Гострий коронарний синдром

Термінологія. Термін ГКС був введений в клінічну практику, коли вияснилось,що питання примінення деяких активних методів лікування(наприклад тромболітична терапія), повинно вирішуватись до встановлення кінцевого діагнозу-наявність або відсутність в/вогнищевого ІМ.При першому контакті лікаря з хворим, якщо є підозра на ГКС,по клінічним і ЕКГ ознакам,він може бути віднесений до одного із основних форм: ГКС з елевацією сегмента ST і ГКС без елеваціі сегменту ST. ГКС з елевацією сегмента ST відображає гостру повну оклюзію коронарної артеріі(початок розвитку ІМ). ГКС без елеваціі сегменту ST (збереження антероградного кровоточу),хворі з наявністю болей в грудній клітці і змінами на ЕКГ,що свідчить про гостру ішемію міокарда,але без елеваціі сегменту ST.У цих хворих може спостерігатись стійка або транзиторна депресія сегменту ST і включає ІМ без зубця Q і нестабільну стенокардію.

Патофізіологія ГКС без елеваціі сегменту ST. ГКС є наслідком гострого або підгострого первинного обмеження поступлення кисню в міокард внаслідок пошкодження атеросклеротичноі бляшки,асоційованого з запаленням,тромбозом,вазоконстрикцією і мікроемболією.

Мал. 12

Ці чотири основні патофізіологічні феномени лежать в основі дестабілізаціі бляшки

Мал. 13

.Першим по важливості є запалення. наявність запального процесу в фіброзній капсулі бляшки підтверджується макрофагами,які активуються цитокінами і збільшують проліферацію гладкомязевих клітин,що в свою чергу продукує металопротеази.Секреція протеоітичних ферментів відповідальна за так званий активний розрив бляшки,

Мал. 14

в той же час пасивна іі деструкція виникає під впливом фізичноі діі у вразливих ділянках фіброзноі капсули. Тромбоз виникає в місці розриву,або ерозіі бляшки, що призводить до швидкоі зміни ступеню стенозу і може закінчитись тотальною,або субтотальною оклюзією.Багата ліпідами серцевина, яка збільшується після розриву,надзвичайно тромбогенна,і має високу концентрацію фактора активаціі.

Мал. 15

Тромб, який утворюється при ГКС,багатий тромбоцитами.Транзиторні епізоди тромботичноі оклюзіі\субоклюзіі і обумовленні ними пре ходячі зміни на ЕКГ можуть бути пояснені спонтанним тромболізисом.Тромбоз в ділянках розриву бляшки може фрагментуватись в невеликі частинки,які мігрують по кровоносних судинах і призводять до оклюзіі артеріол і капілярів

Мал. 16

Ці тромбоцитарні емболіі здатні викликати невеликі некрози при відсутності оклюзіі епікардіальноі коронарної артеріі. Тромб багатий тромбоцитами продукує вазоконстрикторні субстанціі такі як серотонін і тромбоксан А2,які призводять до вазоконстрикціі в ділянці розриву бляшки і мікроциркуляторним порушенням.Ці вазоконстрикторні ефекти є домінуючими при стенокардіі Принцметала,яка характеризується транзиторним раптовим звуженням коронарного сегмента.

Діагностика ГКС без елеваціі сегмента ST. Говорячи про діагностикуГКС без елевація сегмента ST необхідно пам’ятати, про принципову різницю між ІМ без зубця Q(без підйому сегмента ST) і нестабільною стенокардією. ІМ без елеваціі ST це гострий процес ішеміі міокарда достатньої важкості і тривалості, який здатний викликати некроз міокарду. ІМ без елевації сегмента ST відрізняється від НС наявністю підвищеного рівня маркерів некрозу міокарда, які при НС відсутні. Нестабільна стенокардія-це клінічний синдром,який характеризується клініко-інструментальними ознаками ГКС,наявністю характерного болевого синдрому і динамікою ЕКГ(без елеваціі сегмента ST)при відсутності маркерів пошкодження. Слід підкреслити, що пацієнти з підвищеним рівнем тропонінів мають гірший прогноз, як в госпітальній, так і віддалених фазах, поскільки цей маркер асоціюється з ризиком реінфаркта і смерті.При діагностиці ГКС без елеваціі сегмента ST слід вирішити три основні питання;1)чи зв’язаний болевий синдром з коронарною недостатністю 2)чи є ознаки дестабілізаціі перебігу ІХС 3)наявність пошкодження міокарду.

Клінічними проявами стенокардіі є; інтенсивні загрудинні болі стискаючого характеру, які виникають після фізичного навантаження і емоційного напруження і зменшуються через 5 хв. після відпочинку, або прийому НГ. Такі симптоми, як гострий,або кинджальний біль,який виникає підчас дихання,або кашлю,відчуття дискомфорту в середній, або нижній частині живота, біль в ділянці верхівки серця, який появляється при пальпаціі, біль який виникає при рухах грудної клітини і рук, не характерні для ішеміі міокарду. Клінічна картина, яка повинна розцінюватись як ГКС, згідно західним рекомендаціям і запропонована для нашої краіни, представлена в таблиці 1.