Рак двенадцатиперстной кишки

Несмотря на большие успехи хирургии и концентрацию огром­ного количества больных со злокачественными опухолями раз­личных локализаций в крупных онкологических учреждениях, первичный рак двенадцатиперстной кишки редко бывает пред­метом клинического сообщения. Статистические сведения о час­тоте рака двенадцатиперстной кишки все еще приходится черпать из патологоанатомпческих статистик. По сборной ста­тистике М. А. Мухаринского (1922), на 127201 вскрытие рак двенадцатиперстной кишки был обнаружен всего 44 раза, что составляет 0,035%. Согласно ряду статистик патоморфологов,. рак двенадцатиперстной кишки встречается 1 раз на 3000 аутоп-сий. В 1954 г. 3. И. Карташев собрал из литературы сведения о 400 случаях первичных раковых поражений двенадцатиперст­ной кишки, что составляет 0,3% всех раковых опухолей желу-дочно-кишечного тракта и 45% всех злокачественных опухолей;

тонкого кишечника. Таковы же данные Barclay, Kent (1956)., Hartman (1960).

При раковых поражениях перипапиллярной локализации осо­бенно трудно отличить рак двенадцатиперстной кишки от рака большого дуоденального сосочка, голюажи поджелудочной желе­зы и'общего желчного протока. На основании этого положения надо считать, что значительная часть описанных наблюдений рака двенадцатиперстной кишки была, по всей вероятности,, раком с иным первоначальным воашдкновением.

Вторичный рак двенадцатиперстной кишки, возникший вслед­ствие прорастания рака соседних органов, встречается чаще и описывается обычно клиницистами. Рак двенадцатиперстной кишки встречается одинаково часто у мужчин и у женщин стар­ше 50 лет и почти не встречается в молодом возрасте.

Учитывая частоту локализации в двенадцатиперстной кишке-язвы, а также анатомическую близость двенадцатиперстной кишки с внепеченочными желчными путями, можно было бы ожидать, что язвенное поражение и желчнокаменная болезнь. должны играть определенную патогенетическую роль в возник­новении и развитии рака двенадцатиперстной кишки. Однако клинические наблюдения не подтверждают этого предположе­ния. Крупные статистики, посвященные лечению язвенной бо­лезни, не дают основания для утверждения причинной зависи­мости между язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и раком ее (В. И. Якушин, 1972; Finsteren, 1942). В равной сте­пени остается недоказанным и возможность причинной связи между желчнокаменной болезнью и раком двенадцатиперстной кишки, если учесть, насколько часто встречается желчнокамен­ная болезнь и как редко у лиц, страдающих этой болезнью, на­блюдается рак двенадцатиперстной кишки.

Патологическая анатомия. Принято различать сле­дующие три локализации рака в двенадцатиперстной кишке.

1. Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых опухолей двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае при развитой опухоли трудно установить не только макроскопиче­ски, но даже и гистологически ее исходную локализацию.

2. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной жишки, так называемый супрапапиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный или пре-еюнальный рак) — в 9%.

Это соотношение частоты различной локализации рака две­надцатиперстной кишки приведено по статистике Staemmler, охватывающей 127 наблюдений. По более новым данным, час­тота супрапапиллярного рака составляет 20%, перипапилляр-ного — 65%, а инфрапапиллярного 15%. Рак двенадцатиперст­ной кишки развивается из эпителия либеркюновых желез. Рак двенадцатиперстной кишки по макроскопическому признаку де­лят на экзофитную и эндофитную формы. Первые редко дости­гают больших размеров, имеют в поперечнике не более 2—3 см и чаще всего располагаются в области большого дуоденального сосочка. Инфильтрирующая форма обладает тенденцией к цирку­лярному росту, приводящему к стенозу просвета кишки. Сама раковая опухоль может иметь изъязвленную поверхность с твердыми валикообразными краями. Помимо цилиндроклеточ-ного эпителия либеркюновых желез, источником для развития рака в двенадцатиперстной кишке могут служить и располо­женные в подслизистом слое бруннеровские железы. В гистоге-.'незе рака двенадцатиперстной кишки нельзя исключить возмож­ность развития опухоли в результате дизэмбриоплазии остров­ков поджелудочной железы.

В отличие от рака желудка рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфатическими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти метастазы приблизительно у 15—20% боль­ных. Необходимо помнить, что порой при маленькой первичной раковой опухоли двенадцатиперстной кишки возможны значи­тельные метастазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном раке головки поджелу­дочной железы. Этому диагнозу способствует развитие механи­ческой желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Клиника. Ранний клинический диагноз рака двенадцати-лерстной кишки практически невозможен. Типичные локализа­ции опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая на слизистой оболочке кишки раковая опухоль известное время ничем себя не проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распростра­няться на большую часть кишечной стенки, особенно при скир-рах, суживающих просвет кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли пери-папиллярные, располагающиеся в области большого дуоденаль­ного соска: растущая опухоль по мере вовлечения в инфильтри­рующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно

•сдавливать и суживать просвет как соска, так и общего желч­ного протока. Это приводит к расширению протока выше опухо­ли, задержке и затруднению поступления желчи в кишечник. Больные жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, тошноту, понижение, а в последующем и потерю аппе­тита. Появляется и постепенно нарастает желтуха. При отсут-

•ствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря опи­санные клинические признаки дают основание для предположе­ния об опухоли в области большого дуоденального соска. В это время провести дифференциальный диагноз и выяснить точно, где возникла опухоль (в соске, самой двенадцатиперстной киш­ке, головке поджелудочной железы или общем желчном прото­ке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развить­ся воспалительные изменения со стороны поджелудочной железы л проявиться в виде различного по тяжести панкреатита вплоть до папкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегори­зонтального отдела двенадцатиперстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При

•скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и сужи­вается просвет верхнегоризонтальной части кишки. Появляются жалобы, характерные для стеноза пилородуоденального отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, ту­пые боли в правом подреберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыжка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляются у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз может быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в прошлом у него не было признаков забо­левания желудка или двенадцатиперстной кишки, то клиниче­ская картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возможности рака. Пальпаторно не всегда удается прощупать имеющуюся опухоль, тем более при стелю­щейся форме рака.

Квалифицированное рентгенологическое обследование должно помочь уточнению причины стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной киш­ки в процессе своего роста достигает значительных размеров и суживает просвет кишки. При этом клиническая картина соответствует высокой кишечной непроходимости, развиваю­щейся постепенно. Супрастенотическое расширение двенадцати­перстной кишки, затруднение эвакуации из желудка и двенад­цатиперстной кишки сопровождаются явлениями дискомфорта, тошнотой, в последующем — рвотой с примесью желчи, чувст­вом тяжести и давления в подложечной области.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое раз­личное гистологическое строение: ретикулосаркома, лимфосар-кома, круглоклеточная и полиморфноклеточная саркома, фиб-росаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамуральном или в подслизистом слоях. Сар­кома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распростра­нении опухоль прорастает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя саркомы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Описана дуоденальная локализация лимфогранулематоза в карциноидных опухолей.

Опухоли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом обследовании проявляются дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета, выше которого наблюдается расширение, рельеф слизистой оболочки нарушается, деформируется. В случае изъязвления опухоли возможно обнаружение депо бария, тени опухоли. Уточнению' топического диагноза сиотобйтвует метод гипотонической дуо-денографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двена­дцатиперстной кишки, соседство с правой почкой и забрюшин-ным пространством могут потребовать для уточнения характера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

Кроме описанных клинических проявлений рака двенадцати­перстной кишки, обусловленных расположением опухоли в раз­личных отделах кишки, имеются и общие признаки, присущие раку: постепенно развивается малокровие, похудание, потеря аппетита, понижение трудоспособности. Сочетание общих при­знаков с проявлением расстройств функции и изменениями ана­томической формы двенадцатиперстной кишки должны способ­ствовать установлению правильного диагноза, который обычно устанавливается не в ранней стадии. Выход опухолевого про­цесса за пределы кишки, метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, головки поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства, нарушение поступления желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник приводят к быстрому раз­витию болезни и печальному концу. Только своевременно пред­принятая операция может изменить направление болезни и при­вести к выздоровлению.

Лечение. Имеется относительно незначительное число на­блюдений успешного радикального оперативного лечения рака двенадцатиперстной кишки. Можно выполнить три операции в. зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1. При небольшой опухоли в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки можно произвести циркулярную резекцию пораженного отдела кишки с последующим восста­новлением проходимости путем прямого гастродуоденального -анастомоза или же закончить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2. При инфрапапиллярных раках также возможна циркуляр­ная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3. Самыми сложными являются операции при перипапилляр-ных раках. При расположении опухоли в области большого.дуоденального соска и выводного протока поджелудочной желе­зы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вирсунгова протоков и головку под­желудочной железы.

В последние годы панкреатодуоденальные резекции стали 'производиться с большим успехом, чем прежде (см. главу IV).