Оптимизация оказания хирургической помощи больным с травмой грудной клетки

Наиболее часто встречающиеся сочетания повреждений грудной клетки и органов грудной полости, полученные при анализе 1566 историй болезни, отражены в таблице 14.

Таблица 14

Повреждения груди

В патогенезе расстройств дыхания при повреждениях грудной клетки, кроме нарушений дыхания и кровообращения, немалую роль играют также ушибы легких и сердца.

Анализ результатов хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди пред­ставлен в таблице 15.

Таблица 15 Результаты хирургического лечения повреждений груди

Совершенно очевидно, что сравнивать результаты хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений невозможно, так же как трудно объяснять высокую летальность, например, при диагностических торакотомиях (10,7%). Несомненно, что не само вскрытие грудной клетки привело к гибели каждого десятого пациента, а сочетанные повреждения и возникший неблагоприятный фон, на котором и было выполнено это вмешательство. Исходя из таких примеров, мы считаем, что для каждой диагностической лапаротомии или торакотомии должны быть самые строгие показания. Наш клинический опыт также показал, что использование современных эндохирургических технологий позволяет не только избежать более чем у половины пациентов диагностических операций, но и у значительного числа их выполнить хирургическое пособие.

Средние цифры летальности по годам у пострадавших с множественными и сочетанными травмами и доминирующим повреждением груди и живота представлен в таблице 16.

Особенно сложной проблемой является лечение огнестрельных ранений. При изолированных ранени­ях груди летальность, по данным литературы (Ермо­лов А. С. с соавт., 1997; Пахомова Г В. с соавт., 1997, и др.), колеблется от 1,4 до 16,2%, живота — от 8 до

Таблица 16

Летальность при политравме груди и живота

знаков травмы черепа нет. Беспокоят боли в левой половине грудной клетки и левом подреберье, усили­вающиеся при дыхании. АД — 130/70, пульс 92 в мин. При осмотре: язык влажный, живот мягкий, уме­ренно болезненный в левом подреберье, печеночная тупость сохранена, притупления звука в отлогих мес­тах нет, перистальтика активная, раздражения брюши­ны нет. Патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено, однако на рентгенограмме обнаружены переломы VIII—IX ребер без смещения отломков. УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости не обнаруживает, но у нижнего полюса селезенки лоци-руется гипоэхогенная зона. При стабильной гемоди­намике и нормальных показателях периферической крови ответственный хирург принимает решение о не­обходимости выполнения лапароскопии. Через час после поступления выполнена лапароскопия: обнару­жено 50 мл серозно-геморрагической жидкости, осмотр селезенки затруднен из-за спаечного процесса в брюшной полости. Решено выполнить компьютер­ную томографию брюшной полости, однако через 2 ч после поступления состояние пострадавшего ухудшилось, снизилось давление до 90/60 мм рт. ст. Через 10 мин выполнена лапаротомия: в брюшной полости около 1000 мл жидкой крови со сгустками (реинфузия), подкапсульный разрыв селезенки (гематома до 300 мл) с отслойкой капсулы до верхнего полюса. Операция завершена спленэктомией. Послеоперационное течение гладкое.

Приведенный пример показывает, что использование современных инструментальных методов диагностики не гарантирует от ошибок и только динамическое наблюдение за больным позволило вовремя диагностировать катастрофу в брюшной полости.

Мы уже говорили применительно к повреждениям скелета о том, что у пострадавших с сочетанными травмами симультанные операции, если они продуманы и логически обоснованы, являются единственным средством не только сохранения жизни, но и полноценной реабилитации. Так, если повреждения органов груди и живота с профузным кровотечением требуют выполнения операции по жизненным показаниям, то повреждения мозга в этой ситуации «отходят на второй план». Но не следует забывать, что ушибы головного мозга, субдуральные и субарахноидальные кровотечения в конечном итоге также заканчиваются трагически для больного. Поэтому четкий алгоритм последовательности выполнения оперативных пособий в различных анатомических областях, определяемый старшим хирургом в содружестве со смежными специалистами, может и должен иметь место. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Совместные действия хирурга и анестезиолога-реаниматолога, правильная оценка тяжести травмы и своевременная противошоковая терапия позволяют получить хороший результат при тяжелом торако-абдоминальном ранении и шоке IV ст.

При торакоабдоминальных ранениях можно выделить три основные группы пациентов: с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости, органов грудной клетки, признаками ранения обеих полостей. Имеющийся опыт позволяет рекомендовать такую стратегию оперативной тактики. По возможности — а это отсутствие профузного угрожающего жизни кровотечения — провести интенсивную предоперационную подготовку в течение 30—40 мин, что позволит в значительной степени компенсировать расстройство гомеостаза и значительно улучшить результаты операций. Выводя больного из состояния геморрагического шока, не обязательно добиваться нормализации давления, цифры 80—90 мм рт. ст. вполне приемлемы и должны поддерживаться на таком уровне во время операции и после нее.

При продолжающемся кровотечении усилия хирурга должны быть направлены на окончательный гемостаз, и здесь промедления неуместны. Как правило, операцию начинают с лапаротомии и остановки кровотечения в брюшной полости при дренированной предварительно плевральной полости. И если во время лапаротомии выявляется интенсивное кровотечение из плевральной полости, то, не закончив окончательно операцию в животе, но остановив кровотечение, выполняют торакотомию с той же целью — остановки кровотечения.

Длительная предоперационная подготовка в течение 6 ч и более, как правило, увеличивает летальность в 2—3 раза, по данным И. 3. Козлова с соавт. (1988), с 18 до 50%.

Известно, что при вскрытии брюшной полости кровотечение может значительно усилиться. В этой ситуации необходимо под прикрытием струйного переливания крови или кровезаменителей быстро верифицировать источник кровотечения, выполнить временную остановку любым способом, а далее определиться с объемом оперативного вмешательства. В большинстве случаев кровь из брюшной полости должна быть реинфузирована.