Рак внепеченочных желчных протоков

Магистральные желчные протоки являются не такой уж ред­кой локализацией рака, как это принято думать: среди злока­чественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны они занимают второе — третье место после рака подже­лудочной железы (А. В. Смирнов, 1968; Porter, 1958; Maki et•al., 1966). В МНИОИ им. П. А. Герцена наблюдалось 465-больных со злокачественными опухолями органов билиопанк­реатодуоденальной зоны, в том числе 75 (16%) с опухолями внепеченочных желчных протоков. По данным ОНЦ АМН СССР⁽, рассматриваемая локализация рака составила 13%. Средний возраст больных 60 лет. Мужчины и женщины по­ражаются с одинаковой частотой.

Патологическая анатомия. Согласно сборной ста­тистике Sako с соавт. (1957), из 570 случаев рака внепеченоч­ных протоков на долю рака общего желчного протока прихо­дится 35,6%, рака тройного соединения протоков (confluent hepatico-cystico-choledocien французских авторов)—24%, рака общего печеночного протока—13,9%, рака правого и левого печеночных протоков—8,2%, рак пузырного протока—6%, на долю неклассифицированных опухолей—12,3%.

Макроскопически различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена при инфильтративной форме полная обтурация желчных путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а вЫ-можность выполнения радикальных операций — меньше. Наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке. Мик­роскопические опухоли имеют строение аденокарциномы раз­личной степени дифференцировки; изредка встречаются пло-скоклеточный рак (Н. А. Воротилкин, 1962).

Рак магистральных желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатическим сосудам, чаще всего втр-рично поражается печень. Метастазы во время операции об­наруживаются у 50—71,4% больных (Kuwayti et al., 1957;Strohl et al., 1963).

Клиника. Желтуха — обязательный признак поражения магистральных желчных "протоков. В половине наблюдений она наступает внезапно. У остальных больных дожелтушная симптоматика отмечается в среднем на протяжении 2'/2 мес. Наиболее продолжительный дожелтушный анамнез (7 мес) наблюдается при раке пузырного протока, который нередко протекает с болевыми приступами под маской желчнокамен-ной болезни. Обычно желтуха бывает интенсивной и стойкой (Г. И. Селезнев, 1969; А. В. Вольский, 1970). Однако при локализации первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых протоков, как показывают наблюдения МНИОИ им. П. А. Герцена, она может иметь вол­нообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с быстрым развитием симпто­мов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обту­рации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учитывая это, клинически сле­дует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепеченочных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких опухолевых стенозов ха­рактерно значительное увеличение печени, а для дисталь-ных — положительный симптом Курвуазье. Однако увеличе­ние желчного пузыря при механической желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть от­ключен в результате блокады пузырного протока опухолью.

Холангит при раке протоков наблюдается у 38—55% боль­ных. При этом, по данным А. И. Краковского и Р. А. Ни-хинсона (1969), лихорадка может наступить за Г/2—2 мес до появления желтухи. Примерно с такой же частотой отмечают­ся боли. Значительное похудание при раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелудочной железы.

Диагностика. Больные с механической желтухой, вы­званной раком, обычно ошибочно поступают в инфекционные больницы, откуда в среднем через 4 нед переводятся для опе­ративного лечения (Б. А. Королев и др., 1970; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельникова, 1970). Срок этот чрезмерно велик, если принять во внимание, что для исключения паренхиматозной желтухи, как правило, достаточно нескольких дней. Большое значение при этом имеет комплексное исследование сыворо­точных ферментов. Для механической желтухи характерна гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфатаземия, нормальные показатели альдолазы и умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желч­ных протоков приходится проводить с другими локализация­ми рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с механической желтухой, вызванной желчнокаменной бо­лезнью. Установлению правильного диагноза может способст­вовать чрескожная холангиография (рис. 110). В затрудни­тельных случаях диагноз уточняется на операционном столе. Обследуя больного с механической желтухой, нельзя забывать слова П. А. Герцена (1935): «Держать больного с ре-тенционной желтухой без операции больше 15—21 дня.является грубейшей ошибкой, которая оплачивается ог­ромной смертностью больных непосредственно после опе­рации...»

Лечение. Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока методом выбора признана панкреатодуоденальная резекция (А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966; Maki et al., 1966). И. Ф. Линченко (1972) собрал в мировой литературе с 1958 по 1970 г. сведения о 209 панкреатодуоденэктомиях по поводу

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного протока с холецистэктомией (1—3 этапы операции).

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ограниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с холецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов, 1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти производятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958—1970 гг. опублико­ваны сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из которых 20 принадлежат отечественным хирур­гам. В ОНЦ АМН СССР произведено 6 подобных операций.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широкое удаление опухоли с нало­жением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

•П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с желудком на управляемом транс­назальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию печени и разгружающем швы анастомоза (рис. 111), При резекции на уровне долевых протоков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой ме­тодике произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения. По мнению Kozaka с соавт. (1967), операция выполнима, когда какой-либо из доле вых протоков удается мобилизовать на 1 см выше опухоли. При этом магистральный проток другой доли, если его нель­зя использовать для отведения желчи, пересекают и перевя­зывают в пределах здоровых тканей. В ряде случаев резекцию-протоков комбинируют с удалением соответствующей доли;печени (Haynes et al., 1964; Quattlebaum et al., 1965).

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных путей являются паллиативные опе­рации, направленные на ликвидацию желтухи. Операции эти-особенно трудны при высоких стенозах, когда возникает не­обходимость отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века!

(Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает до­статочной декомпрессии печени отведение желчи из перифе­рических протоков, в том числе из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками

•после резекции доли или сегмента печени (методики Лонг-майра, Долиотти) травматично, непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет по­зволили разработать менее травматичные доступы к внутри-печеночным протокам. Заслуживает внимания отведение.желчи из правого печеночного протока через заднюю стенку желчного пузыря над его шейкой (рис. 112). В МНИОИ 'им. П. А. Герцена эта операция произведена 20 больным;

умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции пече­ночной паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957) и А. И. Краковским (1967).

Рис. 112. Варианты (а—в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при вы­соких опухолевых стенозах, произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора являет­ся рекапализация, которая заключается в бужировании про­тока с оставлением в нем погружного полиэтиленового дрена­жа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубировать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил 13 операций; 6 больных умерли от ослож­нений.

Date: 2015-10-19; view: 861; Нарушение авторских прав