Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени относятся также первичная меланома и эктопическая хорион-эпителиома. Частота первичного рака печени в разных стра­нах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у 1,2% умерших от рака обнаруживается рак пече­ни; в некоторых странах Азии эта цифра достигает 33,9%, а в Африке—50,9%. Явная географическая зависимость заболе­ваемости первичным раком печени отмечается и в СССР: она гораздо выше на юго-востоке страны, чем в европейской ча­сти.

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих цир­розу печени. Большое значение в возникновении рака печени придается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше 50 лет, однако нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей первых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак печени,, как правило, представляет собой отдельный узел или конгло­мерат крупных узлов. При возникновении рака на фоне цир­роза множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холангиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак (Lin, 1970). Мета-стазирование при первичном раке печени чаще происходит по кровеносным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипеченочные метастазы обычно поражают те от­делы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие от­ношение к первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявлений заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в правом подреберье. К этим симптомам вскоре присоединяется боль. Увеличение печени и пальпируемая опухоль— наиболее частые диагно­стические признаки рака печени. Однако при диффузном раке, развивающемся на фоне цирроза, эти симптомы могут отсут­ствовать. Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и т. д.). Нередко местные проявления опухоли маскируются метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщивших ряд отечест­венных и зарубежных статистик, среди 419 больных первич­ным раком печени разрыв опухоли с внутрибрюшинным кро­вотечением наблюдался у 50 (11,9%) больных; почти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся также выраженная гепатомегалия, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки, одышка. В то же время высокая температура не служит препятствием к радикальному лечению: по этой же сборной статистике из 289 больных, оперированных радикально, лихорадка выявля­лась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин (1967) выделяет следующие клини­ческие формы рака: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) ос­ложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто протекающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап (1951), у 75% больных про­должительность анамнеза до госпитализации не превышает 1 мес. Средняя продолжительность жизни больных при неле­ченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика. Прижизненная диагностика первичного рака печени сложна. Заболевание приходится дифференциро­вать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхинококковыми кистами, холециститом, доброкачественными опухолями. В ранних стадиях болезни результаты клиниче­ских анализов и функциональных проб не дают отклонений от нормы. Исключение составляет предложенная Г. И. Абе-левым (1963) реакция на АФП, выявление которого в крови считается специфичным для гепатоцеллюлярного рака. Уточ­нению размеров и формы печени способствует обзорная рент­генография на фоне пневмоперитонеума. Особую диагностиче­скую ценность имеет трансумбиликальная портогепатография. Место расположения опухоли выявляется бессосудистыми зо­нами в паренхиме печени (рис. 107). На сканограммах печени с применением радиоактивных изотопов (I-бенгальский розовый и Аu) опухоль отмечается немыми зонами (рис. 108). Однако небольшие дефекты радиоактивности, расположенные в глубине печени, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной паренхимы. Важным диагностическим ме тодом является чрескожная пункция опухоли печени для ци­тологического исследования. Уточнению диагноза в значитель­ной степени может способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени вклю­чает не только удаление опухоли, но и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в котором лока­лизуется первичная опухоль; наиболее отвечает этим требова­ниям гемигепатэктомия. Радикальные операции при раке пе­чени осуществляются редко. Longmire и соавт. (1948) из 144 (8,3%) больных резекцию печени выполнили только у 12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ассекритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у 49 произведена лапаротомия и лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большинство оперирован­ных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака печени через печеночную артерию и ее ветви (Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно про­водить инфузионную терапию путем катетеризации пупочной вены. Этот доступ к портальной системе печени, разработан­ный Г. Е. Островерховым и А. Д. Никольским (1964), прост и безопасен.