Задача 12. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надпле­чья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча

Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надпле­чья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль в левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надплечья и левого пле­чевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Боли в плече ос­тавались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать.

При обследовании в клинике: больной правильного телосложения, за исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений в деятельности внутренних органов нет. АД - 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы бел уклонений от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Поля зрения и глазное дно обоих глаз нормально, Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо.

Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Реф­лексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карлорадиального и бицепс-рефлекса переда­ются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области СЗ и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слева -клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечное чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике — парез мышц левой руки про­должал нарастать.

Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоноч­ника - явления остеохондроза и спондиллеза.

Ликвор: белок-2,6 г\л, реакция Панди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликво­родинамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга.

Вопросы

1. По какому типу нарушена чувствительность у больного?

2. Оцените состав ликвора.

3. Какой синдром у больного выступает на первый план?

4. Топический диагноз.

5. Клинический диагноз и дифференциальный диагноз.

6. Назначьте дополнительные методы исследования.

7. Лечение.

Эталон ответа

1. Чувствительность нарушена по спинально-проводниковомутипу.

2. Убольногоимеетсябелково-клеточнаядиссоциация,характерная для онкологических поражений нервной системы.

3. Синдром половинногопоражения спинногомозга (Броун-Секара).

4. Поражениелевойполовиныспинногомозга(Броун-Секаровский синдром) и корешков (корешковые боли), при этомстрадают сегменты С5 по Сб.

5. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедуллярнойлокализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса(медленное прогрессирование) и белково-клеточная диссоциация вликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковыеболи,вынужденноеположениеголовытакже подтверждаютэкстрамедуллярный характерпроцесса.Наэтожеуказываетотсутствие нарушений тазовых функцийиблок спинальногосубарахноидального пространства.

6. Дополнительнымметодомисследования,незаменимымвданномслучае,являетсяМРТ.Еслинетусловиядляихпроведения, то рентгенография с контрастным веществом.

7. Лечение - оперативное - удаление опухоли спинного мозга.