Лимфодиссекция при раке пищевода

Согласно современным представлениям, лимфатическая система пищевода характеризуется многоуровневым строением. Наиболее разветвленной является слизисто-подслизистая лимфатическая сеть, расположенная по обе стороны muscularis mucosae. Лимфатические капилляры слизисто-подслизистой сети образуют овальные продолговатые петли, вытянутые параллельно продольной оси органа. Наличие большого количества анастомозов делает сеть пространственным трехмерным образованием.

Путем слияния от двух до пяти лимфатических капилляров слизисто-подслизистой сети под muscularis mucosae берут свое начало отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка. Часть отводящих лимфатических сосудов сразу пронизывает мышечную оболочку пищевода и направляется к параэзофагеальным лимфатическим узлам. Другая часть проходит в подслизистом слое довольно большой путь (до 12 см) и только затем либо направляется к лимфатическим узлам, либо, через коллатерали, дренируется в 5 продольных лимфатических каналов в межмышечном слое.

Продольные межмышечные лимфатические каналы через радиальные лимфатические протоки и периэзофагеальные лимфатические узлы, расположенные под адвентициальной оболочкой органа, дренируются в лимфатические коллекторы. Выделяют 3 зоны: брюшную полость (зона I), средостение (зона II) и шею (зона III). Границы лимфодиссекции в брюшной полости и на шее четко определены. В средостении выделяют стандартную, расширенную и тотальную диссекции. В 1995 году на согласительной конференции ISDE было до­стигнуто соглашение, что тотальная медиастинальная лимфодис­секция должна быть выполнена при радикальных резекциях рака пищевода, расположенного выше уровня бифуркации трахеи. Так­же при опухолях выше бифуркации должны выполняться 3-х зональные операции. На упомянутой конференции не были определены границы лимфодиссекции при раке пищевода, располо­женного ниже уровня бифуркации трахеи.

В любом случае границы диссекции должны быть шире, чем распространенность опухоли, только в этом случае можно ожидать улучше­ния результатов лечения.

На основании данных анатомо-морфологических работ по лимфатической системе пищевода был сделан вывод, что следствием многоуровневого строения является значительное развитие как интра-, так и экстраорганной лимфатической системы с преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным. Такое строение лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода:

1) значительная вариабельность направлений метастазирования различных отделов;

2) отсутствие сегментарности метастазирования;

3) появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см);

4) появление «прыгающих» метастазов («skip metastasis») в лимфоузлах, которые выявляются до 30% случаев, причем в 23% случаев это экстрамедиастинальные лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости и шейно–надключичных зон.

Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение более отдаленных групп лимфатических узлов, расположенных в следующем этапе метастазирования, при интактности более проксимальных групп лимфоузлов.

Преобладание продольного вектора метастазирования определяет возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Однако на большом клиническом материале отмечено, что:

1) рак верхнегрудного отдела пищевода наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно–надключичной области;

2) рак среднегрудного отдела пищевода практически с одинаковой частотой метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы;

3) рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного ствола, а также лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.

В связи с внедрением в клиническую практику расширенных опе­раций при раке пищевода и широким их распространением возник­ла необходимость стандартизации объема и классификации лимфо­диссекции.

Японские хирурги (Ide H. et al) из Токийского института гастроэнтерологии предложили классификацию типов операций по поводу рака пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции (рис. 64).

Рис. 64. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994).
Объем удаления выделен рамкой.

1. Стандартная двухзональная опе­рация (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых кор­невых лимфоузлов.

2. Расширенная двухзональная опе­рация (абдоминальная и билате­ральная медиастинальная лим­фодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная лимфаденэк­томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфоузлов правого возвратного нерва.

3. Трехзональная операция (абдоми­нальная, билатеральная меди­стинальная и шейная лимфо­диссекция – 3F. Это расширенная лимфаденэкто­мия, дополненная удалением лимфоузлов левого возвратного нерва.

Согласно данным многочисленных авторов, при стандартных опе­рациях удаляются в среднем 20-25%, при расши­ренных – 40-50%, при трехзональных — 70-75% лимфатических узлов.

Показания к трехзональным операциям. В настоящее время трехзональная лимфодиссекция должна выпол­няться в специализированных учреждениях в следующих случаях: 1) рак средне-/верхнегрудного отделов пищевода; 2) возраст пациентов до 70 лет; 3) опухоли Т1-3; 4) отсутствие отдаленных гематогенных метастазов; 5) метастазы не более чем в 4 лимфоузлах, особенно при пора­жении узлов верхнего средостения и шейно-надключичной области, подтвержденные пред- либо интраоперационно при срочном морфологическом исследовании; 6) выполнение радикальной резекции в брюшной полости и сре­достении.

Рис. 65. Варианты пластики пищевода: 1 – по С.С. Юдину, 2 – по Райту, 3 – по Лафаргу, 4 – по Ореони и Туне.

Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Способы проведения трансплантата: антеторакальным путем, ретростернально, ретрокостально, но чаще всего используют заднемедиастинальное положение.

В ходе выполнения общепризнанных в данное время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение эзофагопластике по Льюису (рис. 66).

Рис. 66. Схема одномоментной операции по Льюису.

Операция Льюиса проводится двумя отдельными доступами: лапаротомным для мобилизации всего желудка и торакотомным справа для мобилизации и резекции пищевода, а также наложения соустья с перемещенным в плевральную полость желудком.

Очередность этапов торакотомии и лапаротомии может меняться, или операция выполняется двумя бригадами. Логичнее сначала выполнить торакотомию и убедиться в резектабельности опухоли, а затем произвести лапаротомию и подготовить желудок к перемещению, но можно выполнить сначала полную мобилизацию желудка, а затем торакотомию. Если опухоль не резектабельна, то накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз. Обычно всегда начинают с лапаротомии, проводя полную мобилизацию желудка, как было описано выше. При этом выясняется наличие метастазов в брюшной полости. Из брюшной полости проводят пальцем мобилизацию пищевода в области отверстия диафрагмы. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Больного поворачивают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию в пятом межреберье. Пищевод мобилизуют до необходимого уровня. Потягиванием за пищевод осторожно выводят желудок в плевральную полость, предварительно растянув пищеводное отверстие. Пищевод отсекают над кардией и инвагинируют. Осуществляют пищеводно-желудочное соустье и фиксируют желудок.

Доступ позволяет осуществить широкий обзор операционного поля, безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме. В случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений), надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.

В случаях невозможности выполнения пластики по Льюису прибегают к пластике трансплантатом из толстой кишки (колоэзофагопластика) или к илеоколоэзофагопластике по Добросмыслову-Тореку (рис. 67).

Рис.67. Схема многоэтапной операции Добросмыслова-Торека. А - операционные доступы; Б - уровень резекции пищевода; В - выкраивание трансплантата из толстой кишки; Г - завершение операции эхофагопластикой.

Цель операции - резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ - правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3-6месяцев при отсутствии метастазов - пластика пищевода.

Почти никто не имеет сомнений и относительно способа проведения трансплантата. Заднее средостенное лоно пищевода признано оптимальным и наиболее физиологическим. Частные вопросы разные авторы решают по-разному. Так, в случае гастропластики преимущество в основном отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большей кривизны.

Новой тенденцией стали пластические пересаживания свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. Дальше всех в этом направлении пошли японские хирурги, которые в случае резекции шейного пищевода (удаление гипоглотки и ларингоэктомия) прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-клубового. Первый сегмент используется для восстановления глоточно-пищеводного дефекта, а второй - для возобновления голосовой функции.

В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота невозможности их выполнения заметно снизилась и в ведущих клиниках она или равняется нулю, или не превышает несколько процентов. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двурядным или, изредка, однорядным швом в бесчисленных технических модификациях. Используют современные атравматичные монолитные шовные материалы. Однако механический способ анастомозирования также широко используется. Это связано с тем, что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х, в США были разработаны более совершенные аппараты. Их главное отличие – двухрядность накладываемых швов. Важно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скрепки из титана, а заряжение скрепок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенным образом повышает качество и надежность соединения тканей.

Современные принципы хирургии рака пищевода сформулированы М.И.Давыдовым и И.С.Стилиди:

1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов, формирование надежных пищеводных анастомозов;

2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;

3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза. Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости). Субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией (операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники оперирования.