Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка

Эта проблема привлекает все большее внимание клиницистов (Н. Н. Блохин, 1957; Ю. Е. Березов, 1961; В. М. Ефетов, 1961; А. М. Суслов, 1961; Е. Г. Фридман, 1963; А. А. Климен-

ков, 1964; McNeer et al., 1950; Hoffman, 1956).

Классификация рака резецированного желудка:

1. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечпом анастомозе.

Рецидивы рака в оставшейся части желудка чаще всего являются

•следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета осо­бенностей распространения рака по желудочной стенке за пределы види­мой опухоли. По времени развития целесообразно выделять ранние и поздние рецидивы — соответственно до и свыше 5 лет после резекции же­лудка. Рецидивы рака желудка наблюдаются у 20—60% больных.

2. Экзогастральный рецидив рака желудка.

Особую группу составляют таи называемые экзогастральные, или перивептрикулярные, рецидивы, т. е. регионарпые метастазы первично удаленного рака желудка, которые при своем прогрессивном росте прора­стают стенку желудка и анастомоз, давая клинику, характерную для истинного рецидива рака желудка. Чаще всего эти метастазы локализу­ются в неудаленной части малого сальника и забрюшинных лимфатиче­ских узлах. По времени развития соответствуют раннему рецидиву рака желудка.

3. Рецидив рака в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка в модификации Бильрот II.

Рецидивы рака в культе двенадцатиперстной кишки целиком зависят

•от инвазии раковых клеток из желудка. Сравнительная редкость сообще­ний. об этих рецидивах можно объяснить трудностью, а порой и невоз­можностью их прижизненной диагностики.

4. Рак желудка после резекции по поводу язвенной болезни. Наблюдается от 0,1 до 4,9% (С. А. Зарубин, 1959; Helsingen, llillested, 1956; Ropant, 1961, и др.). Этнологическими факторами развития рака в резецированном желудке является хронический ахилический гастрит, механические и химические раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов. В среднем развитие рака в резецированном желудке наблюдается через 15—20 лет после первой резекции. После гастроэнтеростомии опухоль развивается еще позже, через 20—30 лет.

5. Рак желудка после резекции по поводу полипов.

Множественность полипов, частое раковое превращение, сочетание рака и полипов желудка, рецидивы полипов и развитие рака резециро­ванного желудка — основные этиологические моменты. Наблюдается у,8—10% больных.

При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют, так как в известной мере замаскиро­ваны симптоматикой оперированного желудка. Наличие свет­лого промежутка, т. е. периода полного благополучия от мо­мента первой операции до появления жалоб, является типич­ным для рака резецированного желудка. Длительность свет­лого промежутка может варьировать от нескольких месяцев до десятков лет. В случае развития рецидива длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое зна­чение — чем длительнее светлый промежуток, тем более ве­

роятен успех повторной операции и наоборот. Клинические симптомы рака резецированного желудка не отличаются от симптомов рака неоперированного желудка. Слабость и утом^ ляемость, похудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в. эпигастральной области, а также развитие гипохромной ане­мии — наиболее типичные признаки всех видов рака резеци­рованного желудка. При ранних рецидивах рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области ана­стомоза, определяющим в клиническом течении является сте­ноз анастомоза, что проявляется рвотой пищей, резким исто­щением и обезвоживанием. При поздних рецидивах, а также в случае развития рака после резекции по поводу язвенной болезни или нолипоза, вследствие частой локализации опухо­ли в области кардии культи желудка, на первый план высту­пает дисфагия, которая характерна только для этой группы больных, и в ряде случаев может быть ранним признаком.

Огромное значение для распознавания рака резецированно­го желудка или рецидива рака и анастомозе с пищеводом име­ет рентгенологическое исследование. Использование методики пиелморельефа, двойного контрастиропания позволяет выявить. ранние признаки рака культи желудка на топ стадии опухо­левого процесса, когда повторная операция является ради­кальной. Эндоскопический метод позволяет не только допол­нить данные предыдущего, но и выполнить биопсию и полу­чить морфологическое подтверждение диагноза. Следует под­черкнуть, что при малейшем подозрении на рак резециронан-ного желудка больной должен быть направлен в стационары) для комплексного обследования,

Лечение. Радикальное хирургическое лечение. Основным видом радикального лечения рака желудка является хирур­гический метод.

Для решения вопроса о показания х к операции у боль­ного раком желудка необходимо провести весь комплекс диа­гностических мероприятий, включающий общеклипический, рентгенологический и эндоскопический методы. Общеклиниче­ская оценка состояния больного составляет основу для пра­вильного и целенаправленного применения многочисленных специальных методов уточненной диагностики. Одним из ве­дущих является рентгенологический метод, который позволяет выявить не только локализацию опухолевого процесса и его протяженность по желудку, но и вовлечение в процесс при­вратника или пищевода, определить анатомический тип опухо­ли и состояние соседних с желудком органов. Этот метод дает также возможность определить степень инфильтрации стенки желудка и состояние перистальтики, что особенно важно в диагностике инфильтративного рака. Быстрое развитие фиб-рогастроскопической техники сделало доступным тщательный визуальный осмотр всего желудка; поэтому диагноз рака дол-

жен обязательно базироваться на данных гастроскопии с биопсией. Эта методика позволяет непосредственно осмо­треть опухоль, дополнить данные рентгенологического иссле­дования и в ряде случаев избежать ошибок. Фиброгастро-с к опия более точно определяет границы распространения опухоли, анатомический тип ее роста, позволяет оценить со­стояние слизистой оболочки желудка вокруг опухоли и, глав­ным образом, в той части, которую хирург собирается оста­вить. Но иногда только общеклиническое обследование без привлечения дополнительных методов позволяет высказаться довольно точно о распространенности опухолевого процесса.

Появление болей в спине за несколько месяцев до госпита­лизации должно насторожить врача в отношении поражения забрюшинных лимфатических узлов или прорастания опухоли желудка в поджелудочную железу и другие забрюшинные ор­ганы. Резкое истощение не всегда является признаком безна­дежного состояния. Оно может быть связано с небольшой опу­холью в кардиальном отделе или пищеводе, которая приводит в течение короткого периода голодания к кахексии. Для ре­шения вопроса о возможности выполнения радикальной опе­рации у онкологического больного, отягощенного сопутствую­щими заболеваниями, необходимо прибегать к помощи смеж­ных специалистов — гинекологов, терапевтов, фтизиатров, ане­стезиологов и т. д.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, определяемый клиниче­ски, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и т. д. В таких случаях целесооб­разно обсудить показания к паллиативной операции. Наличие пальпируемой малоподвижной опухоли не всегда является основанием для отказа от операции, так как во время ревизии и мобилизации в ряде случаев удается выделить желудок вместе с опухолью и выполнить радикальное вмешательство. При наличии кровоточащей раковой опухоли в отсутствии эф­фекта от консервативного лечения показано оперативное ле­чение, окончательный объем которого выясняется после лапа-ротомии и ревизии. В случае сомнительной операбельности необходимо оперировать больного, ибо только такая мера поз­волит правильно оценить состояние больного и избежать ошибки. При наличии признаков неоперабельности рекомен­дуется консервативная терапия и только по жизненным пока­заниям может стать вопрос о лапаротомии с выполнением ми­нимального паллиативного вмешательства, например перевязки крупных магистральных сосудов (Б. Е, Петерсон, А. М. Ли­патов, В. И. Плотников, 1973). В случае прободения раковой язвы с соответствующей клинической симптоматикой при об­щем удовлетворительном состоянии больного целесообразно произвести резекцию желудка. При тяжелом состоянии,

наличии противопоказаний и несвоевременно распознанном пробо­дении необходимо ограничиться ушиваппем прободного отвер­стия и дренированием брюшной полости. После выведения больного из тяжелого состояния и проведения соответствующей подготовки следует оперировать в возможно короткий срок.

К неонкологическим противопоказаниям относятся сопутст­вующие заболевания в стадии декомпенсации, преклонный возраст, низкие функциональные показатели, некомпснсиро-..ванпьте эндокринные расстройства, кахексия с грубыми на­рушениями белкового и электролитного обмена и тяжелые ане­мии. Совокупность всех этих факторов требует тщательной оценки, основанной на функциональном обследовании, чтобы с предельной достоверностью определить степень операцион­ного риска и выработать систему предоперационной подго­товки.

В последние годы отмечается тенденция к расширению по-.казаный к оперативному лечению больных в преклонном воз­расте, а также с сопутствующими заболеваниями, которые, по общему убеждению, составляют значительный резерв расши­рения возможностей хирургии рака желудка. В связи с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни онкологу и хирургу, оперирующему на желудке, все чаще придется иметь дело с подобной категорией больных.

Как было сказано выше. основным методом радикального лечения больных раком желудка является операция, объем •которой выбирается строго индивидуально с учетом индиви­дуальных особенностей больного. Так. при большой опухоли с поражением всех регионарпых лимфатических барьеров, но без отдаленных метастазов необходимо выполнять операцию максимального объема. При малом раке в пределах слизистой оболочки можно выполнить небольшую резекцию (например 2/3 желудка), по при этом максимально убрать весь регионар-ный лимфатический аппарат, так как нельзя гарантировать отсутствие метастазов даже при таких формах рака желудка. Макроскопический тип роста опухоли играет существенную

-роль при выборе показаний к оперативному вмешательству. При экзофитных опухолях допустимо максимальное расшире­ние показаний, так как эти опухоли склонны длительно расти местно и не давать метастазов.

В случае сомнительной операбельности при экзофитпом раке •желудка после тщательного комплексного обследования необ­ходимо прибегнуть к операции как к последнему этапу диа­гностики. При отсутствии признаков иноперабельности выпол­няется радикальное вмешательство, которое при подобных опухолях дает хорошие отдаленные результаты. При инфиль-тративпом типе роста опухоли и сомнительной операбельности, выявленной при обследовании, лучше отказаться от операции, так как в таких случаях получены самые плохие отдаленные результаты (М. Ш. Ахметов, 1971). В случае прорастания эк-зофитной опухолью соседних органов без отдаленных мета­стазов показана комбинированная резекция желудка. В такой же ситуации при инфильтративной опухоли надо отказаться от комбинированной операции. В случае инфильтративпого рака резекция желудка или гастрэктомия наиболее оправданы при отсутствии регионарных метастазов или наличии их в пер­вом лимфатическом барьере. Высокодифференцированные ра­ковые опухоли желудка позволяют расширять показания к опе­рации даже в сомнительных в смысле операбельпости случа­ях. Эти опухоли растут медленно, реже метастазируют и плохо поддаются лекарственной терапии. При более агрессивных не­дифференцированных опухолях и сомнительной операбельности лучше отказаться от выполнения резекции желудка или гастрэктомии.

В онкологической практике прочно утвердились три основных типа радикальных оперативных вмешательств: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; выполняемая чрез-брюшинно, 2) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступами, 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чресплев­ральным доступами.

Резекция меньшего объема (2/3 или 3/4 желудка) применя­ется только при небольших экзофитных опухолях пилороапт-рального отдела или как паллиативное вмешательство.

Субтотальная резекция желудка (рис. 76) выполняется при экзофитных опухолях пилороаптрального отдела, не распро­страняющихся далее угла желудка и в виде исключения допу­стима при небольших инфильтратикных опухолях пилороантрального отдела. Особенность субтотальной резекции заключа­ется в широкой мобилизации желудка 'вместе с большим и ма­лым сальниками, высокой перевязке левой желудочной артерии-в желудочно-поджелудочной связке (у места отхождения от чревной артерии), полном удалении всей малой кривизны вместе с сальником и той его частью, в которой расположены паракардиальные лимфатические узлы, пересечении двенадцати­перстной кишки, отступя от привратника вниз на 2—3 см. Ли­ния пересечения желудка по малой кривизне должна находить­ся на уровне пищевода, а по большой — на уровне нижнего по­люса селезенки. Операция закапчивается формнрованисм-желудочно-кишечного соустья по любому ил известных методов, наиболее распространены способы Бильрот 2 и I.

В истории хирургии увековечено имя Бильрота, который предложил два классических метода резекции желудка. При раке желудка наиболь­шее распространение получил второй метод резекции, разработанный Бильротом в 1885 г. При этом методе автор предложил разъединять

Рис. 76. Удаляемая часть желудка при субто-талъичй резекции.

двенадцатинерстиую кишку с желудком и закрывать ее наглухо, а просвет желудка по линии резекции зашивать полностью и накладывать гастро-эптероацастомоз на остающуюся часть желудка. Анастомоз накладывался на длинной петле с энтсроэптероаиастомозом впереди поперечной ободочной кишки. Эта методика подверглась впоследствии многочисленным модификациям. Что касается своего первого способа резекции желудка, то Бильрот описал ее в 1881 г., но но праву она должна называться опе­рацией Пеана — Бпльрота, так как Пеан произвел эту операцию раньше Бильрота, о чем свидетельствует его запись в 1879 г. Причиной неприз­нанного приоритета Пеана явился плохой исход его операции.

Резекция желудка но Бильрот I заключается в соединении двенадцатиперстной кишки с желудком после частичного ушиватшя его просвета (рис. 77). Эта операция, иначе назы­ваемая гастродуоденоанастомозом, не имеет широкого распро­странения в онкологических учреждениях, несмотря па то, что ое физпологичность общепризнана, а оперативное вмешатель­ство значительно короче по времени. Существует мнение, что резекция по Бильрот I проводится менее радикально, так как хирург, боясь натяжения анастомоза и последующей несостоя­тельности швов, оставляет более значительный отрезок желуд­ка. Подобные осложнения возникают не от завышения разме­ров резецируемой части желудка, а в связи с ошибочными показаниями к этому виду резекции. Ведь в соответствующих случаях рака желудка можно произвести не только гастродуо-деноапастомоз, но и эзофагодуодепоапастомоз. В результате этой операции удается удалить не только пораженную опу­холью часть желудка, но и лимфатические узлы первого, второ­го этапов метастазироваяия I и II бассейнов.

Рис. 77. Резекция желудка по Бильрот 1.

Проксимальная субтотальная резекция, как правило, выпол­няется при экзофитных опухолях проксимального отдела же­лудка. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка или тотальном поражении, а также инфильтрирующей опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. При врастании опухоли в поперечную ободочную кишку, поджелу­дочную железу, селезенку, левую долю печени при отсутствии отдаленных метастазов показана комбинированная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией или уда-леншем пораженного органа единым блоком. Резекция бры­жейки поперечной ободочной кишки и листка париетальной. брюшины над поджелудочной железой не усложняет операцию и такое вмешательство не следует относить к комбинирован­ным. Комбинированные операции выполняются у 30—50% всех радикально оперированных больных (Б. А. Королев, А. Н. Си­монович, 1962; А. И. Саенко, 1973; Б. Е. Петерсон, 4971) и несмотря на то, что они сопровождаются более высокой после­операционной летальностью (А. И. Саенко, 1973), отдаленные результаты лечения следует считать удовлетворительными.

Для окончательного определения операбельности на опера­ционном столе необходимо пользоваться оптимальным и широ­ким оперативным доступом. Для дистальных резекций желудка и гастрэктомии при локализации рака в теле желудка, субкар-диального отдела без перехода на пищевод наибольшее рас­пространение получил чрезбрюшинный доступ, выполняемый из верхнесрединного разреза. Подобный разрез при необходи­мости может быть продлен кверху с обходом мечевидного отростка слева, рассеченгюм пли резекцией последнего. Иногда Срединный разрез может быть дополнен поперечным разрезом прямой мышцы живота. При раке тела, субкардиального и проксимального отделов желудка с переходом па пищевод оп­тимальным является левосторонний чресплевральный доступ, позволяющий провести достаточно полную ревизию органов брюшной и грудной полости. При этом доступе пораженные от­делы желудка, пищевода, а также окружающие и прилегающие органы (левая доля печени, селезенка, тело и хвост поджелу­дочной железы, диафрагма) хорошо экспонируются. Этот доступ отвечает всем принципам абластики и позволяет выпол­нить операцию самого большого объема, а также пересечь пи­щевод на достаточном расстоянии от макроскопической грани­цы опухоли.

Формирование анастомоза с пищеводом осуществляется в условиях удовлетворительной видимости при минимальных технических сложностях достаточно надежно. При совершен­ном наркозе и проведении интенсивной терапии после опера­ции торакотомия не опасна и не тяжела для больного. При таком доступе Проксимальная резекция желудка или гастрэктомия производится более широко и, следовательно, более радикально. При наличии противопоказаний или невозможности выполнения торакотомии возможно выполнить прокси-мальную резекцию желудка пли гастрэктомию по Савиных. Сущность этого метода заключается в выделении пищевода из средостения путем сагиттальной диафрагмокруротомии.

Субтотальная дистальная резекция желудка. Положение больного на операционном столе— па спине с под­ложенным под спину па уровне мечевидного отростка вали­ком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. По вскрытии Срюшной полости производят ревизию. При отсутствии при­знаков иноперабельности начинают мобилизацию желудка по -большой кривизне путем отделения салышка от поперечной ободочной кишки (рис. 78).

Обнажив заднюю степку желудка, определяют состояние желудочно-поджелудочной связки: ее длину, наличие метаста­зов, прорастания опухоли в поджелудочную железу. При от­сутствии признаков иноперабельности продолжают мобилиза­цию большого сальника. Левый край сальника продолжается к воротам селезенки, переходя далее в желудочно-селезеноч-ную связку и широко срастается с толстой кишкой и ее бры­жейкой. Здесь пересекают и перевязывают левую желудочио-сальпиковую артерию и соответствующие вены (рис. 79). Да­лее аналогичным образом сальник отсекают справа до пече­ночного изгиба поперечной ободочной кишки. Здесь же пере­вязывают правую желудочно-сальниковую артерию и вену. На уровне привратника листки желудочно-ободочной связки расходятся, и задний листок ее срастается с верхним листком

брыжейки поперечной ободочной кишки, поэтому при мобили­зации необходимо расслоить брыжейку поперечной ободочной кишки и отодвинуть к желудку ретропилорические лимфати­ческие узлы, расположенные у головки поджелудочной железы и по нижнему краю горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки, для чего пересекают и перевязывают ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, идущие в вертикальной части кишки (рис. 80, 81, 82). Пересекают п перевязывают правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной ки­шки, отступя на 3—4 см от привратника. Мобилизовать две­надцатиперстную кишку следует на протяжении не менее 4—5 см, что необходимо для надежного укрытия ее культи, а также унесения не менее 2 см стенки кишки. Далее произ­водят мобилизацию желудка по малой кривизне (рпс. 83). У основания желудочно-поджелудочной связки подсекают лис­ток задней брюшины и всю клетчатку вместе с лимфатически­ми узлами отсепаровывают в сторону желудка с последующей перевязкой левых желудочных артерий и вены у места отхож-денпя левой желудочной артерии от чревной (рис. 84, So). После мобилизации и пересечения связок желудка хирург дол­жен уточнить границы резекции желудка и выяснить возмож­ности выполнения операции Бильрот I без ущерба для прин­ципов абластики. Во всех остальных случаях рекомендуется отказаться от этого вида анастомоза и операцию закончить по Бильрот II. После этого в рану выводят поперечную ободоч­ную кишку. В ее брыжейке проделывают острым путем окно и через него проводят петлю топкой кишки, взятую на рас­стоянии 10—20 см от трейцевой связки.

Далее приступают к пересечению двенадцатиперстной киш­ки по намеченной линии, предварительно отграничив опера­ционное поле от свободной брюшной полости марлевыми сал­фетками. На кишку накладывают 2 зажима (при анастомозе по Бильрот I целесообразно накладывать не раздавливающий, а мягкий зажим), отступя 1,5—2 см от привратника вниз и рассекают кишку (рис. 86). Края пересеченной кишки обра­батывают спиртовым раствором йода, а край желудка изолиру­ют марлевой салфеткой и отводят влево. В ряде случаев, когда невозможно перевязать левую желудочную артерию без пере­сечения двенадцатиперстной кишки, допустимо применить об­ратный порядок, при котором сначала пересекают и обраба­тывают культю двенадцатиперстной кишки, а затем перевя­зывают левую желудочную артерию. Существенным недостат­ком при этом является то, что «грязные» этапы операции пред­шествуют «чистым», что может быть причиной нарушения асептики. При ручном способе укрытия культи дпепадцати-перстной кишки используют двухрядный шов, при котором

первый ряд накладывается с помощью обвивного кетгутового или, как это принято в нашей клинике, обвивного шелкового шва.

Отступя от зажима вниз на 1,5—2 см, а по передней стенке на 2 см, накладывают шелковый кисетный шов. Затем зажим с культи снимают и кишку туго затягивают обвивным швом. После обработки культи йодом ее погружают в кисетный шов. Более надежным способом ушивапия культи двенадцатиперст-яой кишки, особенно при ее широком диаметре, является на­ложение двух полукисетных швов на кишку, ушитую непре­рывным швом. Дополнительно кишку ушивают узловыми швами и укрывают капсулой поджелудочной железы. Наибо­лее распространено ушивание культи двенадцатиперстной киш­ки аппаратом УКЛ-60 или УКЛ-40. После прошиванпя кишки линия скрспочного шва погружается с помощью двух полу-кисстпых швов с дополнительной перитонцзацией капсулой поджелудочной железы. Этот способ более надежно укрывает культю и значительно сокращает время операции. После это­го приступают к резекции желудка, для чего малую кривизну скелетируют от уровня пищевода в сторону желудка на про­тяжении 4—6 см (рис. 87). Целостность брюшного покрова у пищевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами.

Далее описываем наиболее принятую операцию Бильрот II, которая более всех методик резекции желудка выдержала ис­пытание временем. На желудок накладывают зажим, начиная от места впадения пищевода в желудок по направлению к нижнему полюсу селезенки. На уходящую часть желудка на­кладывают общий зажим, после чего желудок отгораживают от брюшной полости марлевыми салфетками. Производят от­сечение и удаление препарата. Край обреза обрабатывают спиртовым раствором йода. На оставшуюся часть желудка ближе к пищеводу накладывают либо непрерывный обвивной, ливо матрацный гемостатический шов так, чтобы не сузить просвет пищевода. Второй ряд серозно-мышечных швов на­кладывают, перитонизируя непрерывный. Подготовленную ранее для анастомоза петлю тонкой кишки подшивают отдель­ными серо-серозными швами к задней стенке желудка по ли­нии предполагаемого анастомоза, отступя на 0,5 см. Вскрыва­ют просвет кишки и на заднюю стенку желудка и топкой киш­ки накладывают непрерывный обвивпой кетгутовый шов, ко­торый затем переходит и на переднюю стенку. В ряде случаев целесообразно начинать этот шов с середины и заканчивать

•его на передней стенке — также на середине анастомоза. После завершения непрерывного шва накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов на переднюю стенку. При провер­ке анастомоз должен свободно пропускать концы 2—2,5 паль­цев. Операцию закапчивают фиксацией оставшейся части желудка в окне брыжей­ки поперечной ободоч­ной кишки отдельными узловыми швами (рис. 88).

Рис. 78. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Рис. 79. Подготовка к перевязке желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Сальниковая ветвь этой артерии рассечена между зажимами.

Рис. 80. Окончание отделения сальника, подготовка к перевязке правой желудочио-сальниковой артерии.

Рис. 81. Пересечение правой желудочной артерии.

Рис. 82. Подготовка к перевязке ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Рис. 83. Мобилизация малой кривизны желудка. Рассечение малого сальника.

Рис. 84. Рассечение желудочно-поджелудочной связки.

Рис. 85. Пересечение левой желудочной артерии.

Рис. 86. Пересечение двенадцатиперст­ной кишки между двумя зажимами.

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желу­док; 3 — правая желудочно-салышковая ар­терия;

4 — сальник.

Рис, 87. Желудок откинут кверху и влево. Наложены зажимы на ²/з ширины желудка и на малую кривизну.

1 — сальник; 2 — желудок; 3 — селезенка;

4 — диафрагма; 5 — пищевод; 6 — селезе­ночная артерия; 7 — печеночная артерия;

8 — левая желудочная артерия; 9 — лимфатические узлы; 10—двенадцатиперстная кишка.

Перед зашиванием брюшную полость сле­дует осушить. Особенно тщательно надо осу­шить оба латеральных канала, область селе­зенки и поддиафрагмального пространства, где довольно часто ока­зываются сгустки кро­ви. Брюшную полость ушивают наглухо. Ког­да у истощенного боль­ного проводится боль­шая комбинированная операция с удалением или резекцией одного или нескольких органов в верхнем этаже брюш­ной полости остается значительное простран­ство, которое первые послеоперационные дни заполнено воздухом, а в последующем экссу­датом. В этих случаях органы медленно за­полняют образованное пространство и могут возникнуть условия для развития абсцесса. Предвидя такую воз­можность, необходимо через дренаж, введен­ный в образовавшуюся полость, осуществлять активную аспирацию остаточного воздуха в первые 2 дня с помо­щью вакуумного аппа­рата, что способствует быстрейшей ликвида­ции остаточной полости.

Рис. 88. Анастомоз при субтоталъной резекции желудка.

При создании анастомо­за по типу Бильрот I не следует чрезмерно мобили-зовывать двенадцатиперст­ную кишку, так как это приводит к нарушению ее питания. Анастомоз между оставшейся частью желудка и двенадцатипер­стной кишкой осущест­вляется с помощью дву­рядного шва по типу ко­нец в конец. В ряде слу­чаев целесообразно ис­пользовать растягиваю­щий непрерывный шов по Н. Н. Блохину (см. опи­сание гастрэктомии). Ка­саясь сравнительной оцен­ки различных типов же-лудочно-кишечных ана­стомозов, следует отме­тить, что метод Бильрот I более физиологичен. Он сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и тем самым не нарушает нормального процесса пищеварения. Однако этот метод при операциях по поводу рака желудка допустимо при­менять только в тех слу­чаях, когда не нарушают­ся правила абластики и остается большая часть желудка по большой кри­визне, позволяющая без натяжения соединить ее с двенадцатиперстной кишкой. Какие-либо при­емы мобилизации двенадцатиперстной кишки для подтягива­ния ее к желудку недопустимы. Опыт показывает, что пример­но у V4 больных раком желудка субтотальную резекцию мож­но выполнять по методу Бильрот I. Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не дол­жен, так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синд­рома и др.

Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии.

Гастрэктомия. Гастрэктомией следует называть такую операцию, при которои гистологическое исследование препара­та показывает наличие плоскоклеточного эпителия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного — по линии нижнего разреза (рис. 89). Первая гастрэктомия была успешно выпол­нена в 1897 г. Schlatter в клинике Kronlein. Две подряд успеш­ные гастрэктомии в России были выполнены в Москве В. М. Зыковым в 1910 г. Гастрэктомия чрезбрюшинным доступом производится при поражении тела желудка, суб-кардиального отдела, тотальном поражении желудка без перехода на пищевод. При распространении опухоли на пи­щевод операция выполняется трансторакальным доступом. Разрез в седьмом или восьмом межреберье слева продолжает­ся на переднюю брюшную стенку с пересечением реберных хрящей. Этот доступ обеспечивает ревизию органов брюшной полости и манипуляции в ней. При чрезбрюшинной гастрэк­томии больного укладывают на спину с валиком, подложенным на уровне мечевидного отростка. Доступ — верхнесрединная лапаротомия, которая продолжается слева, обходя пупок.

В ряде случаев показано рассечение или резекция мечевид­ного отростка.

По вскрытии брюшной полости проводят тщательную реви­зию и при отсутствии признаков иноперабельности выполняют радикальную операцию. Подготовительные этапы к гастрэк-томии не отличаются от таковых при субтотальной резекции. Мобилизацию желудка производят так же, как и при субто­тальной резекции. После этого пересекают короткие желудоч­ные артерии ближе к паренхиме селезенки. В ряде случаев гастрэктомию целесообразно начинать с мобилизации левой доли печени путем пересечения левой венечной связки и вы­деления пищевода. Левую желудочную артерию перевязыва­ют у места отхождения ее от чревной. После окончания моби­лизации и пересечения всех связок желудка петлю тощей киш­ки проводят через окно брыжейкп поперечной ободочной киш­ки для анастомоза с пищеводом. Пересекают двенадцатиперст­ную кишку, ушивают ее по одному из описанных способов. В ряде случаев прибегают к обратному порядку: сначала пе­ресекают двенадцатиперстную кишку, отсекая от нее желудок, и после перитонизации культи приступают к перевязке левой желудочной артерии. Самым сложным и ответственным мо­ментом гастрэктомии является наложение анастомоза с пи­щеводом. При формировании анастомоза следует стремиться не только к надежности швов, но и к обеспечению хорошей функции замыкания (взамен удаленной кардии) в отдаленные сроки. Среди многочисленных методов соединения пищевода с кишкой, предложенных на протяжении столетней истории гастрэктомин, наиболее отвечает современным требованиям янвагинационный анастомоз, предложенный Ф. Ф. Березки-ным (1940) и усовершенствованный К. П. Цацаниди (1965) в клинике, руководимой В. И. Казанским. Проводя сравни­тельную оценку различных пищеводно-кишечных анастомозов в эксперименте и клинике и имея опыт около тысячи таких операций па протяжении 20 лет, клиники ОНЦ АМН СССР пока не изменили своего мнения: любой тип пищеводно-ки-шечного анастомоза не гарантирует от развития недостаточно­сти швов, рефлюкс-эзофагита и рубцового сужения. Однако инвагипационный метод дает минимальное число подобных осложнений.

Анастомозы (вертикальные и горизонтальные), выполнен­ные двухрядным швом в различных модификациях, дают мак­симальный процент недостаточности швов. Меньший процент осложнений при инвагинационном пищесо дно-кишечном ана­стомозе зависит от того, что при нем значительно отдален (на 2—3 см) первый ряд швов, проведенный через все слои, от второго ряда погружпых швов и плоскость соприкосновения мышечной стенки пищевода с серозной оболочкой кишки очень •большая, что предохраняет от развития инфекции в зоне ана­стомоза и вокруг него и обеспечивает максимальную регене­рацию. Погруженный в просвет кишки анастомоз по типу конец в конец создает мощную складку, препятствующую забрасыванию кишечного содержимого в пищевод, как в черниль­нице-«непроливайке».

Перед наложением анастомоза необходимо оценить, доста­точно ли мобилизован пищевод. Должны быть пересечены оба блуждающих нерва у стенки пищевода как можно выше. Если брюшной отдел пищевода короток или выявляется высокая опухолевая инфильтрация пищевода, возникает необходи­мость мобилизации пищевода по Савиных. Для этого, мобили­зуют левую долю печени путем пересечения печеночно-диа-фрагмальной связки и перемещают ее вправо. Пересекают ножки диафрагмы и впереди от пищевода производят сагит­тальную днафрагмотомию. Диафрагма смещается вверх и об­нажается нпжнегрудпой отдел пищевода. Для анастомоза с пищеводом проведенную позадиободочно петлю тощей кишкп освобождают от брыжейки на расстоянии 3—4 см. Эта часть кишки будет участвовать в ипвагипации будущего анастомо­за. Отделить брыжейку от кишки необходимо для того, чтобы она не сдавливала анастомоз. Кровоснабжение кишки, лишен­ной брыжейкп на таком протяжении, существенно не страдает. Кишку пересекают между двумя зажимами. Затем наклады­вают два длинных шелковых шва между кишкой и пищеводом на задней стенке, отступя от края кишки и линии предпола­гаемого пересечения пищевода на 2—3 см. Эти швы завязы­вают после анастомозировапия пищевода с кишкой конец в конец. С их помощью осуществляется инвагинация задней стенки анастомоза. После этого послойно пересекают пищевод:

сначала мышечную, а затем слизистую оболочку, отступя от наложенных инвагинационных швов на 2—3 см. Накладывать зажим на пищевод нецелесообразно, так как он травмирует рыхлую ткань пищевода. Введенный до операции зонд в пи­щевод гарантирует от затекания содержимого пищевода в ра­ну. Далее сшивают 5—6-узловыми шелковыми швами заднюю стенку пищевода и кишки через все слои. Крайние швы вде­вают в длинную режущую иглу, которую проводят в просвет кишки и выкалывают на ее передней стенке на расстоянии 8—10 см от линии предполагаемого анастомоза. Это так на­зываемые швы-держалки, потягивая за которые в последую­щем будет осуществляться инвагинация анастомоза в кишку. Для погружения необходимо выделить пищевод на протяже­нии 2—3 см. Более высокое выделение стенки пищевода мо­жет нарушить кровоснабжение его в области анастомоза. Да­лее накладывают 5—б узловых шелковых швов на переднюю стенку пищевода и кишки через все слои, после чего одно­рядный пищеводно-кишечный анастомоз должен быть погру­жен в кишку так, чтобы был укрыт весь выделенный отдел пищевода. Это создает максимальные условия для сохранения кровообращения и регенерации. После этого приступают к инвагинации. Потягивая за конец нитей-держалок, кишку надви­гают на пищевод и завязывают два первых шва, наложенных ранее на заднюю стенку. Далее накладывают аналогичные швы на боковые и переднюю стенку анастомоза. Швы следует на­кладывать в косом направлении с захватом продольного и циркулярного мышечного слоя пищевода. Формируется меж­кишечный анастомоз по Ру и анастомозированную с пищево­дом петлю тонкой кишки фиксируют отдельными узловыми швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на уров­не межкишечного анастомоза в косом направлении.

Механический шов пищеводно-кишечного ана­стомоза. Самым трудным и ответственным этапом операции при гастрэктомии пли резекции кардии является создание ана­стомоза. Трудность анастомозирования при этих операциях обусловлена значительной глубиной раны и узостью угла на­клонения оси операционного поля. Высокая летальность при гастрэктомии чаще всего связана с несостоятельностью швов анастомоза. Это побудило хирургов искать лучшие операци­онные доступы и совершенствовать методы анастомозирования. Разрешение последней проблемы имеет длинную историю. Некоторые виды анастомозов были разработаны эксперимен­тально и не вошли в практику как непригодные. Пластические анастомозы не получили широкого распространения. Можно считать, что в настоящее время большинство хирургов при­меняют обычный двухрядный шов с укрытием анастомоза, кишечной петлей, отказавшись от сложной техники (рис. 90, 91).

Рис. 90. Этапы наложения пищеводно-кишечного анасто­моза.

1 — селезенка; 2 — желудок; 3- пищевод; 4 — брыжейка; 5 -диафрагма; 6 — тощая кишка;

7 — пищевод.

Принцип чем проще, тем лучше здесь себя оправдывает. Хочется особо подчеркнуть, что очень важно при наложении швов анастомоза помнить об особенностях строения стенки

пищевода и питающих его сосудах.

Отдавая дань развитию современной медицинской техники, было бы неправильно не ознакомить практического врача с аппаратом, позволяющим механически сшивать пищевод с кишкой при гастрэктомии и с желудком при резекции кардии. С. И. Бабкиным, Т. В. Афанасьевым, В. С. Касулниым, Т. В. Калининой и др. был сконструирован и изучен в экспе­рименте аппарат ПКС, предназначенный для сшивания пшге-вода с кишкой скобками из тапталла или кобальта. Шов ло­жится циркулярно в один ряд. Во время прошпвапия цирку­лярный нож формирует просвет анастомоза. Аппарат применя­ется следующим образом (рис. 92). После гастрэктомии и об­работки культи двенадцатиперстной кишки подводят тощую кишку к месту предполагаемого соустья. На края пищевода накладывают обвивной шов. На одной из петель в области

будущего межкишечного шва соустья производят продольный разрез длиной 5 см, через который в ее просвет вводят корпус аппарата впритык с участком стенки кишки, где должен быть сформирован анастомоз.

Рис. 91. Гастрэктомия закончена.

1—диафрагма; 2—тощая кишка; 3—двенадцатиперстная кишка; 4—пищевод.

Рис. 92. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппа­рата ПКС-25.

А — пищевод; Б —кишка.

В этом месте кишку прокалывают остроконечным скальпелем и через образованное отверстие вводят шток с головкой. После введения головки в пищ,евод завязывают кисетный шов. Теперь головку и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения тканей. Сильным сжа­тием рукоятки до предела производят сшивание. Аппарат из­влекают и накладывают межкишечное соустье. Пищевод и кишку сшивают дополнительными укрывающими швами.

Подобным же образом накладывают анастомоз пищевода с желудком при резекции кардии чрезгрудным доступом. Шток вставляют через временно незашитую часть желудка.

В ОНЦ АМН СССР этот аппарат используется с 1960 г. при гастрэктомиях и резекциях кардии.

Увлечение сшивающим аппаратом ПКС в настоящее время прошло. Опыт ОНЦ АМН СССР, основанный на изучении ре­зультатов 200 радикальных операций с применением механи­ческого шва, показал, что этот тип анастомоза снижает число осложнений в ближайшие дни после операции, но дает целый ряд серьезных осложнений в отдаленные сроки (рубцовые сужения, рефлюкс-эзофагит), нередко требующих повторных операций.

Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом. Еще на заре развития желудочной хирургии некоторые хирурги производили гастрэктомшо с непосредст­венным соединением пищевода с двенадцатиперстной кишкой (С. II. Федоров, Н. П. Тринклер, Brigham, Richardson, Macdo-nald, и др.). В СССР первая успешная операция этого типа была выполнена в 1910 г. В. М. Зыковым.

Интерес к эзофагодуоденостомии постепенно ослаб, что за­висело от нечастой возможности выполнения этой методики, С. С. Юдин, А. В. Мельников, А. Г. Савиных к этой операции относились отрицательно.

Н. II. Блохип разработал метод эзофагодуодепоанастомоза (рис. 93—97), заключающийся в следующем. После выделе­ния желудка производят мобилизацию двенадцатиперстной;

кишки, для чего надсекают брюшину по ее горизонтальной и нисходящей части и путем тупого разделения брюшины созда­ют максимальную подвижность горизонтальной части двенад­цатиперстной кишки. Мобилизуют и брюшной отдел пище­вода. После иссечения желудка концы пищевода и двенадца­типерстной кишки должны свободно накладываться друг па друга на 3—4 см. Если этого не достигнуто, следует отка­заться от эзофагодуоденоанастомоза и наложить соустья между пищеводом и тощей кишкой.

Формирование эзофагодуодепоанастомоза производят сле­дующим образом. Через мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки при их сближении накладывают непрерывный шелковый шов крупными стежка­ми. Они идут параллельно краю пересеченного органа, при этом каждый новый вкол делают как можно ближе к месту предыдущего выкола. При такой технике сшивания каждый шов имеет форму трапеции, так что при подтягивании концов нити происходит одновременно смыкание соединенных стенок и некоторое их растяжение.

Натягивая нить, накладывают циркулярно внутренний кет-гутовый шов на всю толщу пищевода и двенадцатиперстной кишки. Теперь остается наложить непрерывный шов на перед­нюю стенку анастомоза по описанной выше технике. Следует помнить, что, если первый шов начинался с пищевода и за­канчивался на кишке, то второй шов необходимо начать на кишке п кончить на пищеводе. Концы нитей переднего и зад­него шва надо натянуть, при этом сразу же уходит, вворачи-ваясь внутрь, линия шва слизистой оболочки, одновременно. концы органов плотно сближаются и вместе с тем расширя­ют просвет анастомоза. Концы нитей по обе стороны анасто­моза связывают друг с другом. При необходимости наклады­вают несколько дополнительных узловых швов.

Как показал опыт, непрерывный шелковый шов надежно со­единяет стенки органов, предупреждая развитие рубцового сужения анастомоза.

Рис. 93. Шов Н.Н. Блохина наложен на пище­вод и двенадцатиперст­ную кишку.

Рис. 94. Внутренний шов пищевода и двенадцати­перстной кишки.

Рис. 95. Передний шов.

Рис. 96. Задний шов за­тянут.

Рис. 97. Анастомоз за­кончен.

Кроме того, он упрощает технику, а сле­довательно, ускоряет операцию.

В клинике ОНЦ АМН СССР гастрэктомия с прямым эзофа-годуоденоапастомозом при раке желудка по методу Н. Н. Бло-хина была выполнена у 66 больных, причем у части из них было значительное распространение процесса, о чем свиде­тельствует выполнение комбинированных операций у 25 боль­ных: у 10 больных была дополнительно резецирована подже­лудочная железа, у 2— левая доля печени, у 4 — поперечная ободочная кишка, у 8 — брыжейка поперечной ободочной киш­ки и у одной больной — оба яичника в связи с наличием в них метастазов. После операции умерли 13 больных (19%). Ос­новной причиной летальности была несостоятельность швов анастомоза (11 больных). Прожили 5 лет и более 10 больных, из них 4 прожили 8 лет.

Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом проводится в ОНЦ АМН СССР при строго ограниченных показаниях, опе­рация выполняется брюшным доступом; в большинстве слу­чаев без рассечения диафрагмы, но с соблюдением всех онко­логических принципов удаления желудка по поводу рака.

Гастрэктомия по Савиных. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего пересекают печс-ночно-диафрагмальную связку. После этого между двумя ли­гатурами ножницами рассекают нижнюю диафрагмальную пе­ну и на небольшом участке диафрагму. Через образовавшееся отверстие заводят указательный палец, которым отслаивают и отодвигают перикард. После этого диафрагму рассекают до­полнительно на 6—8 см, пересекают обе диафрагмальные нож­ки и оба блуждающих нерва. Благодаря широкой диафрагмо-круротомии образованное в диафрагме отверстие вполне до­статочно для мобилизации нижней трети пищевода п наложе­ния соустья в средостении. Освобождение желудка начинают с большой кривизны, вначале в области дна перевязывают ко­роткие сосуды, затем освобождают всю большую кривизну с большим сальником, как было описано выше. Далее произво­дят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, ее пересечет к-' и закрытие. После перевязки левой желудочной артерии у ге отхождепия от чревной артерии желудок опорожняют отсосем и помещают под левый купол диафрагмы, чем создают луч­ший простор для формирования соустья.

Провпзорно выше и ниже предполагаемого анастомоза пище­вод перевязывают марлевыми полосками. Петлю тощей кишки для анастомоза проводят через отверстие в брыжейке попереч­ной ободочной кишки. На участке, предназначенном для апа-стомозирования, делают поперечный разрез через все слон и тут же его зашивают непрерывным швом. На кишку н правую боковую поверхность пищевода накладывают первый ряд швов, после чего рассекают пищевод и снимают шов, наложен­ный ранее для предотвращения вытекания кишечного содер­жимого. Затем накладывают второй ряд швов на стенку пи­щевода и кишки. Переднюю стенку анастомоза также сшива­ют двухрядным швом. Линию швов анастомоза прикрывают приводящей петлей, фиксированной швами к пищеводу и диа­фрагме. При высоком сечении пищевода эзофагоеюноапасто-моз А. Г. Савиных помещал в средостение без добавочного укрытия. Межкишечным соустьем закапчиваются основные этапы гастрэктомии по этому методу.

Экстирпация резецированного желудка. При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется теми же соображениями, что н при раке неопсриро-ванпого желудка. Применяют два основных доступа: чрезбрто-шинпый показан при опухолях без перехода на абдоминаль­ный отдел пищевода, комбинированный начинается с лапаро-томии, ревизии, мобилизации остатка резецированного желудка с анастомозом и пищевода. Затем выполняют торакотомию, мобилизацию нижнегрудного отдела пищевода, удаление препа­рата и формирование пищеводно-кишечного анастомоза. Чисто чресплевральный доступ при этих операциях применяется ред­ко пз-за трудности выяснения операбельности в связи с об­ширным спаечным процессом. В ряде случаев при чрезбрю-шпнттом доступе и переходе опухоли на пищевод операция мо-жег быть выполнена по методу А. Г. Савиных.

По вскрытии брюшной полости сразу же возникают значи­тельные трудности, так как обширные рубцовые сращения париетальной брюшины с сальником, поперечной ободочной киш­кой и печенью создают условия, при которых проникновение в свободную брюшную полость сопряжено с определенными сложностями, а порой и опасностью. Для предотвращения по­вреждения полого органа, возникновения кровотечения не следует вскрывать брюшину там, где она наиболее рубцово изменена. С этой целью конец после рассечения отсепаровы-вают в стороны, обнажают передний листок апоневроза пря­мых мышц живота и рассекают его в продольном направлении, тупо расслаивают мышцу и, манипулируя тугим тупфером, об­нажают париетальную брюшину.

После того, как обнаружен участок брюшины, свободный от сращений, вскрывают брюшную полость. Далее частично ту­пым путем отделяют припаянные петли кишок до тех пор, пока весь конгломерат не окажется свободным от париеталь­ной брюшины, со всех сторон. И только после этого появляет­ся возможность ревизии органов брюшной полости, при кото­рой необходимо основное внимание обратить на два момента:

распространенность опухолевого процесса (наличие метаста­зов и прорастания опухоли в окружающие органы) и техни­ческие детали первой операции. Повторные операции на же­лудке после резекции по Бильрот I технически наиболее про­сты, в отличие от резекции по Бильрот II. При наличии поза-диободочного анастомоза на короткой петле после экстирпации остатка резецированного желудка остается небольшой участок приводящей петли, который в дальнейшем используют для формирования межкишечного анастомоза. В ряде случаев в связи с недостаточной длиной этого участка приходится рассе­кать париетальную брюшину и мобилизовывать нижнегори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. При выделении желудочно-кишечного анастомоза, фиксированного в окне ме-зоколон, могут быть повреждены сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки с нарушением ее питания. При рецидивной опухоли в области анастомоза, фиксированного в окне мезоко-лон, при выделении повреждаются сосуды кишки и хирург вы­нужден производить резекцию поперечной ободочной кишки. При впередиободочном анастомозе эти опасности встречаются реже. Выделение анастомоза из спаек— ответственный момент, требующий предельной осторожности. Лучше всего манипули­

ровать тупфером или пальцем, рассекая рых­лые сращения. Более ттлотпые сращения необ­ходимо пересекать отдель­ными порциями, ни в ко­см случае не беря их на зажимы. Перевязывать нужно только кровоточа­щие сосуды. Целесообраз­но сохранить участок бры­жейки шириной 2—3 см вдоль края кишки. После выделения анастомоза кишку осматривают и опу­скают. Вторично осматри­вают ее в конце операции, решая вопрос о состоянии кровоснабжения.

Следующий этап опера­ции — мобилизация остат­ка резецированного же­лудка по большой и малой кривизне. При наличии узлов в области ворот се­лезенки целесообразно производить спленэктомию единым блоком с желудком.

Рис. 98. Наложение пищеводно-кишеч­ного анастомоза по методу Березкина — Цацаниди (начало).

Доволь­но часто при мобилизации желудка по большой кривизне про­исходит травма селезенки, требующая ее удаления. Мобилиза­ция желудка по малой кривизне осуществляется путем отсече­ния остатков малого сальника от печени. Последним этапом является мобилизация пищевода. При раке, не переходящем иа пищевод, производят мобилизацию левой доли печени, рассека­ют переходную складку брюшины спереди от пищевода и отодвигают брюшину кверху по пищеводу, после чего стано­вится хорошо видим левый блуждающий нерв, который пересе­кают. На задней стенке отыскивают правый блуждающий нерв, который также пересекают. При переходе опухоли па пищевод можно выполнить операцию Савиных или заключи­тельный этап операции произвести из трансторакального до­ступа. В зависимости от типа опухолевого роста производят пе­ресечение пищевода от макроскопически определяемой грани­цы опухоли. Конечный этап операции — формирование пище-водпо-кишечного соустья — не отличается от таковых при гастрэктомии. Лучшим методом анастомоза следует считать инвагинационный по Березкину—Цацаниди (рис. 98—100). Межкишечный анастомоз накладывают, как правило, по Ру.

Рис. 99. Этапы наложения швов (продолжение).

Паллиативные операции.

Эти операции разделяются на три основные группы:

1) паллиативные резекции желудка;

2)обходные анастомозы (гастроэнтеро-, эзофагоеюно-, эзофаго-фундоанастомозы);

3) питательные свищи (гастростома, еюно-стома).

Паллиативные резекции желудка позволяют удалить пер­вичную опухоль и избавить больного от опухоли и ее ослож­нений. Дистальная паллиативная резекция применяется не­редко, а паллиативная гастрэктомия или проксимальная ре­зекция как операции с повышенным риском применяться не должны.

Хирургическая техника паллиативной резекции такая же, как при радикальном вмешательстве. Как правило, резециру­ют 2/3 желудка, а иногда и меньше. В случае невозможности выполнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного отдела желудка следует наложить гастроэнтероана-стомоз.

Чаще всего применяют два типа этой операции: впередиобо-дочной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауповским межкишечным соустьем, который накладывают на переднюю, свободную от опухоли стенку желудка, и позадиободочный, на­кладываемый на заднюю, свободную от опухоли стенку же­лудка без межкишечного анастомоза. При раке проксималь Ного отдела желудка с дисфагией возможно применение гастростомии (рис.101).

Рис. 100. Анастомоз закончен.

Еюностомия по Майдлю (рис. 102) показана при тяжелой непроходимости пищевода и кардии и особенно при раке резе­цированного желудка, когда пет скободпой от опухоли стенки желудка для наложения гастростомы. При этой операции про­изводится ворхиесрединная лапаротомия. Выбирают петлю тонкой кишки, отступая на 25—30 см от трейцевой связки с таким расчетом, чтобы можно было бы провести петлю в под­кожном туннеле, расположенном на 10—12 см выше реберной дуги слева. Петлто на предполагаемом уровне пересекают и проводят под кожей выше реберной дуги на 10—12 см, а за­тем через дополнительный разрез выводят и фиксируют к ко­же узловыми швами. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается межкишечпым анастомозом по Ру. Выве­денный на кожу грудной стенки конец топкой кишки можно прижать пелотом, бандажом, что препятствует вытеканию ки­шечного содержимого и мацерации кожи.

Паллиативные операции выполняются тогда, когда риск их невелик. В связи с этим оптимальными являются паллиатив­ные резекции 2/3 или 3/4 желудка, направленные на удаление стсиозирующой опухоли выходного отдела желудка, распадаю­щейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни и т. д. При невозможности выполнения паллиативной резекции применяют операции меньшего объема: гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке выходного отдела желудка или различного рода питательные свищи — гастростому и еюностому (предпочтительнее в модификации Майдля).

Рис. 101. Гастростома.

А — по Кадеру (а, б, в);

Б — по Витцелю.

При проксимальном раке. когда дисфагия выраже­на незначительно, еюностому по Майдлю можно наложить «про запас», т. е. вывести слепой конец кишки под кожу грудной стенки выше реберной дуги, вскрыв ее в случае полной непроходимости. Эзофагоеюноанастомоз или интубация кардии при раке проксимального отдела желудка как тяжелые вме­шательства применяться не должны. Паллиативные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их

Ри.с. 102. Еюностомия по Майдлю.

от страданий и тягостных симптомов. В ряде случаев в по­следующем эти операции могут быть дополнены химиотера­пией.

Послеоперационная летальность и осложнения.

Послеоперационная летальность в последние годы зна­чительно снизилась. Так, по данным А. С. Лурье (1974), об­щая послеоперационная летальность составляет 13,7%, после дистальных резекций по Бильрот II—7,1%, по Бильрот I— 1,3%, после резекции кардии и пищевода—20,9%, после чрезбртошинных гастрэктомий— 12,9%, чресплевральных— 26,2%. По сводной статистике па 4657 гастрэктомий леталь­ность составила 15,2%, а на 2645 проксималышх резекций— 14,7% (В. С. Маят, Ю. М. Панцырев, Ю. В. Дульцев, В. П. Белов, 1967). По данным Б. Е. Петерсона (1972), общая послеоперационная летальность после проксимальной резекции желудка и гастрэктомий составила 20,2%. Основной причиной смерти в послеоперационном периоде следует считать недоста­точность швов анастомоза.

Недостаточность швов анастомоза (пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного) встречается у 26,8—31,7% больных и является самым частым осложнением после гастрэктомий и проксимальной резекции желудка, приводящим к развитию перитонита и эмпиемы плевры и летальному исходу (Б. Е. Петерсон, 1972; А. И. Саенко, 1973). Недостаточность швов же­лудочно-кишечного анастомоза после субтотальной дистальной резекции явление нечастое. Главной причиной развития недо­статочности следует считать дефекты оперативной техники.

Факторы, снижающие регенераторные способности тканей, также способствуют возникновению этого осложнения. Поэто­му у пожилых и ослабленных больных это осложнение встре­чается чаще. Недостаточность швов анастомоза развивается в ранние (первые 4—7 дней) и значительно реже в более позд­ние сроки (на 15—20-й день после операции). Рано возникшая недостаточность всегда более опасна. В картине крови преоб­ладает лейкоцитоз с резким сдвигом влево, анэозинофплия. По дренажу вытекает кишечное или желудочное содержимое, раз­вивается картина перитонита или медиастинита. Лечебная так­тика в таких случаях должна быть последовательной и консер­вативной. Прежде всего мы прибегаем к раннему рентгеноло­гическому исследованию анастомоза на 5—7-е сутки после опе­рации. Это позволяет получить точные сведения о состоянии анастомоза и характере осложнений; выявляет наличие и ло­кализацию дефекта в анастомозе, глубину затекания контраст­ного вещества за пределы анастомоза. Ранняя диагностика этого осложнения дает возможность в последующем излечить некоторых больных.

Прогноз гораздо лучше, когда недостаточность ограничена и нет затеков. При наличии затеков прогноз гораздо хуже.. В этих случаях повторная операция показана только тогда, когда необходимо вскрыть образовавшиеся гнойные затеки. В последние годы в лечении недостаточпости швов анастомоза с пищеводом мы применяем фиброэзофагоскопию (Б. К. Поддубный, 1977) для установления локализации дефекта, его размеров, а также для аспирации содержимого из затеков че­рез дефект в апастомозе и систематического промывания по­лостей лекарственными средствами. Эти меры в сочетании с консервативной терапией дают надежду на излечение. Консер­вативная терапия складывается из парентерального питания, включающего переливания свежей кровп и кровезамещающих жидкостей, введения растворов электролитов и глюкозы (до 2 л), аминозола (10% раствор) и интралипида (10—20% рас­твор) по 500 мл. Некоторые наши больные находились па па­рентеральном питании в течение 30—45 дней. Больных, кото­рые не переносят длительного парентерального питания, мож­но кормить обычным способом, пища должна содержать зна­чительное количество обволакивающих средств, но обязательно лежа и в таком положении, чтобы дефект в анастомозе нахо­дился наверху. При птом обязательно через день производить отсасывание содержимого из затеков с помощью фиброэзофа-госкопа. Подобная тактика позволила нам вылечить 20 боль­ных из 33 наблюдавшихся за последние 4 года (В. П. Куласв-ская. 1975).

Причиной перитонита после дпстальпых резекций желудка может быть недостаточность швов желудочно-кишечного ана­стомоза, культи двенадцатиперстной кишки, межкигаечного

-анастомоза и т. п., что связано с техническими погрешностями so время операции, истощением, гипопротеинемией и т. д.

Среди гнойных осложнений, не связанных с нарушением гер­метичности швов анастомоза, наиболее тяжелыми следует счи­тать поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Основная. причина развития поддиафрагмального абсцесса—нагноение сгустков крови, скопляющейся под диафрагмой п между ки­шечными петлями, в результате инфицирования во время опе­рации (из раны и из вскрытых лимфатических путей при ин­фицированной опухоли). Для предупреждения этого осложне­ния пообходимо провести тщательную ревизию брюшной по­лости после операции и удалить все сгустки крови. При вы­явлении ноддиафрагмального, межкишечного и других абсцес­сов показано оперативное вмешательство с дренированием по­лости гнойника. При отсутствии адекватного лечения все гной­ные осложнения приводят к развитию ограниченного, а затем и разлитого перитонита. Выявление перитонита является аб­солютным показанием к повторной операции, целью которой является отграничение патологического очага от свободной брюшной полости и дренирование. При разлитом перитоните, после установления причины его, необходимо дренировать ла­теральные каналы, оставить микроирригаторы для введения антибиотиков с учетом флоры, а в первые 24—48 ч целесооб­разно проведение перитонеалыюго диализа.

К_ранним послеоперационным осложнениям относится ана-стомозпт, который обусловлен в основном ошибками в технике наложения анастомоза: узостью анастомоза и значительным отеком тканей в послеоперационном периоде. При формирова­нии анастомоза по Бильрот II, когда имеется несоответствие отверстий, образуется грубый гофрирующий шов с избытком тканей, которые вворачиваются в просвет и нарушают прохо­димость анастомоза. Применение противовоспалительной тера­пии с обязательной эвакуацией содержимого из желудка на фоне парентерального питания приводит к стиханию явлений апастомозита. Лучшим видом лечения анастомозитов является промывание желудка настоем ромашки при одновременном назначении антибиотиков. Помощь оказывает противовоспали­тельная рентгенотерапия. Если в течение 10—14 дней не уда­ется ликвидировать анастомозит, необходимо повторно опери­ровать. Это единственный шанс на спасение.

Эзофагит чаще возникает при пищеводно-кишечных и пище водно-желудочных соустьях. Причиной его является забрасывание в пищевод желчи, обусловленное удалением кардк-альттого жома и перерезкой блуждающих нервов, ведущей к трофическим расстройствам. Эзофагит наблюдается реже при анастомозе пищевода с длинной кишечной петлей конец в бок (операция Орра — Ханта — Накаямы) с межкишечным соустьем по Ру. При послеоперационном эзофагите главной лечебной мерой является диета. Она должна быть механически щадящей п вместе с тем полноценной, состоять из жидких, полужидких и желеобразных блюд. Перед едой необходимо на­значать по 1 столовой ложке растительного масла, целесооб­разно также давать 0,25—0,5% раствор новокаина и аитиспа-стические средства,

Послеоперационный период. У большинства боль­ных раком желудка имеются нарушения со стороны водно-со­левого, белкового и других видов обмена. Более половины больных— это лица в возрасте 60 лет и старше с сопутствую­щими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, которые отмечаются почти у 80% больных, Тяжесть послеоперационного течения определяется совокупно­стью факторов, которые зависят от характера и объема опера­тивного вмешательства, стадии опухолевого процесса, возраста и состояния больного, наличием различного рода сопутствую­щих заболеваний. Поэтому в послеоперационном периоде необ­ходимо обеспечить достаточное обезболивание (особенно в пер­вые сутки), которое предупреждает развитие болевого шока и способствует быстрому восстановлению нормальных функций; 2) профилактику и лечение осложнений со стороны сердечно­сосудистой и дыхательной систем; 3) полноценное паренте­ральное питание, корригирующее нарушение белкового, ми­нерального обменов и способствующее улучшению регенераци-онных способностей оперированных тканей; 4) профилактику тромбоэмболии.

Значительное место в комплексе обезболивающих мероприя­тий имеет перидуральная анестезия, широко применяемая в ОНЦ АМН СССР.

Достаточно широко применяются лечебный наркоз по мето­дике Б. В. Петровского и С. И. Ефуни, препараты опия и нх синтетические заменители в комбинации с препаратами фено-тиазинового ряда. Важным моментом послеоперационного пе­риода, особенно у больных, оперированных трансторакальным доступом, является активная аспирация плеврального содер­жимого с помощью отсасывающего устройства. Это мера спо­собствует раннему расправлению легкого и устраняет необхо­димость плевральной пункции. Помимо этого, постоянный дре­наж позволяет до некоторой степени контролировать степень и интенсивность геморрагии и служит контролем заживления анастомоза. В случае возникновения недостаточности швов анастомоза с пищеводом образуется свищ, по которому из де­фекта в анастомозе дренируетс

Date: 2015-10-19; view: 2328; Нарушение авторских прав