Классификация повреждений и заболеваний коленного сустава

Травматические повреждения:

- Ушибы

- Внутрисуставные переломы

- Повреждение менисков и связок

Воспалительные заболевания:

- Артриты и синовиты

- Бурситы

Дегенеративно-диспластические заболевания:

- Кистозное поражение менисков

- Аваскулярный некроз мыщелков

- Деформирующий артроз

Диспластические заболевания:

- Нестабильность надколенника

- Дисковидный латеральный мениск

Классификация повреждений менисков:

- Продольные

- Косо-поперечные

- Поперечные

- Полные, неполные

- Повреждение переднего и/или заднего рога менисков

- Продольные повреждения типа «ручки лейки»

- Полный отрыв – паракапсулярное повреждение

- Трансхондральные повреждения

Мениски – 2 рога, между рогами тело

Клиническая картина:

Жалобы на резкие, непереносимые боли в коленном суставе, невозможность активных и пассивных движений, вынужденное положение конечности с потерей опороспособности, в анамнезе прямая или непрямая травма,

непереносимость н/к – блокада сустава.

Осмотр: Вынужденное положение конечности – сгибательное, установлено на коленном суставе под углом до 90C (менее болезненное).

Отек, синовиит – первые 22 часа. Гемартроз.

Симптом ладони – между коленным суставом и плоскостью, на которой лежит больной, проходит ладонь.

В случае застарелого повреждения симптом Чаклина.

Пальпация:

- Симптом Байкова: усиление болей в проекции внутреннего мениска при его пальпации и разгибании коленного сустава.

- Симптом Турнера: гиперестезия в проекции внутреннего мениска

- Симптом Перельмана: (лестницы) – усиление болей в проекции внутреннего мениска при ходьбе вниз по лестнице

- Симптом калоши – усиление болей в проекции внутреннего мениска при вращательных движения стопой на стороне повреждения

- Симптом баллотирования надколенника – при синовиите и гемартрозе

(при надавливании на надколенник и смещении его кнутри возникает сопротивление и выталкивание кнаружи.

Болевая подвижность коленного сустава при повреждении коллатеральных связок

При разрывах крестообразных связок:

- Симптом переднего выдвижного ящика (передней крестообразной связки)

- Симптом заднего выдвижного ящика (задней крестообразной)

Параклиническая диагностика:

- Обзорная рентгенограмма (прямая, боковая) – косвенные признаки

- Блокада сустава без костных повреждений

- МРТ – позволяет оценить степень деструкции мыщелка, являясь важной составляющей в решении вопроса о хирургическом лечении.

Наиболее информативны при подозрении на повреждение мениска.

- Артропневмография – введение кислорода или закиси озота. Позволяет оценить структурную целостность сустава и наличие дополнительных образований.

(при кисте подколенной ямки (Бекера) – это бурсит)

Разрывы крестообразных связок. Боковых связок:

- клинические симптомы (переднего и заднего выдвижного ящика)

- тест Лахмана и Макинтоша

- нестабильность в проведении тестов на повреждение крестообразных связок

Консервативное лечение:

1)Ортопедический режим

Острый период – 3-7 суток на этапе диагностики

Пункция –доступы – 2 верхних - медиальный и латеральный (чаще), 2 нижних – медиальный и латеральный. Декомпрессия сустава (гемартроз)

Анальгезия – блокаторы ЦОГ 1,2 и внутрисуставные (лидокаин, прокаин, новокаин)

2) Иммобилизация (повязка - тутор, лангет)

3) Диагностическая артроскопия

Оперативное лечение:

Минимальное инвазивное артроскопическое вмешательство при клиническом симптоме нестабильности коленного сустава, неэффективности консервативного лечения

Тактика: при полном или частичном разрыве боковых связок + болевой симптоматике + нестабильности сустава = оперативное лечение

Сейчас – аутопластика связок с широкой связки бедра, с сухожилия четырехглавой мышцы

Открытые операции – традиц. «открытая» менискэктомия (доступ и др)

Восстановление передней крестообразной связки – открытые и закрытые

Оценка степени нестабильности надколенника – рентгенологически.

Схема «золотого стандарта» реконструкции передней крестообразной связки:

1. Взятие трансплантата

2. Транспателлярная артротомия

3. Проведение трансплантата

4. Фиксация трансплантата

--8-- Деформирующий остеоартроз

Остеоартроз – мультифакторное социально- значимое заболевание дегенерационно- дистрофического генеза с наследственной предрасположенностью, характеризующееся изменением в структурах сустава (гиалиновый хрящ, костной ткани метаэпифизов), приводящее к потере физиологического передвижения.

В норме гиалиновый хрящ до 90% - коллаген 2 типа

Коллагенопатия 2 и 11 типа – бурное прогрессирование остеоартроза

Распространенность: коленный сустав > тазобедренный сустав > голеностопный сустав

Жизнь гиалинового хряща сустава зависит от 3 факторов:

1. «жизни» костной ткани метаэпифизарной зоны (интенсивность васкуляризации, иннервации остеохондротической зоны).

2. качества синовиальной жидкости

3. нормовегетативной регуляции капсулы сустава

остеохондральная зона (субхондриальная) - ключевая зона васкуляризации базальных слоев гиалинового хряща

Функции синовиальной жидкости

1. локомоторная – обеспечение движения с нулевым коэффициентом трения совместно с матриксом хряща.

2. метаболическая – питание хряща водой, элетролитами, органическими веществами, лизис продуктов разрушения хряща с удалением в лимфатическую систему.

3. Барьерная - макрофаги

Клеточный состав синовиальной жидкости

Синовиоциты – специально обученные покровные макрофаги и фибробласты

Классические макрофаги

Лимфоциты

Моноциты

Плазматические клетки

Нейтрофилы

Специалисты, работающие с остеоартрозом

Травматологи – ортопеды

Ревматологи

Терапевты

Инфекционисты

Этиология остеоартроза

-Вывихи, внутрисуставной перелом с гематомой, травматические повреждения, хроническая перегрузка (тяжелый физический труд, большой спорт),

-Ожирение.

-Нарушение обмена мукополисахаридов

-Частые инфекции, вирусные заболевания.

-Аномалии развития.

-Экологические факторы (тяжелые металлы) воды, воздуха.

Патогенез

4 стадии

1. Субклиническая. Фаза нарушения кровообращения в суставе, локальный остеопороз эпиметафизарных отделов кости, болевой синдром отсутствует.

2. Фаза сверхнагрузки. Фаза поражения хрящевой ткани. Истончение, разволокнение хрящевой ткани, появление трещин, образование кист в эпиметафизарных отделах

3. Фаза компенсаторного разрастания костной ткани – появление костно-хрящевых образований, изменяющих форму сустава (отсюда и название заболевания). Остеосклероз, остеопороз, выраженная клиническая симптоматика.

4. Фаза деструкции кости, хряща. Выраженные деформационные изменения костной и хрящевой ткани. Остеосклероз, остеопороз, постоянная клиническая симптоматика. Стартовая боль в суставе.

Основные клинические синдромы Остеоартроза:

Боль – от появления после значительных нагрузок до болей в покое.

Отек – от незначительных до выраженных наиболее заметных в мелких суставах и там где нет массива мягкой ткани.

Изменение объема движений от легкого ограничения до полного отсутствия и фиксации сустава в вынужденном положении.

Синовиит – увеличение синовиальной жидкости в суставе(защита гиалина)

Хруст, крепитация в суставе (высыхание)

Атрофия мышц, прилежащих к измененному суставу