Рак кардии

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими и клиническим особенно­стями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опухоли вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечест­венными хирургами (В. С. Левит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечет­кость классификации рака кардии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное препятст­вие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы дан­ные о частоте рака кардии, публикуемые разными хирургами. 'Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В. С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%,.А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина (1956)-33%,:Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия—понятие физиологическое. Однако клиницист вы­нужден иметь опознавательные пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рент­геноскопии — зоной пищевода и желудка, участвующей в рас­крытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желудка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все раки верхней трети желуд­ка. Рак кардии — это лишь один из видов опухолей части же­лудка. Среди многих классификаций рака проксимального отде­ла желудка (А. Г. Савиных, 1956; Е. Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим особенностям заболевания, своеобразию лимфатической систе­мы и выбору объема операции, является деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке ма­лой кривизны, на передней и задней стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль переходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных предшествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивает­ся у границы плоского и железистого эпителия, уже­на ранних стадиях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального от­дела желудка редко по­ражает пищевод и вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак кардии, реже—рак суб-кардии и совсем редко — рак фундального отдела же­лудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по А. В. Мель­никову (объяснение в тексте).

В биологическом отноше­нии все три вида рака прок-симального отдела желудка существенно отличаются, хотя все являются железистыми кар­циномами.

Кардиальные опухоли отличаются более доброкачественным течением. Они чаще других бывают более дифференцирован­ными (злокачественные аденомы), поражают ближайшие лим­фатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляется дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокаче­ственностью в связи с низкой дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно,, в связи с этим при раке субкардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела же­лудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь после прорастания опухолью со­седних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка име­ет особенности (А. В. Мельников, 1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер — лимфатические узлы, расположенные в ма­лом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной области. Второй барьер — лимфатические узлы, локализующие­ся в толще желудочно-поджелудочной связки. Третий барьер — лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер — параэзофагальные лимфатические узлы. Патологиче­ ская анатомия рака кардии в общих чертах не отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует желудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприят­ные ощущения в эпигастральной области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано положение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обследование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спастический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пищеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном пора­жении кардии затруднение в прохождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую. Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опу­холи дисфагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не способны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной ин­тенсивности болевые ощущения, а при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, — боли в спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои теряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко развитие симптомов идет медлен­но; анамнез бывает продолжительным—до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Ин­струкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I — опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы. Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый слои. Регионарные мета­стазы не определяются.

Стадия II — опухоль кардиального отдела, переходящая на пище­вод, но без прорастания в соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие лимфати­ческие узлы.

Стадия III—опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются метастазы в регионарных лим­фатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV — опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастазами,

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина. Синдром желудочного диском­форта с последующим развитием дисфагии (А. И. Савицкий. 1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика заболевания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологиче­ское изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее перехода на соседние ор­ганы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно выбрать метод лечения, а в случае показаний к опе­рации — определить оптимальный доступ (чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная ре­зекция желудка или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгенографии недостаточно. Больше све­дений дает метод тройного контрастирования (И. Л. Тагер, 1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую взвесь и воздух. Такое иссле­дование позволяет четко видеть границы поражения желудка. степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют под­собное значение. Лапароскопия может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позволяет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, опреде­лить наличие метастазов, асцита и других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пищевод преимущественно по подслизистому слою (по инфиль-тративному типу) эзофагоскопия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки пораже­ния пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, поражение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой — кардию при гастро-скопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщатель­ное изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастирования. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностическая операция, которая ре­шает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной язвой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном существовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми состояниями.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический мето­ды применяются при распространенных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние, сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии в I и II стадиях всегда является хирургическим заболеванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные воз­можности больного. Непосредственные и отдаленные результа­ты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения нет. Сложнее лечение более поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня, что только она может привести к изле­чению. Несмотря на ограниченные возможности хирургиче­ского лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку проксимального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргументированного отказа от операции, совершенствова­ние онкологической техники операции и правильная органи­зация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление желудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на рассто­янии 8—10 см от края прощупываемой опухоли. Невозмож­ность резецировать желудок, отступя на 5—6 см от нижнего края опухоли, также вынужда­ет производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок же­лудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция же­лудка может претендовать на онкологический радикализм, ес­ли она сопровождается удале­нием всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатиче­ских узлов, а при III стадии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной желе­зы и спленэктомию. Для форми­рования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отдела же­лудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка, при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплевральному доступу, обеспечи­вающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с проти­вопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополни­тельной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует относить только те операции, при которых резецируют парен­химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафрагмы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удале­ние которых в большинстве случаев не влияет на исход опе­рации. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, оптимальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При ра­спространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакотомия в седьмом межреберье. В не­которых случаях при поражении пищевода на 5—7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желатель­но в среднем на 10 см. Мобилизуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические

узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5—6 см от нижнего края опухоли выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраи­вают трубку шириной 4—6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть желудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищево­дом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резециро­вать малую кривизну. В этом случае операция теряет онко­логические принципы, а большая часть желудка, помещенная в плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные ощущения в связи с застойны­ми явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пище­вода в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условия для несостоятельности швов анастомоза. При отсутствии ги­пертрофии желудочной и пищеводной стенки возможно вы­полнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у ме­ста выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает регенеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно произведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожи­даем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются труд­ности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты);

3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения (рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, при­меняют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный анастомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движе­ний диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для уда­ления воздуха и содержимого в плевральную полость к анасто­мозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема

больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной поло­сти удаляют на 5—6-й день по­сле операции, когда убеждают­ся в хорошей регенерации анас­томоза.

При невозможности выпол­нить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое пре­имущество в связи с возмож­ностью широкой ревизии груд­ной и брюшной полости и при поражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная леталь­ность среди всех радикально оперированных больных неза­висимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статисти­ческим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных уч­реждениях, специально не зани­мающихся научной разработ­кой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желуд­ка еще более неутешительные. По анкетным данным, собран­ным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеопе­рационная летальность составила 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции — низ­кие адаптационные резервы пожилых людей, состояние кото­рых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда вы­сокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых ослож­нений. Недооценивается послеоперационный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеопераци­онных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может при­вести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболивание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Последнему методу мы при­даем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплексе с дру­гими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла­гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улуч­шает трофику травмированных органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложнен­ных случаях начинается с 4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полно­ценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, которая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возмож­ность в значительном проценте случаев излечивать несостоя­тельность швов анастомоза. Адекватную калорийность обеспе­чивает ежедневное внутривенное вливание тонкоэмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в посте­ли, на 7—8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больно­го, лечебная физкультура и массаж сводят к минимуму опас­ность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР опериро­вано 302 больных; I стадия процесса была у 3 больных, II— у 12, III—у 261, IV—у 26. Из 44 больных, умерших в после­операционном периоде, 15 были в возрасте до 60 лет, 23— от 60 до 70 лет и 6— от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру (комбинированные и паллиативные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощенный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить радикальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные. Сре­ди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960) до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического ле­чения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13