Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти

Сгибатели:

I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей

II. От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов

III. До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов

IV. От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала

V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.

Классификация повреждений сухожилий:

1. По отношению к коже:

a. открытые

b. закрытые

2. По локализации:

a. сгибателей

b. разгибателей

3. По зонам:

a. 5 для сгибателей

b. 5 для разгибателей

4. По величине:

a. полное

b. неполное

5. По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:

a. Изолированные

b. Многоструктурные

6. По времени:

a. свежие (первые 24 часа)

b. несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)

c. застарелые (>2 недель)

7. По тяжести:

a. поперечное повреждение

b. косое повреждение

c. разможение

d. с дефектом сухожилия

Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.

А – кольцевидные связки (А1-А5)

С – крестообразные связки (С1-С3)

роль блока – нет кожного паруса

Особенности повреждения сухожилий и пальцев:

1) Смещаемость усхожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент трвмы

2) Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища

2 вида смещения конусов сухожилия

a) в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении

b) в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована

Восстановление непрерывности сухожилий:

1. Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)

2. Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)

3. Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)

Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.

Требования к ПХО:

1. рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев

2. крайнеэкономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособные

3. тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз

4. обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны

Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.

Требования ко шву:

· простой

· легко выполним

· не нарушающий кровообращение

· захватывающий min количество пучков

· min тканей на поверхности

· Удержание концов

· не должен разволокнятся

· над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище

Противопоказания к шву

· наличие несвежей, гнойной или размозженной раны

· отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющего техникой хирурга)

· отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции

Внутриствольные узлы

I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей

II зона.

a. на глубоких сухожилиях оставляют

b. на поверхностных – удаляют

III зона.

a. доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур

b. одномоментное восстановление всех структур

c. сначала ревизия сухожилий и нервов, далее шов сухожилий, нервов

IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала

При застарелых повреждениях

1. вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)

2. тендопластика (только при сохранных кольцевидных связок) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)

3. транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)

Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)

I. Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге

II. Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава

III. Шов сухожильный с сохранением мужсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения

IV. Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)

Функции нервов

1. Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)

2. Трофическая

3. Двигательная

Срединный нерв:

· «Обезьянья лапа»

· зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенера, I не противопоставляется остальным.

Локтевой нерв:

· «Когтистая лапа»

· V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенера, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца

Лучевой нерв:

· Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы

· Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:

· Гиперкератоз

· Снижение потоотделения

· Снижение температуры

· Трофические язвы

· Деформация ногтевых пластинок

Виды швов нервов

В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.

1. эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D

2. фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, мужпучковый, интрапучковый

3. при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате