Комбинированное лечение рака пищевода

Первые выводы об эффективности предоперационной лучевой терапии были сделаны на основании анализа ретроспективного клинического материала. Однако результаты шести завершенных к настоящему времени проспективных рандомизированных клинических исследований по использованию лучевого лечения в неоадъювантном режиме (СОД от 20 до 40 Гр), в каждом из которых участвовало более 100 человек, не подтвердили наличия благоприятного влияния такого лечения на его отдаленные результаты.

В значительном числе публикаций по 2-й фазе клинического исследования и нескольких по 3-й фазе цисплатин использовался как основной компонент предоперационной химиотерапии (в комбинации цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + этопозид + другие препараты). В основном лечение проводилось пациентам с клинически резектабельным раком пищевода. После предоперационной химиотерапии эффективность достигла 40-75% для плоскоклеточного рака и 30-40% для аденокарциномы пищевода, полная резорбция опухоли была отмечена в 10% случаев, двухлетняя выживаемость в некоторых исследованиях составила 30-40%.

В последнее время многие исследователи проявляют интерес к противоопухолевым препаратам растительного происхождения, в частности к вепезиду и таксанам. Было показано, что схема PELF весьма активна в лечении рака пищевода. При локализованном поражении пищевода частота эффективности схемы составила 45-75%. Частота полных гистологических эффектов при применении 2 курсов химиотерапии препаратами паклитаксел и карбоплатин составила 25%. Неясно, однако, являются полученные результаты следствием применения химиотерапии в предоперационном периоде или их можно объяснить подбором больных, так как исследование не было рандомизированным.

Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака пищевода подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак пищевода часто приобретает системный характер. Современные исследования по изучению эффективности лапароскопии, торакоскопии и позитронной эмиссионной томографии в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. В 71% гистологических срезов лимфатических узлов радикально оперированных больных, в которых при рутинном исследовании не было выявлено метастазов, при иммуногистохимическом изучении были обнаружены микрометастазы рака пищевода, наличие которых является независимым фактором неблагоприятного прогноза рака пищевода.

Наиболее крупное исследование по испытанию предоперационной химиотерапии проведено в Великобритании. Было выявлено статистически значимое улучшение результатов пятилетней выживаемости в группе пациентов с применением предоперационной химиотерапии.

Хотя химиолучевое лечение в предоперационном периоде в настоящее время является наиболее часто применяемым видом неоадъювантного лечения, имеется лишь ограниченное число работ в литературе, указывающее на преимущества этого вида лечения над только хирургическим, при необходимости дополненным адъювантным лечением.

Первое клиническое исследование по оценке эффекта химиолучевого лечения в предоперационном периоде было начато в конце 70-х годов прошлого столетия. Результаты этого и других ранних испытаний были разочаровывающими: смертность превышала 20%. Несмотря на значительное снижение токсичности химиолучевого лечения за последние годы, всё же смертность в группе с неоадъювантным лечением (13%) в 3 раза выше, чем в группе с хирургическим лечением (4%) по данным EORTC. Высокие показатели смертности и заболеваемости явились причиной раннего прекращения нескольких клинических испытаний. Хотя однозначные данные об эффективности химиолучевой терапии как первого этапа комбинированного лечения отсутствуют, в некоторых центрах используют химиолучевое лечение резектабельного рака пищевода без последующей операции. Эти испытания позволяют выявить побочные токсические эффекты, связанные с использованием комбинации химиотерапии и лучевого лечения.

На сегодняшний день установлено, что неоадъювантная химиолучевая терапия обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным данным, наблюдается в 10-70% больных (чаще всего в 30-40%), частичная - в 15-60%. Суммарная эффективность лечения представляет от 40% до 80%. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с сознательно нерезектабельним раком (Т4) перевести в категорию операбельних.

Таким образом, проведение лучевой терапии наряду с химиотерапией в предоперационном периоде приводит к повышению эффективности лечения, однако увеличение показателей выживаемости при таком трёхкомпонентном лечении не было продемонстрировано в большинстве из опубликованных клинических испытаний. Более того, высокая частота локорегинарных рецидивов после химиолучевого лечения без операции (34%) и достаточно низкая при хирургическом лечении без химиолучевой терапии (менее 10%) является веским аргументом против включения лучевого лечения в режим химиотерапия + операция. И напротив, использование предоперационной химиотерапии выглядит вполне оправданным при заболевании, где более 50% случаев прогрессирования обусловлено развитием отдаленных метастазов.

Относительно улучшения отдаленных результатов значения химиолучевой терапии остается спорным. Средняя продолжительность жизни и пятилетняя выживаемость больных, как и когда-то, все еще довольно скромные. Очевидно, нужно прислушаться к авторам, которые связывают улучшение отдаленных результатов только с теми пациентами, у которых достигается морфологически доказанная полная регрессия опухоли или у больных с ранними стадиями рака.

Нельзя не учитывать, что проведение химиолучевой терапии сопровождается высоким уровнем осложнений. У 60-85% больных наблюдается осложнение 3-4 степени токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5-10% и даже выше. В связи с этим некоторые авторы считают, что давать окончательную оценку роли радиохимиотерапии еще преждевременно, а проводиться она должна только в ведущих центрах в пределах клинических испытаний.

Date: 2015-10-18; view: 485; Нарушение авторских прав