Глава 3. Современные аспекты диагностики сочетанной травмы

Основной особенностью диагностики политравмы является ограниченность во времени. Сложность ранней диагностики обуславливается:

1. тяжелым состоянием больных

2. отсутствием сознания

3. наслаивание симптомов

4. изменением чувствительности

При построении диагноза основным является определение опасных для жизни повреждений, которые способны привести к смертельным осложнениям. Выявление такого повреждения составляет главный принцип диагностики при острой травме, и обеспечивает единую доктрину оказания медицинской помощи.

Следует считать необходимым следующую последовательность действий:

а) противошоковая терапия,

б) диагностика,

в) оперативные пособия,

г) минимальные задержки по времени на всех этапах оказания специализированной и квалифицированной помощи,

д) материально-техническое обеспечение лечебно-диагностического процесса.

В нашей клинике принято госпитализировать больных с сочетанной травмой в реанимационный зал, расположенный на базе отделения хирургической реанимации.

В составе операционного блока ежедневно формируется реанимационный набор для экстренных вмешательств в этом подразделении.

Общее руководство работой в ремзале осуществляет старший дежурный хирург.

Задачами старшего хирурга являются:

1. Хирургическая сортировка пострадавших при массовых поступлениях.

2. Осмотр пострадавших с оценкой тяжести травмы, решение организационных вопросов лечебно-диагностической программы.

3. Координация действий всех врачей с определением очередности выполнения лечебных и диагностических мероприятий.

4. Тактические вопросы привлечения других узких специалистов.

5. Решение возможности выполнения оперативных вмешательств несколькими бригадами врачей одновременно.

6. Общее руководство и контроль осуществления лечебно-диагностической программы, при необходимости выполнение наиболее сложных оперативных вмешательств.

На первом этапе производится осмотр старшим хирургом, которого извещает старший врач скорой помощи о направлении больного с политравмой. В свою очередь старший хирург отдает приказ о развертывании операционной в ремзале, вызывает дежурного анестезиолога – реаниматолога, травматолога, нейрохирурга, эндоскописта. Остальных специалистов по необходимости.

Осмотр общего хирурга заключается в следующем.

1. Первичный осмотр, выявление повреждений внутренних органов, груди, живота.

2. Клиническая диагностика с использованием инструментальных методов и новых технологий в хирургии (УЗИ, видеолапароскопия, бронхоскопия, ФГДС, КТ и др.).

3. При выявлении опасных повреждений (профузные кровотечения, повреждения органов), требующих немедленного выполнения экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям, организация и выполнение их с учетом сочетающихся повреждений и мнением консилиума всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе.

4. Осуществление динамического наблюдения за пациентом до передачи его по окончании дежурства дневному ординатору.

Дежурный реаниматолог производит:

1. Оценку степени и терапию шока в соответствии с его тяжестью согласно первичной оценке в баллах, подтвержденной объективными критериями (ЦВД, АД,, гематокрит, гемоглобин, КОС, почасовой диурез и др.).

2. Контроль и поддержание витальных функций организма.

3. Выбор метода анестезиологического пособия при необходимости оперативного вмешательства.

4. Критерии выведения больного из шока.

Дежурный травматолог осуществляет:

1. Клинический осмотр пострадавшего для выявления грубых повреждений скелета, по механизму травмы высказывает предположение о наличии других повреждений и их верификацию с использованием рентгенографии, КТ, УЗИ и др.

2. «Репозиции» оперативные вмешательства на опорно-двигательном аппарате, руководствуясь при этом основным правилом — минимальная травматичность, максимальная стабильность.

3. При выборе того или иного способа остеосинтеза оценку возможности его выполнения в ранние сроки.

Обязательно согласовывает действия с манипуляциями и оперативными вмешательствами других специалистов.

Дежурный нейрохирург производит:

1. Клиническую диагностику неврологических расстройств, инструментальное обследование (эхоэнцефалография, люмбальную пункцию, КТ), выявление повреждений периферических нервов.

2. Решение основного вопроса — наличие у пострадавшего хирургического субстрата в полости черепа, повреждений спинного мозга, требующих выполнения нейрохирургического оперативного пособия, его срочность.

Диагностические исследования должны осуществляться одновременно с оказанием противошоковых мероприятий.

На современном этапе диагностика состояний, обозначаемых в литературе термином "острый живот" (Hoftmann K.S., 1991), проводится первоначально с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и в большинстве случаев основывается на выявлении скопления жидкости в брюшной полости.

Целью исследования явилось уточнение методических подходов к проведению ультразвукового сканирования у больных с травмой живота и выявление дополнительных сонографических признаков, способствующих повышению точности диагностики.

Проведение УЗИ (сканер Toshiba Capasee 220-А конвексным датчиком частотой 3,5 МГц в двухмерном изображении (В-режиме) в реальном времени) осуществлялось одномоментно, последовательно в 3 этапа. На 1 этапе изучались печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки. При этом оценивались следующие эхографические параметры: размеры, контуры, структура, форма органов, степень интенсивности отражения ультразвука - эхогенность, состояние сосудистой системы и других составляющих элементов органа, изменения в окружающих тканях и областях брюшной полости. По возможности определялся орган- источник неблагополучия в брюшной полости, а также исходное сонографическое состояние остальных органов живота для последующей оценки динамического наблюдения и вероятности наличия сопутствующих заболеваний. По завершении исследования органов переходили к исследованию брюшной полости и малого таза (2 этап). При этом, последовательно осматривались поддиафрагмальные пространства, плевральные синусы, подпеченочная и околоселезеночная области, сальниковая сумка, латеральные каналы, паранефральная и забрюшинная клетчатка, Дугласово и пузырнопрямокишечное пространства. Констатировалось наличие или отсутствие скопления "жидкости" (экссудат, кровь, гной), обращалось внимание на ее структуру (однородность, эхогенность, дополнительные включения), измерялся объем в мл. Следующим, 3 этапом исследования, было выявление степени нарушения функции кишечника с определением локализации патологических изменений и сопоставлением эхокартины с длительностью заболевания.

Обследовано 125 человек, поступивших в БСМП с травмой живота. Из них 62 по данным УЗИ исключено повреждение органов и кишечника (тупая травма живота), остальным в 12 случаях установлен инструментальный диагноз распространенного перитонита, в 49 случаях – изолированное или сочетанное повреждение печени, селезенки, поджелудочной железы, почек с признаками активного кровотечения. В 2 случаях - эхокартина рассматривалась как отсутствие "катастрофы" в брюшной полости, во время проведения оперативного вмешательства с предварительной диагностической лапароскопией имели место линейные надрывы капсулы печени.

Проведение трехэтапного одномоментного ультразвукового сканирования позволяет установить инструментальный диагноз травмы живота с признаками активного кровотечения, а также наличие перитонита с диагностической эффективностью 98,4 %.

Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики травмы живота, оценка информативности проводилась по пятибальной системе (Табл. 3). Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики травмы живота является лапароскопия, следующим методом является УЗТ, но этот метод не позволяет верифицировать топический диагноз. Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику и топическую диагностику СТ, по косвенным признакам оценить степень тяжести заболевания, причем диагностическая ценность этого вида обследования повышается при тяжелых формах. В наше время лапароскопия является высокоэффективным методом диагностики, позволяя выявить заболевание, избрать правильную тактику, контролировать эффективность медикаментозного лечения. Еще в 1921 г. Корбш точно определил показания для этого метода исследования: «Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии мы будем видеть изменения в органах». Кроме того, оставление микроирригатора после диагностической лапароскопии позволяет не только контролировать динамику экссудативного процесса в брюшной полости, но и является лечебной манипуляцией, так как при этом снижается внутрибрюшное давление и клиническая картина острого живота при СТ регрессирует.

Таблица 3

Сравнительная оценка информативности различных методов диагностики у больных сочетанной травмой

А- группа больных у которых метод позволил исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

В- группа больных у которых данный метод оказался неинформативным.

Эндоскопические методы исследования при дифференциальной диагностике СТ, с нашей точки зрения, тем более оправданны, так как проведение диагностической лапаротомии больным СТ значительно ухудшает общее состояние пациентов: нарастают интоксикация. Именно эндоскопические методы диагностики позволяют в кратчайший срок не только исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости, но и, наблюдая характерную картину проявлений травматического шока, установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.

Тщательный осмотр брюшной полости при лапароскопии позволяет выделить наиболее встречающиеся эндоскопические признаки СТ: наличие в боковых каналах и малом тазу от 30 до 300 мл. геморрагического выпота, геморрагический отек забрюшинной клетчатки, брыжейки, поджелудочной железы, вегетативных ганглиев, кровоизлияния в них, усиление сосудистого рисунка париетальной брюшины.

Учитывая то, что у 91,1% больных СТ поступивших с подозрением на травму полого или паренхиматозного органа брюшной полости была среднетяжелая форма заболевания, мы считаем что показанием к лапароскопии является не только тяжелая СТ, но и среднетяжелая форма заболевания. При определении степени тяжести СТ мы пользовались следующими критериями (1995):

I. Гемодинамические нарушения:

1. АД-100 мм.рт.ст. 1балл

2. АД<100 мм.рт.ст. 4балла

3. АД<80 мм.рт.ст. 17 баллов

4. с клиникой шока 17 баллов

Мы располагаем опытом лечения 164 пострадавших с СТАП. Из них повреждения ОБП в ходе диагностики выявлены у 116, а у 48 - диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий (лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия) позволили исключить повреждения ОБП. Мужчины составили - 129 (78,6%), женщины - 35 (21,3%) пострадавших. Основными причинами травм явились: автодорожнотранспортные происшествия - 87 (53,0%) пострадавших, бытовые травмы в виде побоев - 57 (34,7%), падения с высоты - 17 (10,4%), сдавление тела между двумя предметами - 3 (1,8%). Наиболее частыми были сочетания ТАП с травматическими повреждениями груди - у 73 (44,5%) пострадавших, и головы - у 62 (37,8%), реже таза - у 32 (19,5%), конечностей - 28 (17,0%) и позвоночника - 6 (3,6%).

Паренхиматозные органы у пострадавших с СТАП были повреждены в 76 (46,3%) случаях, полых - в 14 (8,5%), паренхимозных и полых - в 25 (15,2%), травма нескольких ОБП выявлены у 39 (23,7%) пострадавших. У 48 (29,2%) пострадавших повреждения ОБП отсутствовали. Чаще всего повреждались печень (44) и селезенка (42), а из полых органов - мочевой пузырь (18) и тонкая кишка (25). Абдоминальная травма была ведущим повреждением у 74 (45,1%) пострадавших. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии госпитализированы 112 (68,2%) пострадавших. Шок 1 степени тяжести констатирован у 17 (10,3%) пострадавших, 2 степени тяжести - у 52 (31,7%), 3 степени тяжести - у 72 (43,9%), 4 степени тяжести - у 23 (14,0%). В 18 случаях (11,0%) у больных тяжесть состояния была обусловлена перитонитом.

Диагностика.

Как было уже отмечено, диагностические мероприятия у пострадавших с СТАП представляли определенные трудности. Во-первых, 1/3 пострадавших посту-пили без сознания, во-вторых, контакт также был затруднен у 2/3 пострадавших из-за состояния алкогольного опьянения. Все это создавало трудности при выяснении обстоятельств и механизма травмы. Определенная категория пострадавших (14 пос-традавших) преднамеренно вводила нас в заблуждения, с целью укрытия причин преступления. Поэтому у пострадавших с СТАП диагностика на основе жалоб и определения механизма травмы представляет собой сложную задачу.

В 48 (29,3%) случаях больным проведены диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий, во время которых исключены повреждения ОБП. На основании изучения клинической картины, физикальных методов обследования и лабораторных данных все же у 92 (56,0%) пострадавших удалось распознать наличие внутрибрюшной катастрофы.

Таблица 4.1.2.1.

Результаты инструментальных исследований, выполненных пострадавшим с сочетанными травматическими абдоминальными повреждениямм

Как принято в нашей клинике, 95 (57,9%) пострадавшим, поступившим в состоянии шока, диагностические, одновременно и лечебные мероприятия проводились в реанимационно-операционном зале, оборудованном для этих целей в приемном отделении. Всем пострадавшим проведены рентгенологические исследования, что позволило нам выявить наличие свободного газа в брюшной полости (11 случаев) или разрыва диафрагмы (2 случая), внутрибрюшного кровотечеия (7 случаев) и «забрюшинную эмфизему» (2 случая). В 3 случаях экскреторная урография позволила нам выявить повреждение почек, а в 18 случаях цистография с контрастированием мочевого пузыря позволила выявить повреждение мочевого пузыря, в 2 из них - забрюшинные разрывы.

Разрешающая способность УЗИ у данной категории пострадавших составила 77%. Наличие ошибочных данных УЗИ в основном связаны с тем, что все пострадавшие поступают неподготовленными и с наличием газов в брюшной полости, что является припятствием к более точной диагностике. Поэтому, при сомнительных ситуациях, после УЗИ нами выполнены лапароцентез и диагностическое промывание брюшной полости у 32 (19,5%) пострадавших, что в свою очередь явилось уточнением показаний к операции.

Основным методом диагностики при СТАП является лапароскопия с использованием видеоэндоаппаратуры. Диагностическая лапароскопия выполнена 138 пострадавшим, из них лапаротомия выполнена 96 пострадавшим. Из 48 пострадавших без повреждения ОБП диагноз исключен с использованием лапароцентеза в 22 случаях, в 11 случаях - лапароскопически.

Таким образом, в диагностике СТАП основными методами диагностики, в силу объективных причин, являются инструментальные методы исследований. Нами широко применяются УЗИ ОБП (рис. 4.1.2.1 и рис. 4.1.2.2), лапароцентез с диагностическим промыванием брюшной полости, минилапаротомная диагностика, которая является альтернативным методом лапароцентезу, также лапароскопия, как завершающий этап в диагностике абдоминальных повреждений, которая впоследствие, при определенных показаниях, может превратиться в лечебную. Использование указанных методик диагностики в этой последовательности позволило нам у данной категории пострадавших выявить за короткий промежуток времени ведущую причину повреждения. Уточнение топического диагноза позволило избежать в большинстве случаев экплоративных лапаротомий.