Анатомия и физиология средостения

Средостение - это пространство между правой и левой плевральными полостями, выполненное жировой клетчаткой с расположенным в ней комплексом органов. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади грудным отделом позвоночного столба, с боков правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы (рис. 70).

Рис. 70. Границы средостения: 1 – грудина (спереди); 2 – грудные позвонки (сзади); 3 – первое ребро, первый грудной позвонок, рукоятка грудины (сверху); 4 – диафрагма (снизу).

Естественных отграничений в средостении нет. Фронтальная плоскость, проходящая через заднюю стенку трахеи, условно делит средостение на переднее и заднее. Горизонтальная плоскость, проведенная через бифуркацию трахеи и между 4-м и 5-м грудными позвонками, условно делит переднее и заднее средостение на верхний и нижний отделы. Выделяется также среднее средостение: пространство, ограниченное спереди магистральными сосудами, сзади задней стенкой трахеи, сверху верхней грудной апертурой, снизу уровнем бифуркации трахеи (рис. 71).

Рис. 71. Отделы средостения: 1 – верхнее, 2 – переднее, 3 – заднее и 4 – среднее.

Содержимое верхнего отдела переднего средостения вилочковая железа, верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты с ее ветвями: плечеголовным стволом, левыми сонной и подключичной артериями, диафрагмальные и возвратные гортанные нервы, грудной отдел трахеи и несколько групп медиастинальных лимфатических узлов (рис. 72).

Рис. 72. Органы средостения: 1 – вилочковая железа, 2 – внутренняя маммарная вена, 3 – легочная артерия, 4 верхняя легочная вена, 5 – левый главный бронх, 6 – нижняя легочная вена.

Нижний отдел переднего средостения целиком занят сердцем и перикардом, туда же спускаются диафрагмальные нервы. В верхнем отделе заднего средостения проходят грудной отдел пищевода, блуждающие нервы, цепочки симпатических ганглиев; в нижнем отделе заднего средостения к ним присоединяется нисходящий отдел грудной аорты (рис. 72).

Средостение представляет собой средоточие жизненно важных органов и анатомических образований, замкнутых в ограниченном пространстве и оттого особенно уязвимых для любого объемного процесса, независимо от степени его злокачественности. Сдавление или инвазия этих органов растущим новообразованием обусловливает разнообразные и нередко угрожающие жизни симптомокомплексы. Постоянные колебания внутригрудного давления, связанные с дыхательными экскурсиями, усугубляют фактор компрессии.

В средостении можно обнаружить практически любые гистологические формы новообразований всех степеней злокачественности от раковых и еще более агрессивных саркоматозных опухолей до казуистически редких кист. Назвать определенные цифры частоты той или иной гистологической формы среди образований средостения можно лишь приблизительно, так как нозологическое распределение образований в большой степени зависит от возраста больных, географического региона, а также от профиля той или иной клиники.

Тем не менее анализ литературы позволяет выделить некоторые общие закономерности. Наиболее часто в средостении обнаруживаются тимомы и другие образования тимуса, нейрогенные опухоли, тератомы, лимфомы, врожденные кисты, разнообразные виды сарком, образования щитовидной железы, хондромы. Кроме того, средостение - нередкая локализация лимфогенных метастазов злокачественных опухолей самых разных органов.

Из органов эндокринной системы в патологии средостения большую роль играют щитовидная и вилочковая железы (рис. 73). Щитовидная железа при зобе 4-5 степени может опускаться в средостение («ныряющий» зоб) или располагаться там с рождения (внутригрудной зоб), вызывая сдавление органов. Вилочковая железа при нарушении естественного процесса инволюции может сама по себе формировать специфические заболевания (миастения), при росте сдавливать органы средостения, а самое главное, является основным источником опухолей средостения.

Вилочковая железа, или тимус дольчатый орган, расположенный в передне-верхнем средостении (рис. 73). Орган обычно состоит из двух долей, реже встречаются варианты строения с одной, тремя или более долями, что, по мнению ряда авторов, является следствием нарушения его развития.

Вилочковая железа развивается из третьего и в меньшей степени – из четвертого глоточных карманов, затем опускается до уровня верхнего средостения. Как результат данного изменения положения ткань вилочковой железы может сохраняться в области шеи, жировой ткани средостения в виде узелковых островков в любой точке вдоль того маршрута, который она проделывает по мере опускания.

Рис. 73. Топографическая анатомия эндокринных желез (щитовидная и вилочковая) средостения.

В тимусе различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел хорошо выражен у детей и достигает нижнего края языка. У половины взрослых он отсутствует. В грудном отделе правая и левая доли, соединенные рыхлой соединительной тканью, тесно примыкают или накладываются друг на друга.

По данным разных авторов, тимус в онтогенезе подвергается сложным морфологическим изменениям (рис. 74).

В детстве железа состоит преимущественно из паренхимы. В коре каждой дольки содержатся многочисленные лимфоциты, жировая и соединительная ткань встречается лишь изредка. В мозговом слое содержится эпителиальная сеть. Тельца Гасоаля, которые являются производными эпителиальных клеток, включаются в состав решетки из эпителиальных структур мозгового слоя. Также присутствуют клетки плазматического вида, гистиоциты, эозинофилы и энтерохромафинные клетки. В период полового созревания, в возрасте от 11 до 15 лет, железа продолжает увеличиваться в объеме за счет развития широких междольковых перегородок. Заметной регрессии паренхимы в дольках не наблюдается.

	Морфология вилочковой железы в детстве, стрелка - тельце Гассаля
	Гиперплазия вилочковой железы в процессе полового созревания (11-15 лет)
	Жировая дистрофия вилочковой железы у взрослого человека (20-40 лет)

Рис. 74. Морфология вилочковой железы в процессе созревания организма.

В возрасте от 15 до 20 лет происходит нарастающая инфильтрация железы жировой тканью, которая вначале появляется в междольковой соединительной ткани и быстро распространяется в сами дольки. Жировая инфильтрация сопровождается уменьшением популяции лимфоцитов в корковой части железы (рис. 74).

В период от 21 до 40 лет железа имеет типичный «взрослый» тип строения, в паренхиме и в строме преобладает жировая ткань. В этот период дольки уменьшаются до узких тяжей и полос, количество которых с возрастом прогрессивно снижается.

У людей старше 40 лет происходят дальнейшие инволюционные изменения, железа представлена жировой тканью и тонкими, беспорядочно разбросанными тяжами паренхимы (рис. 74).

Тимус, с точки зрения функции, является «общим звеном» или «перекрестком» иммунной и эндокринной систем. В периоде внутриутробного развития тимус влияет на формирование иммунной и нейро-эндокринной систем, а на протяжении всей жизни прямо или косвенно участвует в физиологических и патологических процессах, связанных с этими системами.

Паренхима вилочковой железы состоит из восьми типов эпителиальных клеток, возможно представляющих три различные гистогенетические линии. К ним относятся веретенообразные отростчатые клетки, составляющие паренхиматозную основу кортикальной зоны; округлые и полигональные клетки плоскоэпителиального типа, локализующиеся исключительно в медуллярной зоне, эпителиальные клетки с признаками железистой дифференцировки, также локализующиеся исключительно в медуллярной зоне.

В мозговом слое долек обнаруживаются своеобразные образования, получившие название по имени впервые описавшего их автора тельца Гассаля (тимические тельца). Они представляют собой скопление уплощенных эпителиальных клеток, наслаивающихся друг на друга и находящихся в состоянии дегенерации. Тимические тельца имеются только в ткани тимуса и служат четким индикатором этого органа.

Сеть эпителиальных клеток образует петли, в которых залегают с различной степенью плотности лимфоциты (тимоциты). Среди клеток лимфоидного рада принято различать большие, средние и малые лимфоциты. В тимусе также выявляются ретикулярные клетки мезенхимального происхождения. В последнее время появилось мнение, что эти клетки обладают большими функциональными и трансформативными возможностями. Кроме перечисленных клеточных форм, в тимусе встречаются тучные клетки, миоидные и эпителиальные клетки других органов. Клеточное разнообразие структуры тимуса объясняет морфологическое разнообразие опухолей, которые развиваются из клеток данного органа.

Date: 2015-10-18; view: 2118; Нарушение авторских прав