Индукция родов в определенных обстоятельствах

♦ индукция родов у женщин в доношенном или переношенном сроке

Резюме доказательств

Доказательства в отношении индукции родов в срок и больше срока были получены из одного Кокрановского систематического обзора 22 рандомизированных контролируемых исследований (10). Большинство из исследований были оценены авторами Кокрановского обзора вероятно имеющими средний риск системной ошибки, в основном из-за нечеткого сокрытия распределения и генерации последовательности рандомизации. Эти исследования оценивали эффект индукции родов в 37-40 недель, полных 41 недели и полных 42 недели гестации, и вмешательства сравнивались с выжидательной тактикой с фетальным мониторингом через различные интервалы времени.

Не было статистической и клинической разницы в приоритете сравнений и исходов, кроме снижения перинатальной смертности, когда роды индуцировались в 41 полных недель. Всего 12 исследований сравнили частоту перинатальной смертности в 41 неделю. Общее число женщин, включенных в это сравнение (индукция родов против выжидательной тактики с фетальным мониторингом в полных 41 недель), было 6274. Только 8 перинатальных смертей произошли в 12 исследованиях, все в группе выжидательной тактики. Итоговый относительный риск был 0,27 с 95% доверительным интервалом 0,08-0,98 (ЕВ Таблица 1.1.1).

Рекомендации

1. Индукция родов рекомендуется женщинам с известным точным сроком 41 неделя (40 недель +7 дней) гестации.

(доказательство низкого качества. Слабая рекомендация.)

2. Индукция родов не рекомендуется женщинам с неосложненной беременностью при сроке гестации менее 41 недели.

(Доказательство низкого качества. Слабая рекомендация.)

Примечания

1. Рекомендация №1 выше не применима в учреждениях, где гестационный срок не может быть установлен надежно.

2. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать индукцию родов при неосложненных беременностях до 41 недели гестации.

♦ индукция родов у женщин с гестационным диабетом

Резюме доказательств

Доказательства индукции родов у женщин с гестационным диабетом получены из систематического обзора (11) одного исследования. 200 участниц этого исследования были женщины либо с гестационным диабетом, либо с диабетом типа 1 или типа 2, которые получали инсулин и у которых был хороший метаболический контроль состояния. Имело место недостаточное количество данных относительно приоритетных сравнений и исходов. Исследование было оценено со средним риском системной ошибки, и эффект был установлен только для одного приоритетного исхода, а именно, кесарево сечения. Результаты для кесарева сечения были неточными и статистически не значимыми (относительный риск 0,81, 95% ДИ 0.52-1,26) (ЕВ Таблица 1.2.1).

Рекомендации

1. Если гестационный диабет - единственная патология, то индукция родов до 41 недели гестации не рекомендуется.

(Качество доказательство очень низкое. Слабая рекомендация.)

Примечания

1. Участники технического совещания ВОЗ признали, что индукция родов может быть необходима у некоторых женщин с диабетом, например - при плацентарной недостаточности и неконтролируемом диабете.

♦ Индукция родов при подозрении на макросомию плода

Резюме доказательств

Чтобы получить доказательства для этого показания, существующий систематический обзор (12) с тремя исследованиями был обновлен группой разработчиков руководства данными из недавнего неопубликованного исследования, которое оценило индукцию родов при подозрении на макросомию. В отношении приоритетных сравнений и исходов индукция родов в срок была схожа с выжидательной тактикой. В отношении других исходов, которые относятся к этому сравнению, но не приоритетны для настоящего руководства, индукция родов была связана с меньшими переломами ключицы и руки из-за дистоции плечиков (четыре исследования, 1189 участников, относительный риск 0,1; 95% ДИ 0,05-0,79) (ЕВ Таблица 1.3.1).

Рекомендации

1. Индукция родов в доношенном сроке не рекомендуется при подозрении на фетальную макросомию.

(Доказательства низкого качества. Слабая рекомендация.)

Примечания

1. Подтверждение подозрений на макросомию основано на надежном определении фетального возраста и веса, которые требуют ультразвуковой оценки в ранние сроки беременности и затем в доношенном сроке. Посчитав, что в учреждениях с недостаточными ресурсами, ультразвуковые методы могут быть недоступны или доступны не всем женщинам, участники технического совещания предпочли не рекомендовать индукцию родов при подозрении на макросомию, даже если они признают, что в случаях подтвержденной макросомии индукция родов может снизить частоту переломов ключиц из-за дистоции плечиков.

♦ индукция родов у женщин с дородовым разрывом плодных оболочек в доношенном сроке

Резюме доказательств

Доказательства относительно индукции родов у женщин с дородовым разрывом плодных оболочек были получены из систематического обзора (13) 16-ти рандомизированных контролируемых исследований. Не было больших опасений в отношении риска системной ошибки, хотя, для некоторых приоритетных исходов число событий было слишком маленьким.

В общем, индукция родов, проводимая по показаниям дородового разрыва плодных оболочек, не была связана с повышением частоты кесарева сечения или других неблагоприятных исходов. Риск относительно перинатальной смертности был схожим в обеих группах, было всего 10 перинатальных смертей в пяти исследованиях, включенных в обзор (5870 участников, относительный риск 0,46, 95% ДИ 0.13-1,66) ЕВ Таблица 1.4.1). Отмечалось снижение поступлений в отделения неонатальной интенсивной терапии при индукции родов (пять исследований, 5679 участников, относительный риск 0,73, 95% ДИ 0,58-0,91) (ЕВ Таблица 1.4.1). Этот эффект был более очевиден, когда индукция родов проводилась окситоцином (три исследования, 2883 участников, относительный риск 0,58; 95% ДИ 0,39-0,85) (ЕВ Таблица 1.4.2), а не простагландинами (три исследования, 2796 участников, относительный риск 0,87, 95% ДИ 0,73-1,03) (ЕВ Таблица 1.4.3).

Рекомендации

1. Индукция родов рекомендуется женщинам с дородовым разрывом плодных оболочек в доношенном сроке.

(Доказательства высокого качества. Сильная рекомендация)

Примечания

1. Участники технического совещания ВОЗ отметили, что в исследованиях, включенных в Кокрановский обзор, индукция родов была начата в течение 24 часов после разрыва плодных оболочек. Они также отметили, что окситоцин должен быть предпочтен как вариант первой линии при индукции родов у женщин с дородовым разрывом оболочек.