Паллиативное лечение рака пищевода

Пациенты с инкурабельной стадией заболевания как по местному распространению, так и в связи с диссеминацией процесса, а также пациенты с низким функциональным статусом, которые не могут перенести радикального хирургического или комбинированного лечения, должны получить адекватную симптоматическую терапию. Такой подход должен обеспечить две основные составляющие:

1) восстановление адекватного энтерального питания (восстановление проходимости пищевода);

2) купирование болевого синдрома.

Основой для решения вопроса о тактике паллиативного лечения является возможность улучшения качества жизни и социальной адаптации пациентов с учетом распространенности заболевания, функционального статуса, а главное – прогноза его дальнейшего течения. У молодых пациентов с удовлетворительным функциональным статусом необходимо стремиться купировать дисфагию тем или иным способом с целью восстановления естественного питания и возможности проведения консервативной терапии. В этой группе пациентов должны широко применяться методы эндоскопической реканализации опухоли, эндоскопического стентирования, а при невозможности – выполнение шунтирующих операций (без формирования кишечных свищей). Отношение к паллиативным резекциям пищевода и эзофагэктомиям достаточно сдержанное, что определяется высокими цифрами осложнений и летальности после таких вмешательств.

Паллиативные операции можно разделить на 3 вида.

1. Гастростомия и еюностомия обладают глубокими косметическими дефектами и не дают перспективы социальной адаптации. Поэтому могут выполняться больным на последних месяцах жизни, только чтобы предотвратить смерть от голода.

2. Наиболее перспективным является наложение обходных шунтов, обеспечивающих максимальную социальную реабилитацию больных и благоприятные условия для проведения дополнительной консервативной терапии. Вместе с тем на основании сравнительного статистического анализа результатов операций показано, что шунтирующие операции по сравнению с пробными вмешательствами характеризуются увеличением продолжительности жизни больных в 2-2,5 раза. В качестве обходной вставки можно использовать желудок, тонкую и толстую кишку. Пищеводный анастомоз при этом возможно формировать в плевральной полости, что более предпочтительно с точки зрения его функциональных особенностей, либо на шее.

3. Паллиативные резекции с целью улучшения качества жизни больных и возможности проведения химиолучевого лечения оправданы в специализированных клиниках с большим позитивным опытом пищеводной хирургии, где отработана методика оперативных вмешательств.

Эндоскопическое паллиативное лечение рака пищевода. В некоторых случаях наиболее тягостные симптомы рака пищевода – дисфагия и одинофагия, могут быть купированы путем проведения эндоскопической дилатации. Наиболее часто используются три типа дилататоров: 1) дилататор Малони (удобен при коротких симметричных стриктурах); 2) дилататор Жирара-Совари (удобен при длинных асимметричных стриктурах); 3) баллонные дилататоры (рис. 68).

дилататор Жирара-Совари
раздувание баллона в зоне пептической стриктуры пищевода

Рис. 68. Внешний вид и различные этапы применения дилататоров.

Применение дилататоров имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению с другими методами эндоскопической реканализации. К преимуществам метода относится его низкая стоимость, возможность применения у амбулаторных пациентов, низкий уровень осложнений, а также быстрый непосредственный эффект после применения. Основным недостатком данного метода является быстрый возврат дисфагии, что требует повторения процедуры каждые 3-4 недели. Поэтому метод дилатации наиболее удобен у пациентов с коротким прогнозом оставшейся жизни.

Применение эндоскопических стентов. Стенты можно разделить на ригидные пластиковые стенты (типа Альгорна) и саморасправляющиеся стенты из металла с памятью формы (нитиноловые).

В настоящее время предпочтение отдается гибким металлическим стентам с памятью формы (рис. 69). Это обусловлено достаточно высоким уровнем осложнений при применении ригидных стентов: высокая частота перфорации при его установке (до 10%), в сочетании с высокой частотой кровотечений, а также миграций стента.

Рис. 69. Нитиноловый стент в пищеводе.

Основными преимуществами эластичных стентов является достаточная простота их установки в сочетании с низкой частотой осложнений и последующей миграцией стента в сравнении с ригидными аналогами. К основным недостаткам эластичных стентов следует отнести их высокую стоимость, невозможность коррекции позиции стента после первичной установки, а также высокую частоту реокклюзии на фоне прорастания опухолью через сетчатую структуру стента.

В целом, согласно рандомизированным исследованиям, на сегодняшний день именно расправляющиеся металлические стенты с памятью формы (нитиноловые) являются стандартом в паллиативном эндоскопическом лечении неоперабельного рака пищевода. В то же время в паллиативном лечении злокачественных пищеводно-трахеальных/бронхиальных фистул оправданным является применение пластиковых стентов с целью прикрытия зоны дефекта опухоли.

В качестве паллиативных используются также методики реканализации просвета пищевода посредством электро- или лазерокоагуляции опухоли, транстуморальной эндоскопической интубации пищевода (применяются редко).

Контрольные вопросы

1. Приведите показатели заболеваемости и смертности при раке пищевода?

2. Перечислите основные факторы, способствующие развитию рака пищевода?

3. Какие основные принципы профилактики рака пищевода?

4. Назовите основные предраковые заболевания пищевода?

5. Назовите основные пути метастазирования при раке пищевода?

6. Какие основные клинические проявления рака пищевода?

7. Дифференциальная диагностика рака пищевода.

8. Основные принципы лечения рака пищевода.

9. Показания и противопоказания к оперативному лечению рака пищевода.

10. Показания к лучевой и химиотерапии при раке пищевода.

11. Современный подход к комбинированному лечению рака пищевода.

Date: 2015-10-18; view: 699; Нарушение авторских прав