Задача № 40. ИБС. Стенокардия напряжения

Больной К., 48 лет, жалуется на боли в области сердца и за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо. Боль возникает при быстрой ходьбе, сопровождается чувством страха. Впервые боли появились 2 месяца назад на фоне физической нагрузки. Лечился по поводу межреберной невралгии вольтареновой мазью, диклофенаком. Прошел курс физиотерапевтического лечения, после чего приступы стали возникать чаще. Курит 1 пачку сигарет в день. В течение 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Отец перенес инфаркт миокарда в возрате 45 лет.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 88 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. АД 160/100 мм рт. ст.

ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка.

Клинический анализ крови и анализ мочи без патологии.

0. Ds: ИБС, стенокардия напряжения.

1. Осн с-м: синдром стенокардии

2. DiffDs а) ОИМ б) Миокардит в) Перикардиты г) плеврит д) межрёберная невралгия

е) эзофагит ж) НЦД

3. Дополнительные исследования

1) Б/х анализ крофи (гиперлипидемия, дислипидемия, возм. выявление кардиоспецифичных ферментов - искл. ОИМ) 2) Нагрузочные ЭКГ-пробы (дипиридамол) 3) стресс-ЭхоКГ

4) коронарография (здесь не нужно, но можно упоянуть, что вообще в диагностике ИБС используется) 5) сцинтиграфия миокарда 6) pH-метрия (исключение ГЭРБ и эзофагита)

4. Тактика. а) коррекция факторов риска: бросить курить, изменение характера питания

(ограничение жиров) б) поддержание физической активности на доступном уровне

в) медикаментозная терапия:

- нитропрепараты (нитроглицерин, нитросорбит), - БАБ (снижение потребности миокарда в O2): метопролол (50 - 200 мг/сут), бисопролол (5 - 10 мг/сут), пропранолол (40 - 200 мг/сут) - статины: симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин - блокаторы Ca2+-каналов: верапамил, дилтиазем.

- метаболические препараты: триметазидин (предуктал). Аспирин.

Задача № 41. Цирроз печени субкомпенсир., обострение

Больная И., 45 лет, поступила в связи с жалобами на головную боль, снижение аппетита, тошноту, общую слабость, кожный зуд, периодически – жидкий стул, судороги в икроножных мышцах. В анамнезе употребление на протяжении 10-15 лет пива и крепких спиртных напитков в количестве (в пересчете на этанол) от 100 до 150 мг в неделю, двукратно на протяжении последних двух лет госпитализирована в связи с обострениями хронического панкреатита, во время которых, со слов больной, были повышения АД до 160-170/120 мм рт. ст., находили “белок в моче”. После госпитализации около 1 года назад уменьшила количество потребляемого алкоголя, употребляла пиво около 2 литров в неделю. Амбулаторно не лечилась. 3 месяца назад отметила снижение аппетита, похудание примерно на 4-5 кг, появление зуда кожи, усиление общей слабости, снижение работоспособности, памяти.

Объективные данные: контактна, критика снижена, тремор пальцев рук. Рост 156 см, масса тела 42 кг, ИМТ 17 кг/м². Кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком, склеры светлые, необильные следы расчесов на коже. Одутловатость лица, отеки в области лодыжек. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез, уплотнение сухожилий ладонных сгибателей 3-4 пальцев на обеих кистях. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 150/110 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, поверхность печени гладкая, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,7х10¹²/л; лейкоциты 8,2х10⁹/л, тромбоциты 180х10⁶/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л; креатинин 600 мкмоль/л; мочевина 25 ммоль/л; общий белок 66 г/л; альбумин 50%; калий 5,4 ммоль/л; натрий 135 ммоль/л; хлориды 100 ммоль/л; холестерин 6,4 ммоль/л; триглицериды 3,4 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; мочевая кислота 380 ммоль/л; АСТ 95 ед/л; АЛТ 58 ед/л; ЩФ 160 ед/л; ГГТП 50 ед/л; билирубин общий 28 мкмоль/л; билирубин прямой 7 мкмоль/л; альфа-амилаза сыворотки крови в норме.

Общий анализ мочи: удельный вес 1008, РH мочи 7,0, эритроциты 15-20 в поле зрения (при фазово-контрастной микроскопии деформированы), лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 3,0 г белка), глюкозы, ацетона в моче нет.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, единичные наджелудочковые экстрасистолы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, диффузные изменения увеличенной в размерах печени, ширина воротной вены 12 мм, селезеночной вены 8 мм, селезенка в размерах не увеличена, поджелудочная железа повышенной эхогенности, не увеличена в размерах, мелкие кальцинаты в паренхиме; почки уменьшены в размерах, эхогенность паренхимы повышена, площадь паренхимы обеих почек уменьшена, дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено, конкременты не визуализируется.

Цирроз печени субкомпенсир., обострение.

Эт: алко. Пат: алко повреждает гепатоцит- гибель паренхимы- активная реакция СТ-опять повреждающее действие на гепатоцит-формирование ступенчатых некрозов(признак перехода хр.гепатита в цирроз печени. -это высокая фибропластическая активность, способствующая новообразованию коллагеновых волокон-нарушение кровоснабжения-формирование СТ-х септ. Перестройка сосудистого русла печени-портальная гипертензия.

Осн.синдромы:

1.Астеновегетативный(головная боль, общая слабость, снижение работоспособности) 2.Диспептический(снижение ап, тошнота, жидкий стул), 3. Желтухи(желт.кожных покровов, зуд, расчесы.) 4. гепаторенальный синдром (?) анализ мочи+креатинин почечная недостаточность?

«Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез, уплотнение сухожилий ладонных сгибателей 3-4 пальцев на обеих кистях.»-соматические и неврологические проявления алкоголизма.

2. Диф с гепатитами.

ЭГДС-расширение вен пищевода,желудка, Прицельная биопсия печени-подтверждение цирроза, его морф. Тип, признаки активности процесса. (жир. Дистрофия гепатоцитов,образование ложных долек, фиброз. Так как мы думаем на алко то тельца Маллори-скопление гиалина в центре долек, и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.) при алко чаще мелкоузловой.

3.Лечение: исключить алко, огранич.физ нагрузку, аскорбин.к-та, вит В,

дезинтокс.тер (гемодез или р-р Глю 200-300мл 5%), эссенциале2 кап 3 раза в день, ГКС (преднизолон), Д-пеницилламин. Анемия- препараты железа-феррумлек, мальтофер, сорбифер.

Задача № 42. Острый Гломерулонефрит

Больная Р., 27 лет, доставлена в неврологическое отделение после судорожного припадка и кратковременной потери сознания. Месяц назад больная отдыхала в Египте, в последние 2 дня стало значительно уменьшаться количество выделяемой мочи, она стала темного цвета, стали нарастать отеки на лице, а в день госпитализации имело место повышение АД до 200/120 мм рт. ст.

Объективно: кожные покровы бледные, больная сонлива, вяло отвечает на вопросы. Лицо отечно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 180 в минуту. Другой патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 3,2х10¹²/л; тромбоциты 360х10⁹/л; лейкоциты 6,5х10⁹/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 65%; эозинофилы 9%; лимфоциты 15%; моноциты 5%; базофилы 1%; СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачность мутная, цвет темно-желтый, реакция нейтральная, относительная плотность 1012, белок 3,02 г/л, лейкоциты 5-10 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л; креатинин 135 мкмоль/л; мочевина 9,9 ммоль/л; СРБ ++; мочевая кислота 458 мкмоль/л; ЦИК +++.