Рак большого дуоденального сосочка

Рак большого дуоденального сосочка обнаруживается у 0,1--1.7% умерших от злокачественных опухолей (В. В. Виногра­дов. 1962; Г. И. Рцхиладзе, 1957; В. Д. Келеман, Г. П. Ковту-цовнч. 1963; Friska, 1971). В группе больных с опухолевым поражением органов папкреатодуоденальной зоны эта локали­зация не является редкостью и встречается в 12—20% случа­ев (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;О. С. Шкробидр., 1973).

Патологическая анатомия. Новообразования боль­шого дуоденального сосочка возникают из эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоль обычно небольшая (от 0,5 до 2—2,5 см), имеет вид округлого или овоидного образования, выступающего в про­свет двенадцатиперстной кишки (рис. 113). В большинстве случаев она экзофитная, растет медленно и долго не выходит за пределы сосочка. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро вовлекаются окружающие ткани (двенадца­типерстная кишка, головка поджелудочной железы, общий-желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего пред­ставляет собой аденокарциному.

Метастазы обнаруживаются относительно редко. В МНИОИ' им. П. А. Герцена наблюдалось 56 больных раком большого дуоденального сосочка; метастазы выявлены у 25%. По дан­ным ОНЦ АМН СССР метастазы были обнаружены у 23 боль­ных из 81 (28,3%). Аналогичные сведения приводят и другие авторы (3. А. Топчиашвили, 1957; В. В. Виноградов, 1962;

А. А. Шабанов и др., 1970; Nordeck, Bohme, 1969). Метаста­зами поражаются регионарные лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы.

Клиника. Симптоматология сходна с таковой при раке головки поджелудочной железы, однако клиническое течение-отличается особенностями, которые имеют диагностическое-значение, а также оказывают влияние на прогноз и выбор.' метода лечения.

Локализация опухоли на уровне папиллы определяет отно­сительно раннее появление желтухи. Дожелтушный период короче, чем при раке поджелудочной железы. Желтуха более чем у половины больных имеет волнообразный характер.

Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро.изъязвляются. Это обстоятельство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелудочной железы (в 40—50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38—39° С), болями в области печени. Инфицирование панкре­атического протока приводит к вспышкам панкреатита, кото­рые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи и клиническими признаками: приступообразными боля­ми опоясывающего характера, рвотой, повышением темпера­туры и высоким лейкоцитозом.

Для рака большого дуоденального сосочка характерно кро­вотечение из опухоли. Степень кровопотери различна: от на-.личия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, сопровождающегося выраженной анемией.

Диагностика. Воспалительный компонент при раке боль­шого дуоденального сосочка дает повод к серьезным диагно­стическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнооб­разная желтуха дают основание для таких диагнозов, как хо­лецистит, холангит, панкреатит. После применения антибио­тиков снимаются воспалительные явления, состояние некото­рых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая 'выздоровевшими. Внутреннее кровотечение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого при­знака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанав­ливается через 1—3 мес, а иногда через 1—Г/2 года. При 'онкологической настороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологического и эндо­скопического исследований число диагностических ошибок значительно уменьшится.

Положительный симптом Курвуазье выявляется в 50—75% 'наблюдений. У остальных больных желчный пузырь не уда­ется пальпировать вследствие значительного увеличения пе­чени или изменений в желчном пузыре (холецистит, желчно-каменная болезнь). По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, сочетание рака большого дуоденального сосочка с желчнока-менной болезнью и холециститом было в 14% случаев. Симп­том Курвуазье, как известно, указывает на дистальную не­проходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отде­ла общего желчного протока.

Уточнению топического диагноза способствует метод гипо­тонической дуоденографии. Диагностическая ценность этого-исследования подчеркивается многими авторами (Г. И. Варно-вицкий, Mallet-Gui et al., 1958; L. Berkovits, 1970). В МНИОИ им. П. А. Герцена у 70% больных раком большого дуоденаль­ного сосочка диагноз был уточнен с помощью гипотонической дуоденографии в модификации В. Н. Котлярова (1968). Ис­следование проводится щадящим способом без применения зонда и обязательно дополняется пневмодуоденографией (рис. 114). Б. М. Сосина и А. Н. Михайлов (1970) предло­жили также беззондовую дуоденографию с использованием аэрона для гипотонии двенадцатиперстной кишки. Этот метод;

исследования может применяться в условиях поликлиники.

Появились сообщения о возможности ранней и точной диа­гностики рака большого дуоденального сосочка с помощью фибродуоденоскопии (А. С. Логинов, Ю. В. Васильев, 1972» Takemoto, Kondo, 1968; Shinya, Wolff, 1971).

Лечение. История хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка начинается с 1898 г., когда Halsted? удалил опухоль путем циркулярной резекции двенадцатиперст­ной кишки, сшил ее конец в конец и реимплантировал в киш­ку общий желчный и панкреатический протоки. В том же году Ridel выполнил трансдуоденальное иссечение большого дуоде-шального сосочка с резекцией устьев обоих протоков и реим-плантацией их в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки —эта операция получила название трансдуоденальной папилл­эктомии.

Отношение к этому вмешательству как к радикальной опе­рации — предмет дискуссии до настоящего времени. Техниче­ское совершенствование панкреатодуоденальной резекции, на­чавшееся в 30—40-х годах, и некоторые успехи, достигнутые в этой области, а также стремление к максимальному радика­лизму не могли не вызвать критической оценки более эко-

•номных вмешательств. Появились противники трансдуоденаль-нои папиллэктомии, считающие ее онкологически неоправдан­ной (В. И. Петров, 1956; А. В. Смирнов, 1961; И. Ф. Линчен-ко, Е. М. Гумилевская, 1969; А. А. Шалимов, 1970; Koszarski, 1966; Kuhlmager, 1967, и др.).

Имеется и противоположная точка зрения. В 1956 г. Б. А. Петров выступил на заседании Московского хирургиче­ского общества с настоятельной рекомендацией не делать рас­ширенных, травматичных операций — панкреатодуоденальных резекций — при ограниченных опухолях большого дуоденаль­ного сосочка, а выполнять трансдуоденальную папиллэктомию. А. В. Гуляев (1938), С. М. Микиртумов (1963), А. Н. Шаба-нов с соавт. (1970), В. В. Виноградов (1962), Д. А. Арапов (1972), Hess (1950) и др. также являются сторонниками этой операции.

Сравнительно раннее поступление больных, а в связи с этим небольшие размеры опухоли и редкое метастазирование могут обеспечить высокую резектабельность при раке большого дуо-

.денального сосочка: 42—89% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Ша­лимов, 1970; Н. С. Макоха, 1961, и др.). В ОНЦ АМН СССР резектабельность оказалась равной 42%; в МНИОИ им. П. А. Герцена—69%. Рационально подвергать больного трансдуоденальной папиллэктомии в той стадии заболевания, когда опухоль является еще местным процессом.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоде­нального сосочка производить экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями в виде треугольника, основа­ние которого проходит через головку поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую ме­тодику трансдуоденальной папиллэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а также на улучшение ближайших и отдаленных результатов.лечения. Модифицированная операция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого ис­сечения соска вместе с участком стенки кишки и прилежа­щей тканью поджелудочной железы, резекции общего желч­ного и панкреатического протоков.

Рuc. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а — резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением при­лежащей к ней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б — анасто­моз после экономной панкреатодуоденальной резекции; 1 — печень; 2 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

3 — желчный пузырь; За — пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 — общий желчный проток; 5 — опухоль большого дуоденаль­ного сосочка; 6—линия резекции (в форме треугольника); 7— нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8—тощая кишка; 9—панкреатиче­ский проток; 10—голоска поджелудочной железы; 11—поперечноободочная киш­ка; 12—мезоколон; 13—шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в созда­нии билиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дренажах, обеспечивающих вре­менное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис. 116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, вы­полненных по этой методике, позволяет считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального со­сочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани (стен­ку двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной желе­зы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий со­ставляет 20—25% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции— 30—70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относитель­но удовлетворительные: пятилетняя выживаемость равна 17—30% (А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1969; Мегсап-dier et al., 1968, и др.). Опи­саны случаи длительного из­лечения после трансдуоде­нальной папиллэктомий. Больная, оперированная Korte, прожила 22 года, опе­рированная А. В. Гуляе­вым — 19 лет. А. Н. Шаба-нов с сотр. наблюдали боль­ную на протяжении 8 лет. Из 30 больных, оперирован­ных Е. С. Футоряном и Б. М. Шубиным, живы 7 че­ловек. Сроки наблюдения от 1 года до 11 лет.

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

1 — полиэтиленовый катетер, проведен­ный в вирсунгов проток; 2 — дренаж, проведенный в желчный пузырь;

3 — культя общего желчного протока; 4 —• лигатура, наложенная на общий желч­ный проток.

При невозможности вы­полнить радикальную опера­цию необходимо произвести декомпрессию желчных пу­тей с помощью билиодигес­тивного соустья. Средняя продолжительность жизни после паллиативных опера­ций при раке большого дуо­денального соска составляет 12 мес; в отдельных случаях боль­ные живут до Г/2—2 лет (данные МНИОИ им. П. А. Герцена)..

Date: 2015-10-19; view: 1909; Нарушение авторских прав