Качественные критерии состояния здоровья в стоматологии

Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения от­дельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта.

Особенности строения отдельных участков полости рта необходи­мо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризу­ется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональ­ных свойств и других параметров.

Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, раз­мерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоян­ных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (напри­мер, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеле­новатые оттенки.

При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, те­ряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приоб­ретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на сим­метричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхно­сти, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (ги­поплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиоти­ков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, трав­мах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегна­ции резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов.

Каждая функционально ориентированная группа зубов верхней и нижней челюстей имеет только ей присущую форму коронок и кор­ней. Так, резцы имеют долотообразную форму, клыки — «копьеоб­разную», премоляры — неправильной призмы, вытянутой в щечно-небном (щечно-язычном) направлении, моляры — массивную много­бугорковую коронку.

Отклонением от нормы по данному признаку следует считать гру­бые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полу­лунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в ос­новном с наследственными факторами или нарушениями закладки зу­бов и зубных рядов.

Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характерис­тики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными.

Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увели­чения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Ис­следованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выражен­ный наследственный характер величины коронок зубов.

Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равно­весием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении.

Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воз­действием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной наруше­ния структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает ше­роховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (ги­поплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях раз­вития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их про­резывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном не­крозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфичес­кие изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изме­нением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде вол­нистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсут­ствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктив­ная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% насе­ления (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: из­менения цвета, частичная или полная потеря тканей.

Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной на­лет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных

Таблица 4

Величина коронок зубов (мм)

количествах на зубах и являются предрасполагающими к патологии факторами. При определенной ситуации в полости рта можно выявить прямую связь между количественным и качественным составом зуб­ных отложений и возникновением белых кариозных пятен, а также воспалением краевого пародонта.

В определении «нормы» и патологии полости рта особое внимание уделяется показателю количества зубов. Каждому виду (семейству, от­ряду) животного мира присуще определенное количество зубов. У со­временного человека — это 32 зуба. Зубная система не является зас­тывшей формой, она эволюционирует. Наибольшие изменения проис­ходят в настоящее время под действием процесса редукции. Согласно гипотезе морфо-генетических полей (Dahlbing A.A., 1945), зубы можно условно разделить на ключевые, где наблюдается максимальное дей­ствие гена, и вариабельные, где морфогенетическое поле слабее. Вари-абильные зубы в первую очередь уменьшаются в размерах, у них уменьшаются или полностью исчезают некоторые структурные элемен­ты. Иногда полностью исчезают зубы. Наиболее вариабильными явля­ются третьи моляры верхней и нижней челюсти и вторые резцы верх­ней челюсти. Вероятно, отсутствие третьих моляров можно принять за вариант нормы у современного человека. Отсутствие вторых верхних резцов следует считать отклонением от нормы, так как при этом, как правило, нарушается целостность всего зубного ряда и возникает кос­метический дефект.

Кроме редукционного процесса отсутствие зубов (адентия) может быть вызвано многими другими причинами. Как правило, в пренаталь-ном периоде это связано с заболеваниями беременной женщины. В по-стнатальном периоде причинами обычно являются воспалительные процессы и травмы челюстей, болезни ребенка в раннем возрасте, эн­докринные расстройства. Адентия может быть связана с наследствен­ными заболеваниями, особенно с эктодермальной агидротической дис-плазией. Адентия может быть частичной или полной. Она встречается как во временном, так и в постоянном прикусе, однако во втором слу­чае она встречается значительно чаще. Нередко зуб в зубном ряду мо­жет отсутствовать вследствие его задержки в челюстной кости (ретен­ция). Отсутствие определенного количества зубов приводит к деформа­циям: соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зубы-антагонис­ты выдвигаются в сторону отсутствующего зуба, задерживается рост альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и выдвижение зубов-антагонистов происходит у детей, как правило, вместе с альвео­лярным отростком (зубоальвеолярная форма феномена Годона).

При адентии необходимо в целях предупреждения деформации зубных рядов и альвеолярных отростков проводить зубное протезиро­вание съемными и несъемными протезами, начиная с временного при­куса. Нередко зубные протезы необходимо сочетать с ортодонтически-ми элементами. Ретинированные зубы устанавливаются в зубной ряд с помощью различных ортодонтических аппаратов (иногда в сочетании с хирургическими методами). При горизонтальном их расположении ор-тодонтическое лечение не проводится.

Нередко встречается увеличение количества зубов — гипердентия. Наличие сверхкомплектных зубов связывается с явлениями атавизма. Сверхкомплектные зубы очень редко наблюдаются во временном при­кусе. Они располагаются чаще на верхней челюсти в области резцов. Мы наблюдали ребенка 11 лет — Колю М., у которого в области верх­них резцов имелось 4 сверхкомплектных зуба. Они имели уродливую форму и препятствовали прорезыванию комплектных первых резцов, которые были ретинированы и имели нормальную форму.

Сверхкомплектные зубы, чаще всего, нарушают правильность фор­мирования зубных рядов и поэтому их удаляют. В редких случаях, ког­да сверхкомплектный зуб имеет правильную форму, хорошо сформиро­ванный корень и не нарушает построение зубного ряда, его оставляют. После удаления сверхкомплектного зуба чаще всего приходится прово­дить лечение с помощью ортодонтических аппаратов для стимулирова­ния прорезывания комплектных зубов и формирования правильных

зубных рядов. Коле М. были удалены 4 сверхкомплектных зуба. Обна­жены коронки комплектных зубов и наложена ортодонтическая аппара­тура.

Как видно из изложенного, вариация нормы по количеству зубов у человека невелика. Отклонение от этой нормы приводит к нарушению формирования зубочелюстной системы и к нарушению ее функции.

Редукция зубной системы у человека продолжается. Имеются гипо­тезы изменения зубной формулы человека в будущем. Основных вариан­тов два: 1) на обеих челюстях по 1 резцу, 1 клыку, 1 премоляру и 2 мо­ляра; 2) на верхней челюсти — 1 резец, 1 клык, 2 премоляра и 2 моляра, на нижней челюсти — 2 резца, 1 клык, 1 премоляр и 2 моляра.

Среди качественных показателей «здоровья» органов и тканей по­лости рта, особенно у детей, выделяется оценка соотношения зубов и зубных рядов, вида прикуса.

Судя по черепам ранних гоминид, предки человека имели диастему (промежуток между центральными резцами). Затем, вследствие редук­ции зубов и альвеолярных отростков, диастема закрылась. У современ­ного человека зубы стоят плотно в зубном ряду, имея контактные пунк­ты (площадки). После прорезывания всех временных зубов они имен­но так и располагаются в зубном ряду. По мере роста альвеолярных отростков в зубных рядах появляются диастемы и тремы, которые зна­чительно выражены к концу периода прикуса временных зубов. Проре­зывающиеся постоянные зубы также располагаются плотно в зубных рядах.

При наличии диастемы между центральными резцами, как прави­ло, имеет место уменьшение мезиодистальных диаметров передних зу­бов и увеличение ширины зубного ряда (Стафеев А.А., 1987). Учиты­вая то, что при этом зубы реже поражаются кариесом, есть основание считать, что диастемы размером 1—1,5 мм не следует рассматривать как патологию; к тому же они часто саморегулируются. Если диастема большего размера и, особенно, сочетается с широкой и низко прикреп­ленной уздечкой губы, требуется специальное лечение.

Ребенок рождается с дистальным положением нижней челюсти. По мере роста под действием сосательных, а затем жевательных движений нижняя челюсть устанавливается в ортогнатическое положение по от­ношению к верхней челюсти. К моменту завершения формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношении с глубоким резцовым перекрытием, хотя моляры еще на­ходятся в бугорковом контакте. К 6—7 годам происходит значительная стираемость твердых тканей временных зубов, появляется вертикаль-

ный уступ по линии смыкания вторых временных моляров, формирует­ся прямой «скользящий» прикус. При неравномерной стираемости твердых тканей зубов нижняя челюсть может чрезмерно выдвинуться вперед и будет формироваться прогеническии «принужденный» при­кус, что следует отнести уже к патологическому виду прикуса. Кроме широко распространенного ортогнатического прикуса реже встречают­ся и другие виды физиологического прикуса: прямой, бипрогнатичес-кий, физиологическая прогения. Все отклонения от изложенной нормы следует рассматривать как патологические прикусы.

При клиническом обследовании полости рта особое внимание не­обходимо обращать также на зоны риска в области зубов. К таким зо­нам относятся фиссуры (бороздки) на жевательной поверхности моля­ров и премоляров, пришеечная область зубов, контактные поверхнос­ти. В этих местах часто при видимом отсутствии патологии она может носить скрытый характер. В глубине фиссур и на контактных поверх­ностях — скрытое кариозное поражение, в пришеечной зоне под сло­ем зубного налета -— очаговая деминерализация эмали, нарушение зу-бодесневого соединения, поддесневой зубной камень, патологический карман.

Слизистая оболочка полости рта с функциональной точки зре­ния подразделяется на 2 типа (Пахомов Г.Н., 1982): а) покрывающая участки, на которые приходится большая нагрузка при жевании (десна, твердое небо); б) слизистая оболочка гладких поверхностей — губы, щеки, своды преддверия, дно полости рта, мягкое небо.

В области десен и твердого неба слизистая оболочка почти на всем протяжении покрыта тонким слоем ороговевающего эпителия. Эти участки неподвижны по отношению к подлежащим тканям. На твер­дом небе Sicher (1962) выделяет четыре функциональные зоны: пере-днелатеральная, заднелатеральная, срединная и десневой участок, при­лежащий к зубам.

В слизистой оболочке десен выделяют три зоны: свободную, при­крепленную и межзубную. Свободная часть десны отделяется от при­крепленной бороздкой, которая идет параллельно краю десны на рас­стоянии 0,5—1,5 мм.

Эпителий слизистой оболочки губ и щек относится к многослойно­му плоскому неороговевающему.

В полости рта имеются образования слизистой оболочки, которые принято называть уздечками. Это уздечки, соединяющие по средней линии альвеолярные отростки с нижней и верхней губой. Боковые уз­дечки располагаются в области премоляров и моляров.

Позади дистальнои поверхности последних моляров имеются уп­лотненные выступы слизистой оболочки, называемые ретромолярными сосочками.

При определении нормы и патологии слизистой оболочки полости рта необходимо опираться на ряд качественных показателей, прежде всего перечисленных образований. Kerr, Ash (1971) предложена мето­дика оценки нормального состояния десны:

1) цвет — равномерный бледно-розовый;

2) форма сосочков — должна определяться и соответствовать меж­
зубным пространствам и заканчиваться в виде острия копья, тесно
прилегая к поверхности зубов;

3) плотность — межзубные сосочки, свободная и прикрепленная
десна должны быть равномерно плотными;

4) прикрепление к зубу — эпителий должен прикрепляться к эмали
в области эмалево-десневого соединения и у детей, и у взрослых;

5) десневая бороздка — не должна быть глубже 2 мм у взрослых;

6) поверхность прикрепленной десны, включая межзубные сосоч­
ки, может выглядеть шероховатой, тогда как свободная десна — иде­
ально гладкая.

Особыми участками слизистой оболочки, которые можно отнести к зонам риска в отношении развития патологии, являются ретромоляр-ное пространство, уздечки верхней и нижней челюсти, зубодесневые соединения.

Слизистая оболочка за последними молярами верхней и нижней челюстей уплотняется в виде выступа. В месте примыкания десны к дистальнои поверхности последнего моляра могут скапливаться остат­ки пищи, большое количество микрофлоры и продукты ее жизнедея­тельности. При инфицированности образуется патологический десне­вой карман — очаг воспаления.

Размеры, и особенно, место прикрепления уздечек могут служить предрасполагающими моментами к развитию дефектов речи, образова­нию зубочелюстных аномалий, развитию локальных воспалительно-ди­строфических изменений в тканях пародонта.

Своеобразным фактором риска следует считать и зубодесневые со­единения или, правильнее, «десневые бороздки». В норме их глубина не должна превышать 1 мм у детей и 2 мм у, взрослых. Как правило, десневая бороздка бывает заполнена зубным налетом. По этой причине в выстилающем ее эпителии наблюдаются воспалительные изменения, выраженность которых пропорциональна количеству и вирулентности микроорганизмов зубного налета. Сложные биологические процессы

не позволяют воспалению углубляться. Однако при неблагоприятных явлениях в полости рта: отсутствие гигиенических мероприятий, ос­лабление защитных сил организма — может развиться локальный или генерализованный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта.

Иногда перед стоматологом стоит дилемма: отнести те или иные обнаруженные признаки к варианту нормы или к патологии, например, величина и место прикрепления уздечки, глубина преддверия полости рта. В этих случаях признаки следует отнести к патологическим, если они способствуют, сопутствуют или вызывают заболевание. В против­ном случае их следует считать вариантом нормы.

Таким образом, в определении уровня здоровья полости рта необ­ходимо тщательно обследовать пограничные состояния, выяснить роль приобретенных структур у конкретного пациента, отличить варианты нормы от патологических проявлений и не пропустить скрытой пато­логии, особенно при локализации ее в «зоне риска».

Date: 2015-09-18; view: 524; Нарушение авторских прав