Глава 4

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СТРУКТУРЫ ПОЛОСТИ РТА

В возникновении и особенно развитии основных стоматологичес­ких заболеваний — кариеса зубов и поражений пародонта — суще­ственная роль отводится приобретенным структурам полости рта. В разработке направлений этиотропной и патогенетической профилакти­ки стоматологических заболеваний необходимо учитывать особенности этих структур, их физиологическое и патогенетическое воздействие на органы полости рта.

В литературе до настоящего времени не существует единой терми­нологии, объективно характеризующей приобретенные структуры. Под одним и тем же названием существуют разные структурные образова­ния (Jenkins, 1966; Schroeder, 1969). На наш взгляд, наиболее объектив­ная группировка приобретенных структур отражена в классификации Г.Н.Пахомова (1982), согласно которой они объединены в две большие группы:

I. Неминерализованные зубные отложения, куда входят:

а) пелликула,

б) зубная бляшка,

в) мягкий зубной налет,

г) пищевые остатки (детрит).

II. Минерализованные отложения:

а) наддесневой зубной камень,

б) поддесневой зубной камень.

1. Пелликула зуба — это приобретенная тонкая органическая пленка, которая сменяет врожденную насмитовую оболочку, покрываю­щую зуб после его прорезывания. Пелликула является одновременно минерализованным и неминерализованным образованием, структур­ным элементом поверхностного слоя эмал-и и может быть удалена лишь с помощью сильных абразивов (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976). Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на ее повер­хности быстро колонизируют бактерии и образуется зубная бляшка.

Для обнаружения пелликулы в клинических условиях обычно применя­ют красители, например эритрозин, под воздействием которого она приобретает ярко-красный цвет. Окрашенную пелликулу довольно час­то можно встретить в клинике под действием хромогенных бактерий, при курении, применении ряда лекарств и т.д.

Пелликула свободна от бактерий и состоит из модифицированных под действием бактерий гликопротеинов. В полости рта при контакте зуба со слюной она может образовываться за 20—30 минут. Пелликула имеет большое значение в процессах диффузии и проницаемости в по­верхностном слое эмали, в защите зубов от воздействия растворяющих агентов. Она придает эмали избирательную проницаемость. Однако, при неблагоприятных ситуациях в полости рта пелликула может набу­хать, изменять свой состав и свойства и, по мнению омских исследова­телей В.К.Леонтьева, В.Н.Никулина, в этом состоянии благоприятство­вать развитию кариеса зубов.

Особенно интересна для целей профилактики кариеса зубов изби­рательная проницаемость пелликулы для ряда веществ. Эта биологи­ческая мембрана может регулировать диффузию различных растворов из слюны в зуб и из зуба в слюну. Состояние пелликулы может слу­жить фактором или ускоряющим возникновение кариеса, или, наобо­рот, усиливающим реминерализацию эмали.

В последнее время интенсивно изучается клиническая роль пелли­кулы при воздействии различных противокариозных средств, в частно­сти препаратов фтора. Выяснено, что пелликула задерживает обратный выход из эмали фторидов. Кроме того, она способствует регуляции по­ступления фтора в эмаль с целью образования более прочных соедине­ний — фторапатитов (Пахомов Г.Н., 1974; Jinanoff, 1974).

2. Зубная бляшка — это бесцветное образование, которое распо­лагается над пелликулой зуба. Обнаружить ее можно только при специ­альном окрашивании. Бляшка не смывается и практически не удаляет­ся при чистке зубов. Ее можно соскоблить лишь экскаватором или гла­дилкой, т.е. специальным стоматологическим инструментарием. Имен­но в зубной бляшке происходит активная жизнедеятельность микроор­ганизмов, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной ак­тивностью и другими процессами метаболизма микроорганизмов. Не­редко после удаления бляшки можно обнаружить участок деминерали­зованной эмали с измененным тусклым цветом.

В настоящее время большинство исследователей пришли к согла­сованному мнению, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке.

Это мнение основано на результатах исследований, позволивших полу­чить обширную информацию о механизме образования бляшки, ее структуре, свойствах, метаболизме и т.д.

Образование бляшки начинается с присоединения к пелликуле или эмали монослоя бактерий (Frank, Brendel, 1966; Selving, 1969) с помо­щью липкого межбактериального матрикса. Она состоит, главным об­разом, из микроорганизмов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и мак­рофагов. Главными неорганическими компонентами матрикса являют­ся Са, Р. Магний, натрий и калий содержатся в ограниченных количе­ствах (Mandel, 1969). Рост бляшки осуществляется за счет добавления новых колоний микроорганизмов.

Бляшка не является остатком пищи, но бактерии бляшки использу­ют введенные в полость рта питательные вещества для образования компонентов матрикса. Наиболее легко используемыми питательными веществами являются те, которые легко диффундируют в бляшку. Это сахароза, глюкоза, фруктоза, мальтоза, лактоза. Крахмалы служат бак­териальным субстратом. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, тогда как пища, которую трудно жевать, задерживает ее образование. Накопление в бляшке конечных продуктов бактериально­го метаболизма (кислот и азотистых веществ) зависит от скорости их образования и выхода из бляшки. Однако скорость диффузии резко за­медляется при обильном поступлении углеводов с пищей. Это способ­ствует накоплению в бляшке органических кислот, которые могут ра­створять пелликулу и эмаль.

По мнению В.К.Леонтьева бляшка — это своеобразный «скелет», основа, фундамент для мягкого зубного налета, который удаляется лег­ко, а бляшка при этом остается в качестве базиса для внбвь образую­щегося налета. Поэтому в клинике имеет прямой смысл рассматривать их вместе.

3. Мягкий зубной налет — является местным раздражителем и не­редко причиной хронического воспаления десны. Он представляет собой желтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, неплотно приле­гающее к поверхности зуба. Мягкий зубной налет можно увидеть без специальных красящих растворов. Налет осаждается на поверхность зу­бов, пломб, камня, и на десну. Особо большое количество налета наблю­дается на зубах, неправильно расположенных в зубном ряду. Мягкий на­лет может образовываться на ранее очищенных зубах в течение несколь­ких часов даже в то время, когда пища не принимается.

Налет может быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того, чтобы обеспечить его полное удаление. Ранее счита-

лось, что налет состоит из застоявшегося пищевого детрита, но в на­стоящее время установлено, что белое вещество является конгломера­том микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов, смеси слюнных протеинов и липидов с частичка­ми пищи или без них. Мягкий зубной налет в отличие от бляшки не имеет постоянной внутренней структуры. Его раздражающее дей­ствие на десну связано с бактериями и продуктами их жизнедеятель­ности. Установлено, что токсичность налета для экспериментальных животных сохраняется и после разрушения бактериального компо­нента кипячением.

В связи с гигиеной полости рта, приемом пищи, особенно твердой и плотной, часть налета с поверхности зубов и десен постоянно удаля­ется, однако он быстро образуется вновь. За время своего пребывания в полости рта с налетом происходит ряд качественных сдвигов. Он со временем «стареет» и этот процесс сопровождается усиленной минера­лизацией. Поэтому частично минерализованный налет следует рас­сматривать как давний и его наличие является показателем плохой ги­гиены полости рта.

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических об­
следований, определения эффективности средств гигиены, а также для
выявления ее роли в этиологии заболевания зубов и пародонта крайне
необходимым представляется наличие индексов, отражающих качество
и количество зубных отложений, в частности зубной бляшки и мягкого
налета. Методы их обнаружения и количественной оценки основаны на
химической реакции или сорбции красителей с внеклеточными полиса­
харидами отложений. Чаще всего для этих целей используют «бисмарк
коричневый», таблетки и растворы «эритрозина», раствор основного
фуксина. %•#■:■ прнк, «■ < >,._;.;:к!.ш

Fuchsini bas.— 1,5. і"; *,- і.шжа

Spiritus alt. 75% — 25,0 на- w ги > r t*> \і і ^;i '.г

15 капель на 1/4 стакана Ш№ длсшшяооимвК" > > m< asswj

Раствор Люголя: *ш .ют»им шл '*> >%■,,»«

Kalii jodati pulv. 2,0.;-#у «А'», / • „,,:,,«ш-

jodi crist. 1,0:

Aguae dest. Ad 40,0.

Иод в растворе иодида калия окрашивает полисахариды налета и бляшки в желтовато-розовые тона в результате образования комплекс­ных соединений. Применяют раствор Люголя в виде зубодесневых ап­пликаций с помощью небольших ватных тампонов на вестибулярную поверхность зубов.

Раствором основного фуксина зубной налет окрашивается путем энергичного полоскания полости рта в течение 30 секунд, после чего избыток красителя удаляется полосканием обычной водой. Налет при этом окрашивается в грязно-красный цвет. Эритрозин можно использо­вать в виде таблетки, которая энергично перемещается во рту 30 се­кунд, или в виде полоскания полости рта раствором. Налет окрашива­ется в интенсивно-красный цвет. Количественную и качественную оценку налета можно проводить по методу Федорова-Володкиной. Г.Н.Пахомов (1982) предложил определять этот индекс не на 6, а на 12 зубах верхней и нижней челюсти, что позволяет более точно оценивать состояние гигиены полости рта. В литературе описано несколько де­сятков методов оценки гигиены полости рта, но все они в принципе аналогичны изложенному и отличаются лишь в деталях и целевым на­значением.

4. Пищевые остатки -— это четвертый слой зубных отложений.
Частички пищи располагаются чаще всего в ретенционных местах.
Они легко удаляются при движении мышц губ, языка, щек, при полос­
кании полости рта. При употреблении мягкой пищи остатки ее могут
подвергаться брожению, гниению, а получающиеся при этом продукты
способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной
бляшки. Вместе с тем, бляшка не является непосредственным продук­
том разложения пищевых остатков. Их влияние на пародонт связано со
скоростью самоочищения полости рта и ухода за ней. Например, сле­
ды сахара, введенного в водном растворе, остаются в течение 15 ми­
нут, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в тече­
ние 30 минут. Липкие продукты питания — хлеб, конфеты, кондитерс­
кие изделия с большим содержанием масла, маргарина — остаются на
поверхности зуба более 1 часа.

5. Минерализованные зубные отложения (зубной камень) также
являются приобретенной структурой полости рта. Еще в X веке их рас­
сматривали как причину заболеваний пародонта. В зависимости от
расположения на поверхности зуба различают над- и поддесневой зуб­
ной камень.

5.1. Наддесневой камень располагается над гребнем десневого края, его легко обнаружить на поверхности зубов. Этот камень обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной конси­стенции, легко отделяется от зубной поверхности путем соскабливания или скалывания. Цвет его зависит от пищевых пигментов или табака (у курящих). Камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах, чаще всего на тех поверхностях, которые расположены

рядом с устьями выводных протоков слюнных желез. Наддесневой ка­мень в различном количестве образуется у всех людей, но с возрастом его количество увеличивается.

В механизме образования наддесневого камня важную роль играют кальциево-фосфорные соединения из слюны, образующие на базе дет­рита полости рта нерастворимые Са-Р соединения. То есть наддесне­вой камень относят к слюнному типу. Он состоит из неорганических (70—90%) и органических компонентов. Неорганическая часть пред­ставлена фосфатами и карбонатами кальция, а также микроколичества­ми других металлов и микроэлементов. Органический компонент кам­ня представлен слущившимся эпителием, лейкоцитами, микроорганиз­мами. Около 10% органической части камня составляют углеводы (га­лактоза, глюкоза, рамноза, маноза и т.д.).

5.2. Поддесневой камень обычно невидим, так как он располага­ется под десной в образовавшемся патологическом десневом кармане. Чтобы определить местонахождение и протяженность поддесневого камня необходимо аккуратное зондирование. Этот камень обычно плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности корня зуба.

Образуется поддесневой камень лишь в пришеечной области и на поверхности корня зуба при возникновении патологического зубодес-невого кармана. В настоящее время доказано (Jenkins, 1966; Stewart, 1966), что источником минеральных компонентов для этого камня яв­ляется десневая жидкость, которая напоминает сыворотку крови. Со­став поддесневого камня сходен с наддесневым. По своей структуре — это минерализованная зубная бляшка. Количественная оценка зубного камня основана на тех же принципах, что и выявление зубного налета, но применяется реже. Зубной камень может быть хорошо окрашен фуксином. Чаще всего диагностические красители применяются для контроля полноты удаления камней. Для этого рекомендуется приме­нять 6% раствор основного фуксина для аппликаций или 0,75% ра­створ для полоскания в течение 20 секунд. Можно также использовать раствор Люголя и другие красители.

Все назубные отложения в полости рта, за исключением пеллику­лы, инфицированы и играют отрицательную роль в развитии и поддер­жании очагов инфекций. Для того, чтобы полость рта поддерживать в здоровом состоянии, зубные отложения подлежат своевременному и качественному удалению. Эта врачебная манипуляция носит профилак­тический характер по отношению к заболеваниям зубов и пародонта. Пищевые остатки и мягкий зубной налет могут быть удалены путем

энергичного полоскания, струей воды, при тщательной и правильной чистке зубов, особенно при выполнении этапов профессиональной ги­гиены полости рта. Эти приобретенные структуры врач-стоматолог мо­жет удалить ватным тампоном и специальными приспособлениями. Удаление твердых зубных отложений и зубных бляшек обычно произ­водится механическим методом с помощью экскаваторов, гладилок или специально предназначенных для этих целей инструментов — крюч­ков, эмалевых ножей. В последнее время для этих целей все шире при­меняются аппараты, основанные на действиях ультразвука («Пьезон-мастер», «Ультрастом» и др.).

Date: 2015-09-18; view: 707; Нарушение авторских прав