Обзор литературы

Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного транспорта, механизацией трудовых процессов в промышленности и сельском хозяйстве. По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста - от 25 до 40 лет. Вместе с тем, особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений - сочетанной и множественной травмы, приводящей к увеличению летальности и инвалидности.

В структуре травматизма мирного времени закрытые и открытые повреждения живота составляют от 2 до 4% среди других видов травм. Доминируют закрытые повреждения - наиболее тяжелый вид травмы, трудный для диагностики, особенно при сочетанных повреждениях черепа, груди, позвоночника, таза. Именно в этой группе больных чаще всего допускаются диагностические ошибки, что, естественно, влияет на результаты лечения и прогноз.

За последние 10 лет в хирургии и травматологии накоплен значительный опыт по диагностике и лечению повреждений живота. Широко стали использоваться инструментальные, ультразвуковые и радионуклидные методы диагностики. Увеличивается число публикаций в специальной медицинской периодической печати, посвященных этому виду травмы. Прошли всесоюзные, республиканские съезды, конференции, симпозиумы хирургов, травматологов, на которых обсуждались вопросы классификации, методов диагностики лечебной помощи больным с травмой живота. Вместе с тем, не наблюдается существенного уменьшения диагностических и тактических ошибок и, следовательно, снижения летальности.

По данным ВОЗ, от травм во всем мире гибнет ежегодно 350 тыс. трудоспособных людей, а 7-10 млн. человек получает повреждения различной тяжести. По сообщениям зарубежных авторов, автодорожный травматизм для людей в возрасте 25-40 лет опаснее, чем все инфекционные, сердечно- сосудистые и онкологические заболевания, вместе взятые (, 1970; ',197В;,1972;,1973). Как отмечает (1972), число инвалидов, появляющихся за I год в мире, равно населению Швейцарии, Австралии.

В нашей стране экономический ущерб от дорожно-транспортного травматизма составляет около 1,5 млрд руб. в год (Волков М.В., Любощиц Н.А.»1979). В последние годы наметилась тенденция к снижению автодорожного травматизма, однако уровень его остается достаточно высоким.

Травма живота относится к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью. У 78% больных, наблюдается травматический шок(Козлов И.3. и соавт.1988)

По данным ВоИ.Петрова и А»И. Мариева (1976), летальность при повреждении органов брюшной полости составила 68%, а послеоперационная - 48%. Шапошников Ю.Г. и соавт. (1976) констатируют смертельные исходы при закрытой травме живота у 24,3% больных. По данным Козлова И.3. (1603 больных), летальность равна 18,1% (при закрытой травме 20,7%, при открытой - 5,3%). Высокая летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, а также сложностью диагностики.

Многие симптомы открытых и закрытых повреждений живота считаются "классическими" и хорошо известны (боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Однако они не всегда ясно выражены.

При закрытой травме живота возникают наибольшие диагностические трудности, а при открытой, в связи с наличием достоверных признаков, диагностика значительно облегчается (выпадение органов, истечение в рану их содержимого). Однако следует заметить, что и эти признаки встречаются редко.

Основным признаком повреждения паренхиматозного органа, является, как известно, кровотечение в брюшную полость и характерная для него симптоматика на фоне незначительно выраженных местных симптомов. Наоборот, нарушение целости полого органа проявляется яркой местной симптоматикой (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д.). Разумеется, при повреждении нескольких органов брюшной полости, а также при шоке клиническая картина усложняется, вероятность диагностических ошибок увеличивается. Особенно сложна диагностика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости. Имеется в виду черепно-мозговая, при которой больной зачастую пребывает в бессознательном состоянии, переломы грудного и верхнепоясничного отдела позвоночника, ребер, костей таза, могущие симулировать острый живот из-за рефлекторной реакции брюшины на травму плевры, забрюшинную гематому и т.д.

Известны классификации различных авторов, но многие из них обладают рядом недостатков, не детализирован характер повреждения органов, не включены сочетанные повреждения.

Нами приводится классификация И.З.Козлова 1988г., которая более-менее полно отражает стороны этой проблемы.

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых множественных и сочетанных травм, которые представляют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом.

Среди этой категории пострадавших сочетанные переломы регистрируются у 13-40% больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и ос ложнений и снижение вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в частности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основные задачи:

выявление наиболее тяжелых повреждений, доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего, безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реанимационных мероприятий, выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений:

изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
множественная травма - возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте),
сочетанная травма - возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах).

Более четко звучит классификация военно-полевых хирургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной системы (например, ОДС), сочетанная - повреждения двух и более систем и ли полостей или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более физических факторов.

Жизнеспособность последствий травмы - множественные и сочетанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно высоких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории - нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит на три периода:

острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжительность до 1 недели).
период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).
завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспалительные и дистрофические осложнений.

Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тяжести травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности политравмы.

КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА (см. Приложение)

Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у многих отечественных и зарубежных авторов.

При определении тактики лечения, а также при сравнении результатов лечения, больных следует подразделять на следующие основные группы:

больные с множественными переломами,

с вовлечением головного мозга и ОДС,

больные с травмой живота и ОДС,

больные с повреждениями грудной клетки и скелета

Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключением, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями. Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением, их можно производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым мероприятием, однако принцип "жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно состоять из следующи х основных этапов:

спасение жизни,

поддержание жизни,

стабилизация жизненных функций,

окончательные операции,

восстановительное лечение.

Если в конце семидесятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли консервативного и оперативного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее число авторов склоняется в пользу оперативных способов, выполняемых по жизненным показаниям, щадящих и малотравматичных.

Операции при политравме чаще выполняются на нижних конечностях. Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спицевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

К сожалению у анестезиологов – реаниматологов часто возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до стабилизации состояния больного. Но это не всегда оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом возникающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже запаздывает.

Однако литературные данные показывают, что первичный остеосинтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30, 8 % больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

адекватное обезболивание,

инфузионная терапия,

борьба с полиорганной недостаточностью,

ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,

борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроцитов,

нормализация белковообразующей функции печени,

контроль и борьба с почечной недостаточностью,

борьба с вторичным иммунодефицитом.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболией возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма, составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При повреждениях внутренних органов, особенно, п аренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конечность возникает всегда у врача, оказывающего помощь пострадавшему.

Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конечности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы. В условиях политравмы вмешательства по поводу повреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ограничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой).

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

У доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Большое внимание современных исследователей посвящено применению пентаглобина в интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы . Известно, что такой травме часто сопутствуют гнойно-септические поражения, что усугубляет тяжесть состояния больного. У больных, согласно проведенной оценке иммунного статуса, наблюдались явления вторичного иммунодефицита (по клеточному и гуморальному звену). Несмотря на обширность поражения и тяжесть травм все пациенты, получавшие препарат с целью профилактики, выжили и ни у одного из них не развились гнойно-септические осложнения. В группе пациентов, уже имевших гнойно-септические осложнения к началу лечения, отмечен лишь один летальный случай, обусловленный, по-видимому, применением препарата на поздней стадии заболевания. К моменту реконвалесценции явления вторичного иммунодефицита не зафиксированы. Таким образом, у больных с тяжелой сочетанной травмой и прогнозируемыми длительными сроками лечения целесообразно применять препараты иммуноглобулинов в первые 3 суток после стабилизации гемодинамики для профилактики развития гнойно-септических осложнений.

Сочетанная черепно-моэговая травма (СЧМТ) составляет 75% всех сочетанных травм. В 1-е сутки трудно дифференцировать черепно-мозговую травму и установить преобладание ее или скелетной травмы при тяжелой сочетанной ЧМТ. Больные требуют постоянного наблюдения, проведения интенсивной терапии, диагностических и лечебных мероприятий. От полноты оказанной помощи в 1-е сутки, а особенно в первые 6 ч., зависит исход травмы.

При постановке диагноза в острый период сочетанной ЧМТ необходимо учитывать следующее: 1) типичные клинические признаки шока маскируются, извращаются ЧМТ; 2) при сочетании ЧМТ с нетяжелыми внечерепными повреждениями в клинической картине ведущей следует считать ЧМТ; 3) госпитализировать больных с нетяжелой ЧМТ (не требующей реанимации) в сочетании с тяжелыми внечерепными повреждениями следует в травматологическое или хирургическое отделение; 4) больных с тяжелой сочетанной ЧМТ нужно лечить так, как больных в состоянии шока в условиях реанимационного отделения или ПИТа при обязательном участии врача-реаниматолога, травматолога и нейрохирурга; 5) необходим резервный запас медикаментов для оказания неотложной полноценной помощи в течение первых 24 ч.

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью сочетанных повреждений и встречается в 79,8-89,4% от всех сочетанных повреждений, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и её органов составляет 24,3 %.

Лечение больных с сочетанной ЧМТ и повреждениями грудной клетки сопровождается частыми осложнениями и высокой летальностью. Исход лечения этих больных находится в прямой зависимости от: качества оказания первой помощи больным уже на догоспитальом этапе, от транспортировки пострадавшего, от своевременной диагностики истинного характера и тяжести ЧМТ, обусловленных вторичными повреждениями головного мозга на фоне гиповентиляции легких при повреждениях органов грудной клетки и ее каркасности.

У больных с флоттирующими переломами рёбер восстановление “каркасности” грудной клетки проводилось комплексом мероприятий, включающих подвешивание флоттирующего участка на демпферной тяге, эпидуральная блокада на уровне повреждения рёбер.

Респираторные расстройства как наиболее частое осложнение сочетанной ЧМТ и травмы грудной клетки имели место в 88,5 % (46 больных). Из них прямое повреждение лёгочной ткани отмечено у 32 из 46 пострадавших (ушибы и разрывы легких, внутрилегочные кровотечения, плевральные осложнения, аспирационные синдромы, пневмомедиастинум). У 14 больных через 3-5 суток после поступления обнаружены легочные осложнения с развитием интерстициального отека, посттравматической пневмонии, прогрессирующего нарушения газового состава крови.

Наиболее тяжелым течение ЧМТ было у больных I группы, что обусловлено не только тяжелой ЧМТ, но и тяжелой травмой грудной клетки и ее органов. Это указывает на необходимость профилактики и интенсивного лечения “шокового лёгкого”, своевременного перевода таких больных на ИВЛ, предупреждения избыточных трансфузий жидкостей, своевременного назначения противоотёчного, антибактериального лечения, лечения прямыми антикоагулянтами. Анализируя 23 истории умерших, мы нашли, что у 6 больных лечение респираторных осложнений было запоздалым, его следовало начать на догоспитальном уровне. У 14 больных второй группы, с лёгкой и средней степени тяжести ЧМТ и сохранностью сознания применяли вспомогательную вентиляцию лёгких и несмотря на тяжёлую травму грудной клетки в этой группе летальность была наименьшей. У 2-х больных причиной смерти был множественный перелом рёбер слева, ушиб сердца, инфаркт миокарда.

В комплексном лечении ЧМТ, сочетанной с тяжёлой травмой грудной клетки проводилась продлённая эпидуральная блокада на шейно-грудном уровне у 25 больных (8 больных первой группы, 14 больных второй и 1 больной третьей группы).

Резервы для улучшения результатов лечения больных с черепно-мозговой и торакальной травмой представляются в:

1. Проведении комплекса мероприятий по нормализации внешнего дыхания как на госпитальном, так и на догоспитальном этапе.

2. Своевременной диагностике и удалении внутричерепных гематом.

Сочетание повреждений головного мозга и костей лицевого скелета составляют 16,2 % от общего числа больных с черепно-мозговой травмой. Лечение пострадавших с сочетанным повреждением головного мозга и костей лицевого скелета в условиях клинического отделения ГКБСМП проводится дифференцировано, в зависимости от тяжести повреждений. Все больные условно разделены нами на четыре группы.

1 группа - 121 (10,3%) больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелыми повреждениями костей лицевого скелета. В эту группу входят больные с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лида, сопровождающимися ушибами головного мозга тяжелой и средней степени тяжести, сдавлениями его внутричерепными гематомами, вдавленными осколками костей свода черепа.

Тактика лечения таких больных обусловлена, в основном, тяжестью состояния больного и все усилия направлены, главным образом, на стабилизацию состояния, нормализацию жизненно важных функций организма, комплексное лечение острой черепно-мозговой травмы. Интубация (трахеостомия) при нарушении внешнего дыхания, ИВЛ, остановка наружного кровотечения, восполнение кровопотери, противошоковая терапия, коррекция водно-электролитного баланса, дегидратационная терапия. Выполняются неотложные нейрохирургические вмешательства: удаление гематом, гидром, декомпрессивная трепанация черепа, первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов. Одновременно осуществляется временная иммобилизация отломков челюстей, обработка ран мягких тканей, удаление вывихнутых зубов. В отдельных случаях одновременно с нейрохирургическим вмешательством проводится полная первичная хирургическая обработка ран лица, включая репонирование и постоянную иммобилизацию отломков, вопрос о возможности такого вмешательства решается с челюстно-лицевым хирургом, после выведения больного из тяжелого состояния обычно на 5-7 реже 10-12 сутки осуществляется постоянная иммобилизация отломков костей лица. Применялись: двучелюстное шинирование с зацепными петлями и межчелюстным вьтяжением с наложением пращевидной или бинто-марлевой теменно-подбородочной повязок, остеосинтез проволочным швом, остеосинтез спицами Киршнера, фиксация отломков по Фальтину-Адамсу. В отдельных случаях проводилась хирургическое репонирование отломков. При переломах нижней челюсти применялись назубные шины с зацепными петлями, остеосинтез проволочным швом или спицами Киршнера. В дальнейшем периоде назначалась массивная инфузионная, антибактериальная, гормональная, противовоспалительная, сосудистая, противосудорожная, симптоматическая, восстановительная терапия, а также физиолечение. Тактика ведения таких больных определяется совместно с челюстно-лицевым хирургом.

2 группа 143 (12,2%) больных с тяжелой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. В нее входят больные с тяжелыми ушибами, размозжением вещества головного мозга, сдавлениями его, переломами свода и основания черепа. В сочетании с повреждениями нижней челюсти, верхней челюсти по типу Ле Фор 1 и переломы скуловой кости.

Тактика лечения таких пациентов схожа с первой группой: на фоне массивного лечения черепно-мозговой травмы в условиях нейрохирургического отделения. Консультация челюстно-лицевого хирурга проводится в течение 4 суток для определения тактики ведения и сроках иммобилизации отломков, которая выполняется на месте, либо, по стабилизации состояния, больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения.

3 группа 277 (23,6%) больных с легкой черепно-мозговой и тяжелой челюстно-лицевой травмой. В нее вошли пострадавшие с ушибом легкой степени и сотрясением головного мозга, в сочетании с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица. Такие пациенты, после осмотра челюстно-лицевого хирурга или стоматолога переводятся в профильное отделение по мере стихания общемозговой симптоматики.

4 группа 631 (53,8%) больных с легкой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. Это сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени в сочетании с изолированными повреждениями нижней челюсти, скуловой кости, верхней челюсти по типу Ле Фор 1, травматическая экстракция и вывихи зубов.

Все хирургические вмешательства (остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран, удаление зубов и др.) выполняется при поступлении пациента. Постоянная фиксация отломков производится после стихания общемозговой симптоматики, как правило, на 3-4 сутки стоматологом или челюстно-лицевым хирургом в отделении, либо, если позволяет состояние, больной переводится в профильное отделение.

Общеизвестно, что частота травматизма, в том числе и сочетанных повреждений повсеместно растет. Авторами проанализированы материалы по лечению 534 больных с осложненной травмой позвоночника, у 134 из которых (25,1%) вертебро-спинальная травма сочеталась с различными повреждениями других органов и систем. Наряду с вертебро-спинальной травмой выявлены различные повреждения других органов и систем. В остром периоде травмы почти 2/3 больных находилась в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, а у 1/З пострадавших тяжелое состояние усугублялось наличием травматического шока. У 104 больных выявлялась клиника полного, у 30 частичного, но значительно выраженного нарушения проводимости спинного мозга. Из 134 больных с осложненной, сочетанной вертебро-спинальной травмой, 94 (70%) были оперированы в сроки. когда после травмы наступила стабилизация нарушенных витальных функций или ликвидировались осложнения. Из 56 больных, поступивших в срок до 24 часов после травмы, у 40 имелись срочные показания к хирургическому лечению. однако в первые сутки оно было произведено только у 18. В остальных 22 наблюдениях, а также у части больных, поступивших в более поздние сроки обнаружились противопоказания к операции и требовалась специальная предоперационная подготовка. 0бъем и характер операгивных вмешательств определялся индивидуально с учетом особенностей повреждения структур позвоночника и предусматривал прежде всего ликвидацию компрессии спинного мозга и последующую надежную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника различными приемами, включая передний межтеловой спондилодез.

Летальность при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга составила 96%, что в 1,5 раза выше летальности при изолированной позвоночно-спинномозговой травме. В целом результаты лечения в раннем восстановительном периоде следующие: хорошее восстановление функций спинного мозга было у 25%больных незначительное – 24%. В 42% случаев положительного эффекта не получено. При анализе выявлены значительные различия в исходах лечения в зависимости от уровня повреждения позвоночника, срока госпитализации и характера полиорганной травмы. Среди больных, госпитализированных в первые сутки после травмы положительные результаты лечения были в 61% случаев, до 3 суток – в 43%, в сроки до 3 недель – в 50%, позже 3 недель только у 35 больных. При политравме количество больных с хорошим восстановлением функций спинного мозга было в 2 раза меньше, чем при сочетании только позвоночно-церебральных повреждений. В то же время летальность при политравме в 4 раза выше. чем при изолированном повреждении спинного и головного мозга. Значительный рост числа неудовлетворительных результатов лечения имел прямую связь с увеличением степени тяжести повреждений, сопутствующих вертебро-спинальной травме.

Авторами проведен анализ хирургического лечения 206 больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой.

Мужчин было 161, женщин – 45. На шейном уравне повреждения локализовались у 63 больных, на грудном – у 34, и на поясничном – у 109. В течение первых суток прооперировано 8 больных, первых трех суток – 23 больных, до месяца – 49 больных и в поздние сроки – 175 больных. Степень повреждения спинного мозга была различной вплоть до полного нарушения проводимости.

Задачами оперативного лечения являлись:

· Устранение механической компрессии элементов спинного мозга. У 197 больных имела место передняя компрессия, у 7 больных (на грудном уровне – 2, поясничном – 5 имела место передняя и задняя компрессия. У 91 больного компрессия отмечалась на уровне одного позвоночного, у 115 больных – двух и более. 185 больным выполнена передняя декомпрессия из переднебокового доступа, 21 больному на грудном и поясничном уровнях выполнена передняя декомпрессия из заднебокового доступа. Передняя декомпрессия выполнялась как в остром, так и резидуальном периодах вертебро-спинальной травмы.

· Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между позвоночником и содержимым позвоночного канала. У 126 проводилась одномоментная реклинация с последующим укладыванием больного на валик. У 53 больных применялась одномоментная интраоперационная репозиция по В. Д. Усикову. У 8 больных проводилось открытое устранение вывихов шейных позвонков. У 18 больных, оперированных в резидуальном периоде позвоночно-спинномозговой травмы, попытка репозиции не проводилась, операция ограничивалась проведением декомпрессии и стабилизации позвоночника. Нами отмечено, что успешная репозиция благоприятно влияет на реабилитацию больного и способствует скорейшей ликвидации неврологического дефицита.

· Надежная стабилизация позвоночника на уровне поврежденного позвоночного сегмента. Всем больным с острой позвоночно-спинномозговой травмой выполнен передний спондилодез с использованием аутокости или имплантантов из искусственных материалов. 16 больным, оперированным в резидуальный период позвоночно-спинномозговой травмы, выраженным костным блоком и отсутствием признаков нестабильности, передний спондилодез не производился.

У 77 больных передний спондилодез был дополнен задней стабилизацией. У 52 больных был выполнен педикулокорпоральный остеосинтез по В. Д. Усикову с одновременным артродезом. У 26 больных применены пластины ХИОТ. У 19 больных передний и задний спондилодез проводился одномоментно, у 58 – операция выполнена в два этапа, у 14 больных сначала выполнена передняя декомпрессия и передний спондилодез, а затем задняя стабилизация позвоночника; а у 44 больных первым этапом выполнен репозиционный ПКО по В. Д. Усикову, а передняя декомпрессия и передний спондилодез вторым этапом.Применение одновременно передней и задней стабилизации позволяет активизировать больных в самые ранние сроки после операции. Формирование костного или костно-металлического блока завершается также в более ранние сроки (среднем за 4-6 месяцев).

У 112 больных (57,7%) нами получены хорошие результаты, заключающиеся в уменьшении неврологического дефицита. У всех больных получен хороший ортопедический результат – устранение нестабильности, ликвидация или уменьшение деформации позвоночника с купированием болевого синдрома.

Суть реабилитации заключается в содействии саногенетическим механизмам в их биосоциальном единстве (Коган О. Г., Найдин В. Л., 1988). Целью реабилитации является достижение в соответствующие сроки стойкого, оптимального саногенетическим возможностям восстановления нарушенных функций человека, приспособление его к окружающей среде и участие в социальной жизни с прежними или измененными функциями. Саногенетическими механизмами при патологии нервной системы являются реституция (восстановление деятельности обратимо поврежденных структур), регенерация (структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов) и компенсация (реакции по функциональному замещению утраченных или недостаточных функций) (Коган О. Г., 1984).

Реабилитация больных с органической патологией нервной системы представляет собой сложный и длительный процесс, начинающийся с момента поступления пациента в стационар и продолжающийся, в ряде случаев, весь период оставшейся жизни. Нозецентрическая направленность предусматривает совершенствование методов лечебных мероприятий на этапе нарушения витальных функций. Антропоцентрическая направленность наряду с широким использованием кинезотерапии через учет индивидуальных особенностей характера, интеллекта, эмоциональной сферы и дифференцированных психотерапевтических воздействий определяет изыскание новых резервов психики, способствующих укреплению реальной надежды на возможность адаптации. Социоцентрическая направленность внедряется в общечеловеческие отношения, их проблемы в условиях объективной реальности. Успех зависит от положительной настроенности человека, его социального опыта, психофизического состояния, профессиональных навыков. Коммуникативность и способность к адаптации на основе аппеляции к личности являются одним из условий социализации.

Разработка индивидуальных реабилитационных программ, необходимость которых обусловлена половыми, возрастными особенностями, степенью неврологических дисфункций в до- и послеоперационном периодах, психоэмоциональным состоянием пациентов, являются обязательным этапом в процессе лечения больных с ПСМТ.

В системе этапов лечения и реабилитации больных ПСМТ предусмотрены ФАП, ЦРБ, дежурные травматологические и нейрохирургические отделения города и области. Оказание первой помощи на месте происшествия включает в себя иммобилизацию позвоночника, подготовку к транспортировке, противошоковые мероприятия (в случае сочетанной травмы).

Как правило, в ЦРБ или общетравматологических отделениях города осуществляются ранние восстановительные мероприятия, имеющие диагностико-лечебно-профилактическую направленность. В Омском регионе основные восстановительные мероприятия осуществляются в нейрохирургическом отделении областной клинической больницы и травматологическом отделении областной больницы травматолого-ортопедического лечения с последующей передачей последних в отделение реабилитации.

Медицинский этап реабилитации заключается в уточнении клинико-рентгенологическо - функциональной диагностики, осуществлении нейрохирургических и нейроортопедических операций, профилактике и лечении соматических осложнений, инфекционно-воспалительных процессов. В частности, требуется назначение низко- и высокомолекулярных декстранов, плазмы крови, ангиовазотоников, дифференцированной коррекции водно-электролитного баланса, анальгетиков. Используются сердечные гликозиды, ангиопротекторы, антикоагулянты, ноотропные, вазоактивные, иммуномодулирующие препараты, биогенные стимуляторы. Профилактика воспалительных осложнений осуществляется антибиотикотерапией. Для больных, страдающих спастическими плегиями, показано назначение предшественников или стимуляторов дофамина, уменьшающих тонус. Ранние назначения массажа, ЛФК, лечение положением, гимнастики, основанные на принципах активного проприорецептирования, электростимуляции мышц, существенным образом сказываются на дальнейшем восстановлении функции. Методы психической адаптации пациента основаны на восстановлении взаимоотношений человека с окружающей средой. Последние основаны на создании в лечебном отделении режима, включающего элементы рациональной, групповой, в том числе семейной психотерапии, аутотренинга, гипно-, психонаркотерапии. Для достижения конечной цели реабилитации – восстановления используются методы кинезотерапии с адаптированными видами спорта в ранге республиканских и международных соревнований, а также элементы трудотерапии. Вопросы системного подхода, охватывающие многообразие сторон жизнедеятельности пациентов ПСМТ с учетом конституциональных особенностей, степени неврологического, психопатологического и иммунологического дефицита нуждаются в дальнейшей разработке, комплексном исследовании и выводах.

В результате травмы позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков и ее последствий в течении первого года после травмы смертность остается высокой, достигая 27,9% (Janssen L., Hansebout R. R.).

Авторами проведено клинико-статистическое исследование летальных исходов при травме позвоночника и спинного мозга (ПСМ) в Санкт-Петербурге за период с 1995 по 1997 год, как в городе так и за его пределами. В исследовании использовалась информация из лечебных учреждений, судебно-медицинской экспертизы, ЗАКС-ов.

В результате травмы ПСМ, а также последствий этой травмы погибло 294 человека. Распределение пострадавших по полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших по годам травмы и полу

Анализируя табл. 1, можно отметить, что среди пострадавших преобладают мужчины, отмечается тенденция увеличения случаев травмы ПСМ и ее последствий.

Чаще всего травму ПСМ получают в возрасте 20-59 лет (табл. 2) и наиболее часто в возрасте 40-49 лет - 23,8% случаев. Относительно большая частота травмы ПСМ среди женщин старше 70 лет может бьпь объяснена возрастными особенностями минерального обмена (Свешников А. А., 1988).

Таблица 2.

Распределение пострадавших по полу и возрастным группам

Наибольшее количество смертей зарегистрировано в пятницу (21,7%), а в среду и субботу наименьшее (12,2% и 11,9% соответственно).

Согласно нашим данным, частота смертей от травмы ПСМ и ее последствий в процентном отношении по сезонам года следующая: меньше всего зарегистрировано весной (15,4%), зимой (17,3%), осенью (29,9%) и больше всего летом (37,4%).

55,7% смертей зарегистрировано в стационаре, 3,5% дома, 40,8% в других местах.

В результате дорожно-транспортных происшествий погибло 23,5'% человек, убийств и самоубийств – 13,6%, несчастных случаев на производстве – 4,4%.

При анализе структуры травмы позвоночника и спинного мозга выявлено, что у 7,1% пострадавших с летальным исходом была и черепно-мозговая травма. Всего сочетанная травма ПСМ наблюдалась в 57,1% случаев, чаще у мужчин. Травма позвоночника и спинного мозга сочеталась с различными повреждениями туловища в 38,7% случаев, шеи – в 27,9%, органов грудной клетки – в 16,6% – переломами конечностей – в 5,3% органов брюшной полости – в 0,59%, костей таза и его органов – в О,59%.

В табл. 3 представлены клинические формы повреждения позвоночника и спинного мозга. Приведенная характеристика клинических форм отличается от общепринятой классификации, но это обусловлено исключительно тем, что в медицинских документах указаны именно такие формулировки, а ретроспективное выяснение сути повреждения крайне затруднительно.

Таблица 3.

Распределение пострадавших по клиническим формам и полу (в абс. цифрах и в % к итогу)

Как видно из табл. 3, среди умерших наиболее часто перелом позвоночника сопровождался ушибом спинного мозга (32,7%), затем перелом позвоночника с повреждением спинного мозга (31,3%) и анатомический перерыв спинного мозга наблюдался в 21,8%.

Среди причин смерти ведущими были: отек и дислокация головного мозга (37%); травматический шок (19%); травмы не совместимые с жизнью (14,6%). В 12,6% случаев причинами смерти явились пролежни, интоксикация, пневмония.

Частота смертности от травмы ПСМ (из расчета на 1000 чел. населения) в 1995 году по Санкт-Петербургу составила 16,12‰, 1996 – 19,36‰, в 1997 – 23,22‰.

Таким образом, приведенные в статье сведения указывают на тенденцию к увеличению смертности при травме позвоночника и спинного мозга. Данный вид травмы превалирует среди мужчин и лиц трудоспособного возраста. Наибольшее количество смертей от травм позвоночника и спинного мозга регистрируется в пятницу и летние месяцы года. В половине случаев травма позвоночника и спинного мозга сочетанная. Наиболее частой клинической формой повреждения является перелом позвоночника с ушибом спинного мозга. Отек головного мозга и дислокация его указанные в документах лечебных учреждений, ЗАКС-ов, судебно-медицинской экспертизы, как ведущая причина смерти в 37% случаев, по всей видимости, являются стандартной формулировкой не раскрывающей сути непосредственной причины смерти пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга.

Как видно из представленного материала, наряду с интересовавшей нас информацией был выявлен ряд серьезных недочетов в оформлении медицинских документов, которые относятся к формулировке диагноза, характеристике наблюдений повреждений позвоночника и спинного мозга, профильной госпитализации и лечению этой категории пострадавших.