Лечение артериальной гипертензии (РКО 2010 г)

Цель лечения артериальной гипертензии – снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения цели требуется и стабилизация АД на уровне целевых значений, и коррекция модифицируемых факторов риска, и коррекция поражений органов мишеней, и лечение ассоциированных клинических состояний.

Тактика зависит от риска сердечно-сосудистых осложнений.

Изменение образа жизни необходимо всем пациентам с АГ, а также с высоким нормальным уровнем АД. Оно включает.

Ø Отказ от курения

Ø Нормализация массы тела

Ø потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин

Ø аэробная физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю

Ø снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут

Ø увеличение потребления растительной пищи и снижение употребления животных жиров.

Основные классы антигипертензивных препаратов

1. Ингибиторы АПФ. Эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл.

Преимущественные показания.

· ХСН

· ИБС

· Диабетическая нефропатия

· Недиабетическая нефропатия

· Протеинурия/МАУ

· Гипертрофия левого желудочка

· Пароксизмальная фибрилляция предсердий

· Метаболический синдром

· Сахарный диабет

· Дисфункция левого желудочка

· Атеросклероз сонных артерий

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лозартан, телмисартан, олмесартан, кандесартан, ирбесартан, валсартан.

Преимущественные показания.

· ХСН

· ИБС

· Диабетическая нефропатия

· Недиабетическая нефропатия

· Протеинурия/МАУ

· Гипертрофия левого желудочка

· Пароксизмальная фибрилляция предсердий

· Метаболический синдром

· Сахарный диабет

· Дисфункция левого желудочка

· Пожилой возраст

· Кашель при приема ИАПФ

3. Бета-блокаторы. Метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол.

Преимущественные показания.

· ИБС

· Перенесенный инфаркт миокарда

· ХСН

· Тахиаритмии

· Глаукома

· Беременность

4. Антагонисты кальция дигидропиридиновые. Нифедипин, фелодипин.

Преимущественные показания.

· Пожилой возраст

· Изолированная систолическая артериальная гипертензия

· ИБС

· Гипертрофия левого желудочка

· Атеросклероз сонных и коронарных артерий

· Беременность

Антагонисты кальция недигидропиридиновые

Преимущественные показания.

· ИБС

· Атеросклероз сонных артерий

· Наджелудочковые тахиаритмии

5. Диуретики

Преимущественные показания.

· Пожилой возраст

· Изолированная систолическая артериальная гипертензия

· ХСН

Дополнительные классы антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии: альфа адреноблокаторы (доксазозин), антагонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен).

Преимущества комбинированной терапии

Ø Усиление антигипертензивного эффекта за счет действия на разные патогенетические механизмы

Ø Уменьшение дозы каждого препарата, что снижает частоту нежелательных эффектов

Ø Взаимная нейтрализация нежелательных эффектов препаратов

Ø Наиболее эффективная органопротекция

Ø Наиболее эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

Классификация комбинаций антигипертензивных препаратов:

1. Рациональная
2. Возможная
3. Нерациональная (недопустимая)

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Ø ИАПФ + диуретик

Ø БРА + диуретик

Ø ИАПФ + АК

Ø БРА + АК

Ø Дигидропиридиновый АК + бета блокатор

Ø АК + диуретик

Ø Бета блокаторы + диуретик (но не в случае метаболического синдрома)

Нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Ø Комбинация препаратов одного класса

Ø Бета-блокатор + недигидропиридиновый антагонист кальция

Ø ИАПФ + калийсберегающий диуретик

Ø Бета блокатор + препарат центрального действия

Основные причины рефрактерной АГ (РКО, 2010 г).

Ø Отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов)

Ø Нарушение или отказ от рекомендаций по изменению обьраза жизни: прибавка массы тела, злоупотребление алкоголем, продолжение курения

Ø Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии (ГКС, нестероидные противовоспалительные препараты и др.)

Ø Не выявленные вторичные формы АГ

Ø Нелеченый синдром обструктивного апноэ во время сна

Ø Тяжелое поражение органов-мишеней

Ø Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм

Псевдорезистентность:

Ø изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»)

Ø использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера (например, использование стандартной манжеты при окружности плеча более 32 см)

Ø псевдогипертензия у пожилых