Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 7 page

С учетом выявленных причин избиралась дальнейшая тактика лечения. До 1980 г. методом выбора при лечении остаточного хо-ледохолитиаза являлась холедохотомия, которую в зависимости от сопутствующей патологии и степени дилатации желчных протоков завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его, трансдуоденальной сфинктероплас-тикой или супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Начиная с 1980 г. основным методом лечения остаточного холедохолитиаза и стенозирующего папиллита является эндоскопическая папилло-сфинктеротомия. Произведено 1390 эндоскопических папиллосфинктеротомий. Летальность составила 2,6 %. Относительно вы­сокая летальность обусловлена тем, что метод применили больным с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и обтурационной желтухой, которым из-за тяжести состояния корриги­рующие операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки ранее не производили, а объем операции ограничивался холедохотомией и дренированием общего желчного протока. Эндоскопиче­ская папиллосфинктеротомия в сочетании с назобилиарным дре­нированием и интрахоледохеальным введением антибиотиков спо­собствовала улучшению результатов лечения больных, однако пос­леоперационная летальность повысилась, причем у 81 % больных летальные исходы были обусловлены прогрессированием печеноч­ной недостаточности и гнойного холангита и только у 15 % связа­ны непосредственно с выполнением вмешательства.

У большинства больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии наступило стойкое выздоровление. Указанная операция трудно выполнима после резекции желудка по Бильрот-П, а также при наличии больших околососочковых дивертикулов; 4 таким больным произведено электрорассечение сфинктера путем чрес-кожного чреспеченочного проведения папиллотома.

Причем у больных с особо крупными камнями применена по­этапная тактика оперативного лечения, основанная на интраопе-рационной литотрипсии с помощью аппарата «Байкал-2» или ме­ханического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомный разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой, а при его неэффективности — электрический раз­ряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень.

Преобладание остаточного холедохолитиаза и патологии дис-тального отдела общего желчного протока среди причин ПХЭС является основанием для пересмотра отдельных критериев их до- и интраоперационной диагностики. Так, остаточный холедохолити-аз и стенозирующий папиллит у 12,5 % больных не сопровождался желтухой, а диаметр общего желчного протока был более 1 см. Ис­ходя из этого, следует дифференцированно применять до- и интра-операционные методы исследования для оценки состояния вне-,и внутрипеченочных желчевыводящих путей даже при оператив­ных вмешательствах по поводу неосложненного хронического холе­цистита. Помимо традиционных осмотра и пальпации желчных протоков, необходимо чаще прибегать к зондированию их и боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи катетеров Фогарти, а также к интраоперационному ультразвуковому иссле­дованию, которое значительно облегчает диагностику холедохоли­тиаза.

Тубулярный стеноз общего желчного протока явился показа­нием к выполнению супрадуоденальной холедоходуоденостомии у 103 больных (летальность 2 %). У 10 больных с дуоденостазом и резкой деформацией двенадцатиперстной кишки выполнена холе-дохоеюностомия (летальных исходов не было).

Другие, более часто встречающиеся причины ПХЭС — киста желчного протока и механическое нарушение проходимости обще­го желчного протока — требуют применения патогенетически обо­снованных оперативных вмешательств (наложения цистодигестивных анастомозов при кистозном поражении желчевыводящих путей, а также выполнения операции типа низведения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба по Стронгу при его высоком стоя­нии или дуоденоеюностомии по Робинсону при III степени дуоденостаза).

Наиболее сложной и ответственной задачей является коррек­ция рубцовых стриктур желчных протоков. Из 329 больных у 309 (94%) рубцовые стриктуры желчных протоков возникли в резуль­тате ятрогенных повреждений, не корригированных при первичной операции. Поэтому любое ятрогенное повреждение протоков во время полостной операции должно рассматриваться как хирурги­ческая ошибка, ведущая к тяжелым последствиям. В случаях ин-траоперационного повреждения протоков необходимо раннее вос­становление их целости путем наложения билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов. Угроза рубцевания создаваемых для восстановления пассажа желчи соустий после иссечения Руб­цовых стриктур заставляет прибегать к оставлению в просвете анастомозов каркасных дренажей на период всей фазы репаратив-ного процесса. С помощью дилатации анастомозов пластмассовым раздувным дилататором удается в 2,2 раза уменьшить продолжи­тельность каркасного дренирования, что значительно облегчает социальную, трудовую и медицинскую реабилитацию больных. Иногда добиться успеха можно путем дилатации стенозированных, наложенных ранее анастомозов из закрытого чрескожного чреспеченочного доступа.

Среди инородных тел желчевыводящих путей наиболее часто встречаются нити, используемые при внутрипротоковых манипуля­циях. В целях профилактики осложнений целесообразно умень­шить число диагностических холедохотомий, использовать преци­зионную технику, лазерный и плазменный скальпели, а также сверхтонкий шовный материал с прогнозируемыми сроками расса­сывания.

Ведущее значение в профилактике гнойно-септических ослож­нений, обусловливающих ПХЭС, имеет раннее (за 38 ч до опера­ции) введение антибиотиков, преимущественно цефалоспоринового ряда, в оптимальных дозах, а также рациональная антибакте­риальная терапия во время операции и после нее, предусматри­вающая комбинацию оптимальных видов препаратов и путей их введения (эндолимфатическое, в общий желчный проток, внутри­тканевое, внутривенное).

Особенно сложным оказалось изучение состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. В клинике обсле­дованы 210 больных с ПХЭС без органической патологии желчных протоков. Для выявления нарушений моторики двенадцатиперст­ной кишки использовали дуоденокинезиографию, поэтажную мано-метрию, гастродуоденоскопию, релаксационную дуоденографию, которую иногда сочетали с мезентерикографией.

Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки у большинст­ва больных были функциональными и не сопровождались значи­тельным изменением ее эвакуаторной функции. Патогенетически значимыми нарушениями являлись дуоденальная гипертензия, приводящая к желчной и панкреатической гипертензии, хроническому панкреатиту и холангиту, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, гипер- и гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатипер­стной кишки.

Функциональная дискинезия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка хирургической коррекции не требует. Показа­ниями к операции являются декомпенсированный функциональный дуоденостаз, тяжелая форма восходящего холангита и рефлюкс-гастрита, не поддающиеся консервативной терапии. Способ хирур­гической коррекции выбирают с учетом причин и степени выра­женности нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцати­перстной кишки, характера и тяжести обусловленных ими ослож­нений. Методом выбора при лечении указанных тяжелых форм нарушений является дуоденоеюностомия по Робинсону, резекция желудка по Ру, подпривратниковая дуоденоеюностомия. При декомпенсированном дуоденостазе производим резекцию дилатированной нефункционирующей нисходящей части двенадцатиперстной кишки с последующим анастомозированием ее с тощей кишкой для восстановления естественного пассажа пищи.

Таким образом, уменьшению числа больных с ПХЭС способ­ствуют своевременное, до развития осложнений, выполнение опе­рации по поводу желчнокаменной болезни, унификация показаний к применению различных методов до- и интраоперационного ис­следования желчевыводящих путей, а также рациональная такти­ка холецистэктомии с коррекцией выявленной патологии органов панкреатодуоденальной зоны.

Холецистостомия. Впервые эту операцию выполнил Petit в 1743 г. Вначале операция получила широкое применение, но после того как Langenbuch (1884) доказал преимущества холе­цистэктомии, была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холецистостомии, а в настоящее время показания к этой операции вновь ограничены, однако почти все хирурги в определенной ситуации ее применяют. По данным раз­личных авторов, холецистостомия составляет от 0,4 до 25 % всех операций, выполняемых на желчном пузыре. В основном холецистостомию производят у больных пожилого и старческого возрас­та с высоким риском операции, по жизненным показаниям и в осо­бо критических ситуациях.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. И лишь у больных пожилого и старче­ского возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями опе­рацию в первые 3 сут целесообразно заменить менее травматич­ным вмешательством — декомпрессией желчного пузыря, которая может быть выполнена под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, а при отсутствии необходимой аппаратуры и инструментария - наложением холецистостомы. Еще более сдержанное отношение к холецистостомии при хроническом калькулезном холецистите

Мы выполнили холецистостомию у 2 больных старческого воз­раста с острым холециститом и крайне высоким риском операции в связи с тяжелым общим состоянием, быстрым увеличением ин­фильтрата в области желчного пузыря и нарастанием интоксика­ции. Жизнь больных была спасена, но у обоих остался полный наружный желчный свищ. От повторной операции больные отка­зались. Через год у 1 больного свищ закрылся и он умер без опе­рации от печеночно-почечнои недостаточности на фоне механиче­ской желтухи, судьба второго больного неизвестна

Еще 3 больным мы выполнили чреспеченочную холецистосто­мию в целях декомпрессии желчных путей при атипичном ушива­нии культи двенадцатиперстной кишки. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие.

Повторные вмешательства для ликвидации стойкого свища воз­никшего вследствие холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита в других лечебных учреждениях, мы произве­ли у 19 больных. Причинами возникновения свища были холецисто- и холедохолитиаз, индуративный панкреатит

Таким образом, на основании данных литературы и своего опы­та операций на желчном пузыре и желчных протоках, мы пришли к выводу, что холецистостомия в подавляющем большинстве слу­чаев является лишь симптоматической мерой, и для излечения больных, как правило, требуется повторная операция — удаление желчного пузыря.

Более оправдана холецистостомия при остром воспалении желч­ного пузыря, у пожилых людей, ослабленных тяжелыми сопутст­вующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревя­нистым инфильтратом или наступила перфорация его с образова­нием местного абсцесса, то выполнение холецистэктомии опасно для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистосто-мией.

Патофизиологические и терапевтические последствия холеци­стостомии зависят от состояния желчевыводящих путей.

При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия немедлен­но устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения не насту­пает. К тому же, самостоятельно стома закрывается не всегда. При закупорке пузырного протока образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пузырных протоков. Кроме того, холецис­тостомия при непроходимости пузырного протока не позволяет до­биться декомпрессии магистральных желчных путей, в просвете

которых при эмпиеме желчного пузыря у 40 % больных содержат­ся камни.

Наиболее частыми показаниями к холецистостомии в прошлые годы были механическая желтуха и холангит. Но если ее произво­дят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние боль­ного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную опе­рацию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных протоков: при закупорке камнем почти всегда возможна холедохолитотомия, при карциноме лучше произвести одномоментную радикальную операцию или наложить внутренний холецистоэнтероанастомоз.

При отсутствии закупорки пузырного протока холецистостомия устраняет механическую желтуху, но холангит мало поддается лечению. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, после закрытия холецистостомы может наступить обострение холангита, так как существует низко расположенное препятствие оттоку желчи.

В прошлые годы холецистостомию применяли при дискинезиях желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что на­ружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях дает положи­тельных эффект, но как только удаляют дренаж и холецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в ряде случаев, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправ­дана «диагностическая холецистостомия». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диаг­ноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дре­нажем при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает впоследствии развития свищей. Опыт отдельных хи­рургов показал, что при наличии гепатита без сопутствующего хо­лецистита временный наружный дренаж желчного пузыря благо­приятно действует на дальнейшее течение болезни.

Таким образом, холецистостомия является простой, непродол­жительной, хорошо переносимой операцией, которую применяют даже при плохом общем состоянии больного, и в этом ее преиму­щество. Холецистостомия является также методом симптоматиче­ской терапии и потому почти всегда представляет собой первый этап хирургического лечения. В этом состоит ее недостаток.

Показаниями к холецистостомии являются: значительные воспалительно-инфильтративные изменения в области желчного пузы­ря и печеночно-дуоденалыюй связки у ослабленных больных с вы­соким риском операции, когда хирург не уверен, что сможет бы­стро идентифицировать общий желчный и пузырный протоки, пузырную артерию для выполнения холецистэктомии и наружного дренирования общего желчного протока;

необходимость временной декомпрессии желчных протоков (при атипичном, недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки, при гепатите и др.) у больных без признаков холецистита и патологии желчных протоков;

как критерий целесообразности холецистэктомии у больных с хроническим «бескаменным» холециститом.

Техника операции. Операцию приходится производить из такого же разреза, что и холецистзктомию. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что решение выполнить холецистостомию ча­ще всего принимают в ходе самой операции на желчевыводящих путях; с другой стороны, даже если с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желче-выводящие пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в ред­ких случаях у тяжелобольных ограничиваются минимальным вме­шательством— опорожнением и наружным дренированием желч­ного пузыря. Операцию производят под местной анестезией из ко­роткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3 разреза должно проходить выше и 7з — ни­же дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху.

Типичная холецистостомия. После обнажения желч­ного пузыря так же, как и при холецистэктомии, отделяют припа­янные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы обнажить пузырь, его шейку и печеночно-дуоденальную связку. Брюшину, по­крывающую пузырный и общий печеночный протоки, не рассекают, но протоки тщательно исследуют путем их ощупывания. Для пу­зырного протока такого исследования вполне достаточно, но мел­кие камни в общем желчном протоке обнаружить трудно. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большин­ства больных исключить камни желчного протока. Далее обраща­ют внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические узлы в области шейки пузыря и желчного протока. Как и при любой другой операции на желчевыводящих путях, обязательно прощу­пывают поджелудочную железу. Затем, прежде чем вскрыть желч­ный пузырь, тщательно отграничивают салфеткой его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содер­жимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они должны покрывать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа — отграничивать поддиафрагмальное про­странство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем сальниковом отверстии закладывают марлевый тампон, чтобы за­крыть доступ в сальниковую сумку.

После того как желчный пузырь обложен со всех сторон, на дно его на достаточном расстоянии от поверхности печени накла­дывают серозный кисетный кетгутовый шов. Как можно более тол­стой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасы­вающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре ки­сетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие в месте протока расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппа­рата удаляют остатки жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек. При наличии множественных мел­ких камней в полость пузыря вводят полоску марли и при извле­чении ее удаляют все камни, которые остались незамеченными. Когда все содержимое из полости пузыря эвакуировано, его сли-знстую оболочку смазывают спиртовым раствором йода. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тща­тельно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного про­тока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могут пре­пятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поис­кам и удалению камней из шейки и пузырного протока. Если кам­ни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить. Если и эта манипуля­ция не удается, то накладывать холецистостому не следует, а нуж-но выполнить холецистэктомию.

Мочеточниковым катетером или катетером Фогарта, введенным в просвет желчного пузыря, проверяют проходимость пузырного протока.

После этого начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубоко (на 5—7 см) вводят в его просвет ка­тетер Петцера крупных размеров с дополнительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2—-3 боковыми отверстиями. Дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, стараясь ввернуть края разреза внутрь. Затем чтим же швом обвязывают дренаж вблизи желчного пузыря, что­бы удержать катетер на желаемом уровне и облегчить вворачива­ние внутрь стенки желчного пузыря при наложении следующего кисетного шва.

Второй кисетный шов накладывают вокруг первого и завязыва­ют, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь се­розную оболочку желчного пузыря.

Если стенка желчного пузыря резко утолщена или частично некротизирована, то ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетны­ми швами оказывается невозможным. Поэтому желчный пузырь следует перитонизировать вокруг трубки отдельными швами, ук­репляя катетер одним или двумя швами. Перед закрытием брюш­ной полости надо убедиться в том, что дренажная трубка находится в просвете пузыря, то есть, что поступает его содержимое, так как трубка может проскользнуть между слизистой и мышечной оболочками. От стенки желчного пузыря до брюшной стенки ка­тетер окутывают сальником и укрепляют его швами с таким расче­том, чтобы после извлечения дренажа канал был сформирован из сальника.

При зашивании париетальной брюшины желчный пузырь цир-кулярно у места вхождения дренажной трубки подшивают отдель­ными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность просачивания содержимого пузыря в брюшную полость. Для проч­ности желчный пузырь несколькими швами прикрепляют к апо­неврозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы не должны проникать в просвет пузыря. Надо следить также за тем, чтобы не было перекрута шейки и натяжения желчного пу­зыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, так как впоследствии может образоваться незаживающий губовидный свищ. Затем послойно зашивают разрез брюшной стенки до дрена­жа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами, чтобы он не сместился. Как правило, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 нед.

Если вокруг желчного пузыря имеется выраженный воспали­тельный процесс или существует опасность загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное пространство перед закрытием брюш­ной полости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дре­наж из трубки, окутанной перчаточной резиной.

Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если обнаруживается перфорационное отверстие в об­ласти дна желчного пузыря, то его можно использовать для на­ложения холецистостомы. В этом случае тщательно очищают гной­ную полость в области пузыря, удаляют выпавшие в нее камни. Затем перфорационное отверстие расширяют путем иссечения его некротических краев и опорожняют желчный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, поэтому нужно соблюдать особую осторожность. Далее операцию осуществляют обычным способом.

Мы считаем, что при перфорации желчного пузыря во всех случаях необходимо выполнять холецистэктомию.

Идеальная холецистостомия (холецистосто­мия, холецистендиз). Операция заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней и зашивании его с погружением в брюшную полость. Операцию предложил Wells в 1874 г. McBurney назвал ее идеальной холецистостомией, так как она восста­навливает нормальные физиологические отношения. Однако впо­следствии оказалось, что после этой операции часто возникают ре­цидивы. С. П. Федоров (1933) писал, что для выполнения идеаль­ной холецистостомии должно быть стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть, ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно прохо­дим, а в пузыре — одиночные или в малом количестве большие камни.

крайне редко. Пожалуй, единственным заболеванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь является врожденная гемолитическая желтуха. При этом заболевании камни образуются в здоровом пузыре. После их уда­ления желчный пузырь нормально функционирует, но рецидивы все же вероятны, если не будет устранено нарушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не образуются.

Л. А. Шалимов (1969) предложил выполнять идеальную холе-цистостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пищеварения 1/3 тонкой кишки в расчете, что с потерей массы тела исчезнут условия для образования камней. После операции у тех 3 больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние хорошее.

Техника холецистостомии по С. П. Федорову состоит в следующем.

Так как пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подви­жен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии Камней общего желчного протока и в хорошей проходимости пу-.чырного протока. Разрез пузыря ушивают двумя рядами швов топкой кишечной иглой. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, второй (серо-серозный) — тончайшим капроном или шелком. Манипуляции на желчном пузыре должны быть предель-по щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя наклады­вать зажимы, при наложении швов избегать повреждения слизис­той оболочки. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюш­ной стенки.

Холестероз. Впервые особую форму поражения желчного пузы­ря, при которой слизистая оболочка по виду напоминает земляни­ку, описал Aschoff в 1905 г., а затем McCarty в 1910 г.

В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-жел­того цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой обо­лочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько боль­ше, являются отложением эфиров холестерина и нейтральных жи­ров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жи­ровые образования определяются только при микроскопическом исследовании в эпителии и в подслизистом слое. Такой желчный пузырь описывают под разными названиями: «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «липоидоз желчного пузыря», «холестеатоз», «земляничный желчный пузырь», «холестероз желчного пузыря».

Считают, что в основе развития холестероза лежит нарушение жирового обмена. Больные с холестерозом желчного пузыря обыч­но страдают ожирением, а содержание холестерина в крови у них находится у верхних границ нормы. Из местных факторов играют роль дискинезии желчного пузыря с тенденцией к застою желчи, дисхолия, а также нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря (Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова, 1975). Способст­вующими факторами являются также воспаление и наличие кам­ней. Таким образом, холестероз может быть самостоятельным за­болеванием и сочетаться с желчнокаменной болезнью. Последняя форма заболевания встречается в 3—4 раза чаще. Холестерозом желчного пузыря болеют преимущественно женщины в возрасте 30—65 лет.

Среди оперированных по поводу хронического «бескаменного» холецистита холестероз обнаружен у 12,2 %. По данным сборных статистики, при патологоанатомических исследованиях 13 686 тру­пов холестероз обнаружен в 10 %.

Практически поставить диагноз холестероза до операции не­возможно. Клиническое течение холестероза напоминает течение желчнокаменной болезни. Имеет некоторое значение повышенное содержание холестерина в крови, наличие кристаллов холестерина в порции В и нарушение эвакуаторной функции пузыря. Показа­нием к операции являются клинические данные, характерные для хронического холецистита. Холецистэктомия является пока един­ственным эффективным способом лечения больных с холестеро­зом.

Циститит, или болезнь шейки желчного пузыря. У места соеди­нения шейки желчного пузыря и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткенса, которые подвержены влиянию функ­циональных и морфологических изменений, происходящих в желче­выводящих путях. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всех желчевыводящих путей, на говоря о самом желч­ном пузыре. А. Нана и соавторы (1960), Roux и соавторы (1961) установили, что нарушения в этой области имеют всегда органиче­ский характер и обычно сочетаются с наличием камней.

По данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), В. В. Вахидова и соавторов (1987), циститит составляет от 14 до 30 % всех хрони­ческих холециститов.

По данным В. В. Вахидова и соавторов (1989), при этом забо­левании выявляются аденоматоз, гипертрофия клапана Генстера, воспалительный отек и склероз слизистой оболочки. Нередко им сопутствует удлиненный и извитой пузырный проток, а также раз­растание фиброзной ткани вокруг вклинившихся мелких камней.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика диски­незии желчного пузыря и «шеечного» холецистита. Основой диа­гностики являются данные инфузионной капельной холеграфии, при которой определяются кардинальные признаки циститита — уд­линенный пузырный проток, запаздывание опорожнения желчного пузыря (более 24 ч), а также «отключенный» желчный пузырь в сочетании с ультразвуковым исследованием, которое выявляет утолщение стенок желчного пузыря и уплотнение шейки. При дан­ной патологии мы выполняем холецистэктомию с тщательным ис­сечением шейки желчного пузыря. Результаты операции обычно благоприятные.

Заворот желчного пузыря может произойти только в том слу­чае, если он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подо­бно брыжейки (аномалия наблюдается примерно в 4—5 % наблю­дений). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тка­ней. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг шейки. В этих случаях нарушает­ся кровообращение в пузыре и происходит полное или частичное омертвение его. Чаще заворот желчного пузыря бывает у женщин в возрасте 60—80 лет.

Клинические признаки — резкая боль в правом подреберье, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, рвота, задержка стула, газов. Иногда пальпируется напряженный желч­ный пузырь.

Диагноз ставят во время холецистэктомии. Сначала раскручи­вают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку за­вороченной части общего печеночного и общего желчного прото­ков, затем производят холецистэктомию. При своевременной опе­рации исход благоприятный.

Туберкулез желчного пузыря представляет довольно редкую патологию. Впервые описан Simmonds в 1908 г. Поражение легких и других органов отмечается не всегда. Протекает под маской желчнокаменной болезни, часто с ней сочетается, иногда трактует­ся как «отключенный» желчный пузырь при рентгенологическом исследовании. Мы наблюдали лишь 1 (0,8 %) больного с подобной патологией, которая протекала на фоне «бескаменного» холецисти­та. При подозрении на туберкулез желчного пузыря или бацилло­носительство показана холецистэктомия.

Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с си­филитическим поражением печени. У большинства больных лече­ние специфическое.