Вторичные артериальные гипертензии

1. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. Наиболее частый вариант вторичной артериальной гипертензии. Развитие АГ возможно при хроническом гломерулонефрите, поликистозе почек, раке почки и т.д. Скрининг на патологию почек проводится всем больным АГ и включает: микроскопию мочевого осадка (при патологии почек возможно выявление лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии), определение протеинурии, концентрации креатинина сыворотки, определение относительной плотности мочи, УЗИ почек (выявляет структурные нарушения почек – изменение их размера, формы, соотношения коркового и мозгового вещества, наличие обтурации мочевыводящих путей, опухолей и поликистоза почек). При выявлении изменений в результате скрининга проводят более детальное обследование – ренография, КТ, МРТ почек, нефробиопсия.

Для ренопаренхиматозной артериальной гипертензии характерно чаще злокачественное течение, а также преимущественное повышение диастолического АД.

Особенности лечения АГ. Могут применяться все основные группы антигипертензивных препаратов, дополнительные показания к назначению ингибиторов АПФ (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА).

2. Вазоренальная артериальная гипертензия. Второй по распространенности вариант вторичной АГ. К развитию АГ приводят атеросклероз почечных артерий (что особенно характерно для пожилых больных), фибромускулярная дисплазия (у молодых больных). Вазоренальную артериальную гипертензию следует заподозрить в случае внезапного развития или ухудшения АГ, при резистентной к лечению АГ. Возможно выявление шума над брюшным отделом аорты. При инструментальном обследовании выявляется асимметрия размеров, формы и функции почек. Диагностически значима разница в размерах почек более 1.5 см. Выявить стеноз почечных артерий возможно при допплер-УЗИ, более достоверны результаты радиоизотопной ренографии. Высокоинформативна МСКТ почек. Подтверждает диагноз ангиография брюшной аорты и почечных артерий.

Особенности лечения АГ. При двустороннем стенозе почечных артерий (и стенозе артерии единственной почки) противопоказаны ИАПФ. При одностороннем стенозе почечной артерии возможно применение ИАПФ или АРА, но требуется контроль креатинина и калия сыворотки. Возможно применение антагонистов кальция (АК) и диуретиков. При доказанном функционально значимом стенозе почечной артерии длительная консервативная терапия нецелесообразна, необходимо хирургическое лечение – стентирование или ангиопластика артерии.

3. Феохромоцитома. Опухоль, синтезирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), как правило, доброкачественная. Выделяют варианты клинического течения феохромоцитомы – кризовое и стабильное повышение АД без кризов, у 13 % больных феохромоцитомой АГ отсутствует. Особенности гипертонического криза при феохромоцитоме – внезапное повышение АД, сопровождающееся тахикардией, ощущением усиленного сердцебиения, чувством страха, бледностью кожных покровов и гипергидрозом. Гипертонические кризы могут провоцироваться физической нагрузкой. Лабораторная диагностика феохромоцитомы: определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина) плазмы крови и конъюгированных метанефринов мочи; менее чувствительный метод – определение свободных катехоламинов плазмы крови. Инструментальные методы диагностики направлены на выявление самой опухоли: УЗИ надпочечников (выявляет опухоль размером 2 см и более), КТ, МРТ надпочечников, радиоизотопное сканирование с метайодбензилгуанидином (может выявлять опухоль вненадпочечниковой локализации и метастазы злокачественной феохромоцитомы, а также подтверждает функциональную активность опухоли).

Особенности лечения АГ. Удаление опухоли излечивает заболевание. До операции применяют альфа адреноблокаторы, возможно присоединение бета адреноблокаторов. Без предшествующей блокады альфа адренорецепторов применение бета блокаторов противопоказано.

4. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Аденома надпочечников, синтезирующая альдостерон. Редко причиной гиперальдостеронизма может быть злокачественная опухоль. Гиперальдостеронизм также развивается при одно- и двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Сопровождается умеренной и тяжелой артериальной гипертензией, как правило, резистентной к терапии. Другие симптомы болезни – резкая мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. Характерна гипокалиемия. Основные лабораторные признаки: гипокалиемия, повышение альдостерона и снижение ренина плазмы. Для подтверждения диагноза проводят фармакологические пробы, в частности, пробу с дексаметазоном. Молодым больным с семейным анамнезом показано генетическое исследование – выявление гена семейного гиперальдостеронизма I типа. Инструментальные методы диагностики направлены на выявление самой опухоли: УЗИ надпочечников (выявляет опухоль размером 2 см и более), КТ, МРТ надпочечников.

Особенности лечения АГ. Удаление опухоли излечивает заболевание. При гиперплазии коры надпочечников проводят консервативную терапию. При недостаточном гипотензивном эффекте антагонистов альдостерона к лечению можно добавить антагонисты кальция.

5. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированный синдром. Состояния, при которых наблюдается повышенная секреция эндогенных глюкокортикостероидов (ГКС). Клиническая картина обусловлена избыточным действием ГКС – кушингоидное ожирение, стрии, нарушение углеводного обмена, остеопороз, язвы ЖКТ, а также умеренная артериальная гипертензия. Лабораторная диагностика: суточная экскреция свободного кортизола с мочой, суточная экскреция 17 оксикетостероидов (17 ОКС) с мочой, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ. Для выявления и топической диагностики опухоли – МРТ гипофиза, КТ и МРТ надпочичников, рентгенография и КТ грудной клетки (выявить АКТГ-эктопированный синдром при опухолях органов грудной клетки).

Особенности лечения АГ. Применяют ИАПФ, АРА, диуретики, АК, и альфа блокаторы.

6. Коарктация аорты. Врожденное органическое сужение аорты. Характерный признак – асимметрия АД на верхних и нижних конечностях, соответственно повышение АД на руках и снижение на ногах. Другие симптомы – снижение пульсации артерий нижних конечностей, систолический шум над всей поверхностью сердца и в межлопаточном пространстве. Инструментальная диагностика – ЭхоКГ, МРТ, ангиография.

Лечение хирургическое.