Предпосылки

Индукция родов определена, как процесс искусственной стимуляции матки к началу родов (1). Обычно проводится назначением окситоцина или простагландинов беременной женщине или искусственным разрывом амниотических оболочек.

В течение последних нескольких десятилетий частота индукции родов для сокращения продолжительности беременности продолжает расти. В развитых странах процент детей рожденных в срок после индукции родов может достигать 25 (2-4). Неопубликованные данные из Глобального Обзора ВОЗ по Материнскому и Перинатальному здоровью, который включал 373 медицинских учреждений в 24 странах и около 300000 родов, показал, что 9,6% родов включали индукцию. В общем, обзор установил, что учреждения в африканских странах имеют тенденцию к меньшей частоте индукции родов (самая низкая: Нигерия - 1,4%) в сравнении с азиатскими и латино-американскими странами (самая высокая: Шри-Ланка -35,5%) (5).

На протяжении многих лет различные профессиональные сообщества рекомендуют использование индукции родов в ситуациях, когда риск ожидания начала спонтанных родов оценивается врачами выше, чем риск, связанный с укорочением продолжительности беременности от индукции. Эти ситуации в основном включают гестационный срок от 41 полных недель и больше, дородовый разрыв амниотических оболочек, гипертензивные нарушения, медикаментозные осложнения со стороны матери, смерть плода, задержка внутриутробного развития плода, хориоамнионит, многоплодная беременность, вагинальное кровотечение и другие осложнения. Хотя, доступные в настоящее время руководства не рекомендуют это, индукция родов все больше и больше используется по требованию беременной женщины чтобы сократить продолжительность беременности или ограничить рождение ребенка согласно потребностям матери и/или медицинских работников (6,7).

Во время индукции родов женщина имеет ограниченное передвижение и процедура сама по себе может причинять дискомфорт. Чтобы избежать потенциальных рисков, связанных с процедурой, женщину и ее ребенка следует тщательно мониторировать. Это может вызвать искусственное уменьшение числа индукций в учреждениях с ограниченными ресурсами. Кроме того, вмешательство влияет на естественное течение беременности и родов и может быть связанным с повышением риска осложнений, особенно кровотечением, кесаревым сечением, гиперстимуляцией и разрывом матки и другими неблагоприятными эффектами (2,8).

Первичная цель настоящего руководства - это улучшение качества ведения и исходов беременных женщин, перенесших индукцию родов в учреждениях с ограниченными ресурсами. Целевая аудитория этого руководства включает врачей-акушеров, акушерок, врачей общей практики, менеджеров здравоохранения, организаторов общественного здравоохранения. Руководство доказательно обоснованное и затрагивает избранные темы индукции родов, которые рассматриваются, как важные приоритетные вопросы международной мультидисциплинарной группой медицинских работников, потребителей и другими заинтересованными сторонами. Это руководство не рассматривает процесс стимуляции матки во время родов для увеличения частоты, длительности и силы маточных сокращений (нарастание родов), и не предназначено как полное руководство по ведению индукции родов.

МЕТОДЫ

Настоящее руководство подготовлено в соответствии с процессом, описанном в Справочнике по разработке руководств ВОЗ (9). Таким образом, процесс включал: 1) выявление приоритетных вопросов и важных исходов, 2) поиск доказательств, 3) оценку и синтез доказательств, 4) формулировку рекомендаций, и 5) планирование распространения, внедрения, оценку влияния и обновление.

Во-первых, была назначена группа разработки руководства, которая включала сотрудников департаментов Репродуктивного Здоровья и Обеспечения Безопасности Беременности ВОЗ и двух внешних экспертов (смотри Приложение 1). Эта группа написала черновой вариант списка вопросов и исходов относительно индукции родов (Приложение 2). Затем через интернет-опрос ВОЗ совещался с международными заинтересованными сторонами (акушерками, акушер-гинекологами, неонатологами, исследователями, экспертами в создании исследований и членами Группы Кокрановских пользователей и Обзора Информации), чтобы сделать обзор и расставить приоритета над вопросами и исходами. Международные заинтересованные стороны прокомментировали важность вопросов и исходов и оценили их по шкале от 1 до 9 баллов. В этом контексте «важнейшие вопрос или исход» были определены, как вопрос или исход, которые получили среднюю оценку 7 баллов и более. Вопросы и исходы, которые набрали между 4 и 6 баллами были расценены как «важные, но не важнейшие», тогда как те, которые набрали менее 4 баллов, не были сочтены важными для целей этого руководства. Международным заинтересованным сторонам было предложено пересмотреть вопросы или предложить новые вопросы и исходы. Ответы на интернет-опрос были просмотрены группой разработчиков руководства. Вопросы и исходы, оцененные как важнейшие, были включены в область рассмотрения этого документа для классификации доказательств и формулировки рекомендаций и в дальнейшем были доработаны, чтобы соответствовать формату PICO (популяция, вмешательства, сравнения и исходы). Кокрановские систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований были первичными источниками доказательств для рекомендаций. Основываясь на списке выбранных вопросов и исходов, группа разработчиков руководства выделила соответствующие Кокрановские систематические обзоры и определила, нуждаются ли они в обновлении. Соответствующие или вероятно соответствующие Кокрановские систематические обзоры, которые были сочтены устаревшими, были обновлены, используя их конкретный стандарт стратегии поиска. Обзор считался устаревшим, если последняя дата поиска новых исследований была 2 года назад, или если были относящиеся к теме исследования, ожидающие оценки, как определено стандартом процедур поиска Кокрановской Группой Беременности и Деторождения. Для обновления устаревших обзоров были приглашены соответствующие авторы обзора. Не все авторы могли сделать это к установленному сроку. Следовательно, авторы обзора, которые могли уложиться в срок и члены группы разработчиков руководства совместно обновляли систематические обзоры. Используемые стратегии поиска для выявления исследований и определенные критерии включения и исключения исследований описаны в отдельных систематических обзорах.

Следующие оперативные процедуры использовались при обработке в согласованном порядке каждого систематического обзора, используемого для выделения доказательств для этого руководства. Во-первых, файл современного программного обеспечения Менеджера Обзоров (REVMAN) был получен от Кокрановской Группы Беременности и Деторождения. Затем файл REVMAN был настроен, чтобы отражать приоритетные сравнения и исходы (сравнения и исходы, не относящиеся к теме руководства, были исключены). Следующим шагом было перенести файл REVMAN в программное обеспечение профилирования GRADE и применять критерии GRADE для критической оценки полученных научных доказательств. Последним шагом профили доказательств (таблицы GRADE) были подготовлены для каждого сравнения. Стандартизированные критерии, используемые в классификации доказательств, и таблицы GRADE не включены в этот документ (хотя номера таблиц с приставкой «ЕВ» включены для упрощения ссылок): они были опубликованы в интернете отдельно в документе, названном Доказательна база рекомендаций ВОЗ по индукции родов (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241501156/en/). Каждая таблица GRADE относится к определенному вопросу или сравнению. Доказательства, представленные в таблицах GRADE, получены из большого числа данных, выделенных первично из Кокрановских обзоров, которые в большинстве случаев содержат множественные сравнения. В некоторых таблицах GRADE данные не представлены для всех приоритетных исходов. Это произошло потому что данные для этих исходов не были доступны в Кокрановских обзорах. Исходные данные, которые составили основу таблиц GRADE, также не включены в этот документ, но могут быть доступны по запросу исследователям, заинтересованным в том, как были составлены таблицы GRADE. Группа Разработчиков руководства использовала информацию, представленную в таблицах GRADE, чтобы написать проект рекомендаций.

Чтобы провести обзор и закончить план рекомендаций и поддерживающих доказательств, была организована техническая консультация в штаб-квартире ВОЗ в Женеве, Швейцария 13-14 апреля 2010 года. Подгруппа международной группы экспертов, которая принимала участие в начальном интернет-опросе, и другие эксперты были приглашены принять участие в совещании (смотри Приложение 1- список участников). План рекомендаций и сопровождающие документы были заранее переданы участникам совещания.