоничны для БВ и могут обнаруживаться у больных с хроническими холестатическими заболеваниями печени.

Гематологические изменения. Острый внутрисосудистый гемолиз часто ассоциирован с БВ и может представлять собой манифестацию заболевания у 15% больных. Развитие гемолиза связывается со значительным поступлением меди из печени в кровь, где, попадая в эритроциты, медь выступает как прооксидант. Гемолиз, обычно преходящий, может опережать на несколько лет печеночную манифестацию БВ. Поэтому всем подросткам и молодым пациентам с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией рекомендуется проводить скрининг на БВ.

У больных циррозом печени гематологическими изменениями являются коагулопатия как результат снижения синтеза факторов свертывания крови и цитопении (лейкопения, тромбоцитопения).
Различные нарушения функции почек ассоциированы с БВ.Артропатия наблюдается у 25–50% пациентов, чаще в возрасте старше 20 лет. Вовлекаются крупные суставы – бедренный и коленный, суставы запястья и позвоночника.

Диагноз
Скрининг на БВ
необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет, имеющих следующие признаки и симптомы:

  • необъяснимое увеличение аминотрансфераз;
  • неуточненная этиология ФПН, хронического гепатита, цирроза печени;
  • неврологические изменения неустановленной этиологии: изменение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия;
  • психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии;
  • ККФ, определяемые при обычном исследовании;
  • необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия;
  • семейный анамнез по БВ.

Диагностические тесты. Диагностический алгоритм БВ представлен на схеме 2.
ЦПЛ. Применяется, как и обнаружение ККФ, в качестве скрининг-теста БВ. Нормальная концентрация в сыворотке крови 20–40 мг/дл. Содержание ЦПЛ снижено у 90% всех пациентов с БВ и у 85% с печеночными манифестациями БВ. Сниженный уровень ЦПЛ характерен, но не патогномоничен для БВ (см. табл. 1). Нормальный уровень ЦПЛ у 15% больных с печеночной манифестацией БВ объясняется тем, что ЦПЛ является "реактантом острой фазы" и при выраженном воспалении в печени увеличивается его синтез. У таких пациентов снижение уровня ЦПЛ ассоциировано с уменьшением активности воспалительного процесса в печени. Уровень ЦПЛ также снижается по отношению к исходному при проведении медь-хелатирующей терапии.
24-часовая экскреция меди с мочой. Нормальные значения экскреции меди с мочой составляют менее 40 мкг/24 ч. У большинства больных с клиническими признаками БВ эти значения превышают 100 мкг/24 ч, а при ФПН составляют 1000 мкг/24 ч и более. Пациенты с бессимптомным течением БВ имеют нормальные показатели экскреции меди с мочой. Тест применяется для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимого лечения.
Нецерулоплазминовая медь сыворотки. Вычисляется как разность между общим уровнем меди сыворотки и церулоплазминовой медью (в 1 мг ЦПЛ содержится 0,047 мкг меди). Нормальные значения нецерулоплазминовой меди – меди, связанной с сывороточным альбумином, аминокислотами, – находятся в пределах от 5 до 12 мкг/дл. До лечения у пациентов с БВ уровень нецерулоплазминовой меди значительно повышен и может составлять более 50 мкг/дл. При этом общий уровень меди сыворотки остается в пределах нормальных значений (менее 80 мкг/дл) за счет снижения церулоплазминовой меди.
Биопсия печени. При обычном морфологическом исследовании специфические изменения не определяются. Гистохимическое исследование, направленное на выявление медьсодержащих веществ, таких как рубеановая кислота или роданин, позволяет качественно определить повышенное содержание меди в ткани печени. Однако этот метод не обладает достаточной чувствительностью. В качестве диагностического метода используется определение количественного содержания меди в печени. Нормальное содержание меди в ткани печени составляет 15–55 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени. У пациентов с БВ эти значения увеличены и колеблются от 250 до 3000 мкг/г.
Включение изотопа меди в ЦПЛ. Тест обычно проводится для подтверждения диагноза в сложных случаях. Радиоактивность сыворотки измеряется через 1, 2, 4 и 48 ч после приема одного из изотопов меди: 64Cu или 67Cu. У здоровых субъектов и пациентов с заболеваниями печени другой, чем БВ, этиологии определяются два пика концентрации меди в крови: первый наступает в течение первых 2 ч после приема препарата, второй – максимумом через 48 ч. Второй пик, отражающий включение меди в ЦПЛ и освобождение в циркуляцию, у больных с БВ не появляется.
Генетическое исследование. Использование ДНК-маркеров позволяет с высокой точностью установить диагноз БВ. Однако генетическое исследование имеет значительные ограничения, в числе которых высокая стоимость методики и значительная вариабельность мутаций гена БВ. В настоящее время это исследование проводится у детей, чьи близкие родственники страдают БВ, и когда стандартные тесты не дают однозначного ответа в отношении диагноза БВ. Если дефектный ген выявляется в гомозиготном состоянии, то проводят лечение медь-хелатирующими препаратами, которое может быть начато в возрасте 3 лет и старше.

Лечение
Диета.
Назначают диету, направленную на уменьшение поступления меди в организм: исключаются продукты с высоким содержанием меди, используется деионизированная или дистиллированная вода, если питьевая вода содержит значительные количества меди (>0,2 ppm); исключается использование нетестированной и несмягченной воды.
Лекарственная терапия. Проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза БВ или выявления гомозиготного носительства дефектного гена и является залогом увеличения выживаемости. Необоснованное прекращение лечения может привести к необратимым изменениям с развитием летального исхода.
D-пеницилламин. До сих пор этот препарат остается средством выбора и "золотым стандартом" в лечении БВ. D-пеницилламин оказывает детоксицирующее действие на медь
Триентин. Используется как альтернативный медь-хелатирующий агент у пациентов, интолерантных к D-пеницилламину.

Цинк. Использование цинка препятствует абсорбции меди из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обеспечивает перевод меди в нетоксичное состояние.
Тетратиомолибдат. Механизмом действия этого препарата служит образование комплексов с медью в ЖКТ и сыворотке крови, что соответственно препятствует ее абсорбции и проникновению в ткани.

Трансплантация печени. Показаниями к трансплантации печени при БВ являются ФПН, а также прогрессирование печеночной недостаточности при хроническом гепатите или циррозе печени.

ДЕФИЦИТ a1-АНТИТРИПСИНА (a1-АТ)

В настоящее время дефицит a1-АТ является первым по частоте врожденным метаболическим дефектом, вызывающим холестаз и цирроз печени у детей.

Date: 2015-11-14; view: 347; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию